郭斯敏 余敏杰 謝青

為了達(dá)到慢性乙型肝炎“功能性治愈”的目標(biāo)[1]，我國(guó)目前有大量慢性乙型肝炎患者正在或者將要接受干擾素治療。由于干擾素的使用需要皮下注射，治療需要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，且用藥期間有一定的不良反應(yīng)，需要定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和綜合評(píng)估，給患者帶來了諸多不便。為了改善干擾素患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)療效率，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科積極探索并開展了干擾素治療患者的管理新模式，面向正在接受干擾素治療的患者，提供“干擾素一日病房”集中式管理理念。

一、干擾素患者集中式管理病房的背景

近年來慢乙肝“功能性治愈”備受關(guān)注，歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(EASL)和美國(guó)肝臟研究學(xué)會(huì)(AASLD)的指南陸續(xù)明確了功能性治愈的概念[2-3]。清除乙肝病毒是實(shí)現(xiàn)慢乙肝功能性治愈的前提，現(xiàn)階段以聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)為基礎(chǔ)的治療方案是目前實(shí)現(xiàn)慢乙肝功能性治愈的重要保障。由于PEG-IFN使用過程中具有一定的不良反應(yīng)(發(fā)熱、脫發(fā)、粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、甲狀腺功能紊亂及精神異常等)，而日常感染科門診中由于患者人數(shù)眾多，醫(yī)療資源有限，對(duì)于接受干擾素治療的患者難以做到逐一嚴(yán)格隨訪并監(jiān)控干擾素的不良反應(yīng)，存在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，造成了干擾素在使用上具有一定局限性，并且其療效也受到一定影響；另外大型綜合醫(yī)院感染科日常門診往往病種眾多，對(duì)這類特殊的患者無法做到有針對(duì)性的診治。患者分散就診，造成醫(yī)務(wù)人員需要反復(fù)向其進(jìn)行干擾素使用方法、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)的宣教，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

而對(duì)于患者來說，接受干擾素治療的患者需要每月進(jìn)行血常規(guī)和肝功能的檢測(cè)，定期(3～6個(gè)月)進(jìn)行腹部超聲檢查，而超聲等影像檢查往往需要先完成預(yù)約后按照預(yù)約時(shí)間來醫(yī)院進(jìn)行檢查。當(dāng)影像和血液檢查報(bào)告出來后患者需要再次就診以請(qǐng)醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，重復(fù)就診不但影響了患者的就診體驗(yàn)，增加了患者就診支出，也占用了門診有限的醫(yī)療資源；此外，既往患者在接受干擾素治療期間每月復(fù)查往往是在門診進(jìn)行的，每次復(fù)診遇到的都是不同的門診醫(yī)生，難以固定醫(yī)生就診，也在一定程度上影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

近年來，一些醫(yī)院將干擾素的使用納入住院醫(yī)保范疇，住院接受干擾素治療的患者日益增多，但由于目前我國(guó)大城市醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重緊缺，大醫(yī)院患者數(shù)逐年上升，而床位和醫(yī)務(wù)人員配置卻增長(zhǎng)緩慢，往往出現(xiàn)“一床難求”的現(xiàn)象[4]。大量需要接受干擾素治療的患者若都定期收治入院進(jìn)行抗病毒治療將占用寶貴的醫(yī)療資源，導(dǎo)致其他疾病患者無法正常入院，而這些接受干擾素治療的患者也往往出現(xiàn)療程中因?yàn)榇参徊蛔愣鵁o法及時(shí)住院治療的現(xiàn)象。此外，傳統(tǒng)的住院模式流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)較多，從門診住院登記到入住病房的等待時(shí)間較長(zhǎng)[5]，而傳統(tǒng)的住院對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和患者又有著較為繁冗的醫(yī)療程序、醫(yī)療文書和簽字需要完成，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作量增加，同時(shí)患者醫(yī)療體驗(yàn)不佳，住院期間醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行效率低。

二、“干擾素一日病房”集中式管理模式的產(chǎn)生

針對(duì)上述現(xiàn)狀，本著提高醫(yī)療效率，“以患者為中心”的初衷，瑞金醫(yī)院感染科借鑒了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于目前干擾素治療患者治療過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，并針對(duì)效率不高和影響患者就診體驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了探索，在瑞金醫(yī)院感染科全科醫(yī)護(hù)人員的通力合作和努力下，對(duì)干擾素治療患者的管理模式進(jìn)行了大膽改革，實(shí)行干擾素治療患者“一日病房”集中式住院統(tǒng)一管理，優(yōu)化了患者治療流程，提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率，有效地監(jiān)控了患者在干擾素治療中的療效以及不良反應(yīng)。該模式針對(duì)性地應(yīng)用于瑞金醫(yī)院感染科接受干擾素治療的患者。力求縮短患者入院前等待時(shí)間和住院天數(shù)，減少患者重復(fù)就診次數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率和患者隨訪率，同時(shí)也提高了感染科床位利用率，減少醫(yī)護(hù)人員重復(fù)勞動(dòng)，更加高效地管理干擾素治療患者的療效監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)。

三、干擾素一日病房的運(yùn)行模式

我院感染科在科內(nèi)劃出專用病區(qū)，僅用于收治接受干擾素治療的患者，患者抽血、治療、等候、休息區(qū)域，以及醫(yī)護(hù)辦公區(qū)域均獨(dú)立于病房其他區(qū)域。干擾素一日病房配有專職醫(yī)生2人，一位為本科室高年資主治以上醫(yī)師，一位為住院醫(yī)師；護(hù)士1人，為本科室高年資護(hù)師。高年資醫(yī)護(hù)均在干擾素治療方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。專職醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，每隔一段時(shí)間進(jìn)行輪換。

(一)無需預(yù)約等待，出入院當(dāng)日完成 患者門診就診當(dāng)日可直接在感染科住院預(yù)約中心辦理入院手續(xù)，無需預(yù)約，無住院等待時(shí)間；入院手續(xù)完成后直接進(jìn)入干擾素一日病房，醫(yī)師進(jìn)行簡(jiǎn)單病史詢問和檢驗(yàn)醫(yī)囑開具后，護(hù)士隨即進(jìn)行血樣采集和超聲等特殊檢查預(yù)約(如有需要)，患者可快速完成包括心電圖、超聲、肝硬度在內(nèi)的一些特殊檢查，血檢標(biāo)本則在血樣采集后由專人送檢。血清學(xué)檢查每日中午出具報(bào)告，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)生逐一查看，對(duì)需要特殊處理或劑量調(diào)整的患者進(jìn)行醫(yī)囑開具和更改。下午1點(diǎn)開始統(tǒng)一進(jìn)行藥物發(fā)放、干擾素注射、以及化驗(yàn)結(jié)果解讀，極大地節(jié)約了患者就診的時(shí)間。

干擾素一日病房入院醫(yī)囑采用電子醫(yī)囑系統(tǒng)，針對(duì)不同干擾素種類，以及患者不同治療時(shí)期如重點(diǎn)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)(基線、4周、12周、24周、36周、48周、……)和非重點(diǎn)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，分別制作專用的檢驗(yàn)檢查套餐，同時(shí)可根據(jù)患者情況額外提供補(bǔ)充醫(yī)囑，兼具便捷化和個(gè)性化。這樣，在患者入院后醫(yī)生在識(shí)別患者的隨訪卡后能夠快速根據(jù)不同患者的情況開具相應(yīng)的醫(yī)囑，極大提高了入院醫(yī)囑開具的效率。

為配合干擾素一日病房的開展，加快特殊檢查速度，以保證患者當(dāng)日出入院，減少重復(fù)就診，瑞金醫(yī)院感染科為患者專門設(shè)置了“綠色通道”，一些特殊檢查，如腹部超聲、肝硬度、心電圖等均每日預(yù)留一定的檢查名額給干擾素一日病房，患者如需進(jìn)行這些特殊檢查可免除等候，由護(hù)士預(yù)約好后直接前往檢查，有效縮短了患者的檢查等候時(shí)間和報(bào)告獲取時(shí)間，以保證患者當(dāng)天收治入院、當(dāng)天完成檢查、當(dāng)天完成治療。

(二)統(tǒng)一進(jìn)行健康宣教 由于干擾素的不良反應(yīng)導(dǎo)致部分患者對(duì)這一治療方法的顧慮，正確合適和及時(shí)的健康宣教可以進(jìn)一步提高患者的治療依從性，從而提高療效。既往患者在門診或感染科住院部進(jìn)行干擾素治療時(shí)，由于門診患者人數(shù)眾多，接診醫(yī)生無法對(duì)患者進(jìn)行干擾素的具體用法和注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)講解；而既往在病區(qū)住院部進(jìn)行干擾素治療時(shí)，干擾素患者和其他疾病患者混雜在一起，且不同的干擾素治療的患者住院時(shí)間較為分散，醫(yī)護(hù)人員需要重復(fù)向不同患者進(jìn)行宣教和講解，需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。

干擾素一日病房的開設(shè)，便于專職醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一宣教，干擾素的注射則每日下午在醫(yī)生確認(rèn)過患者檢查報(bào)告后，由專職護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行注射。對(duì)于那些剛剛開始接受干擾素治療的“新手”，護(hù)士會(huì)手把手現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，教會(huì)患者如何在家自行注射。此外，干擾素一日病房還經(jīng)常在病房?jī)?nèi)開設(shè)健康小講堂，進(jìn)行干擾素相關(guān)知識(shí)的宣教和注射示范，包括干擾素注射、干擾素治療不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)、干擾素治療的注意事項(xiàng)等，患者教育不定期滾動(dòng)開展，新老患者均可聆聽，十分受患者的歡迎。同時(shí)，科室還利用新媒體手段包括公眾號(hào)、微博、患者隨訪微信群等向患者進(jìn)行干擾素治療的宣教和答疑。

(三)檢驗(yàn)檢查一日內(nèi)快速完成，重要結(jié)果當(dāng)日處理 干擾素一日病房開出之前，在門診接受干擾素治療的患者需要排隊(duì)掛號(hào)和繳費(fèi)，然后排隊(duì)進(jìn)行抽血檢查以及取藥，若有超聲或肝硬度等檢查還需要預(yù)約以及再次排隊(duì)等候檢查；經(jīng)過一系列的排隊(duì)程序后，患者往往次日還需要再次就診以根據(jù)最新檢查結(jié)果獲得最新醫(yī)囑指導(dǎo)和處方，患者耗費(fèi)了大量時(shí)間在排隊(duì)以及等待上，次日就診可能導(dǎo)致重要病情變化——如粒細(xì)胞減少，血小板降低等未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并重視，而延誤病情。

自從干擾素一日病房開設(shè)后，患者依從性大大提高，隨到隨診，進(jìn)入病房后立即由專職醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)囑開具和血樣采集，并由專人送檢，在如此高效運(yùn)作下，醫(yī)師可以在最短時(shí)間內(nèi)即可在電腦中閱讀當(dāng)日所有患者的檢查報(bào)告，下午則開放對(duì)所有患者進(jìn)行報(bào)告解讀，若有需要處理的特殊情況(如干擾素劑量調(diào)整，血細(xì)胞藥物使用等)均在就診當(dāng)日完成。

對(duì)于部分當(dāng)日無法出具結(jié)果的檢查(如甲狀腺功能等)，醫(yī)護(hù)均有記錄并及時(shí)查閱患者報(bào)告，如有需要處理的異常結(jié)果將電話通知患者復(fù)診。

(四)干擾素患者專用隨訪卡的記錄 所有干擾素治療患者首次入院治療時(shí)醫(yī)生會(huì)向患者發(fā)放“干擾素治療隨訪卡”，隨訪卡上詳細(xì)記錄了患者的①所有疾病信息，包括姓名、年齡、既往病史和用藥情況、基因型、此次開始干擾素治療時(shí)間。②常規(guī)檢查指標(biāo)：如0周時(shí)需要記錄患者的基線病毒載量、乙肝血清病毒學(xué)、HBsAg滴度、血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù))、肝功能(ALT、AST、TB)。隨訪卡上還以表格形式列出了基線之后每4周患者的常規(guī)檢查指標(biāo)。隨訪卡由患者持有，每次入院治療時(shí)患者將隨訪卡交給醫(yī)生，當(dāng)日檢查結(jié)果出來后由醫(yī)生為患者填寫檢查結(jié)果后交還給患者。這樣，每次患者入院時(shí)，醫(yī)生通過隨訪卡即可快速得知患者的基本情況、治療周數(shù)、以及既往的血象和肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)。

(五)固定醫(yī)生負(fù)責(zé)患者隨訪 不同于既往的門診和普通病房，在干擾素一日病房，由于有固定的醫(yī)生和專職護(hù)士收治并隨訪患者，醫(yī)護(hù)對(duì)當(dāng)前所有接受干擾素治療的患者情況都非常熟悉，更容易取得患者的信任，依從性較易得到保證。

(六)隨時(shí)開放報(bào)告解讀 干擾素一日病房平日由專職醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，在工作日?qǐng)?bào)告解讀隨時(shí)開放，若患者對(duì)藥物治療或檢查結(jié)果有任何疑問都可以在第一時(shí)間進(jìn)行咨詢，而負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)均為本專業(yè)高年資醫(yī)護(hù)人員，對(duì)慢乙肝和干擾素治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，能隨時(shí)滿足患者的問詢需求，大大方便了接受干擾素治療的患者人群。

四、干擾素一日病房運(yùn)行的成效

瑞金醫(yī)院感染科干擾素一日病房自2017年6月開始實(shí)施，截止至2020年1月底，已收治干擾素治療患者超過5 000余人次，有效優(yōu)化了床位配置，提高了床位使用率。至今無一例患者出現(xiàn)干擾素相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，既大幅縮短了干擾素治療患者入院的預(yù)約時(shí)間和住院時(shí)間，又保證了患者的治療效果和安全性，大大提高了干擾素治療患者的依從性、隨訪效率以及患者滿意率，從而也提高了干擾素療效。

(一)保證了干擾素治療患者的療效和安全性 集中管理使所有接受干擾素治療的患者能夠得到專業(yè)人士的指導(dǎo)隨訪。患者入院后需要完成檢查，并由?？漆t(yī)師確認(rèn)檢查結(jié)果后才能獲得干擾素處方，保證了患者能及時(shí)完成相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的檢查，不會(huì)發(fā)生遺漏。治療中的患者每次隨訪均能保證檢驗(yàn)結(jié)果由醫(yī)師過目并確認(rèn)后才能得到干擾素處方，一旦有不良反應(yīng)發(fā)生亦能在第一時(shí)間得到醫(yī)師的及時(shí)處理，療效評(píng)判由高年資主治以上?？漆t(yī)師進(jìn)行，一旦被判定治療無效或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，醫(yī)師可當(dāng)場(chǎng)決定終止治療。在保證療效的同時(shí)提高了干擾素治療的安全性。

(二)提高了干擾素治療患者的隨訪效率 既往接受干擾素治療的患者，往往需要多次重復(fù)就診以完成各項(xiàng)檢查并獲取處方，不同醫(yī)師需要重新了解患者既往病史和治療史以判定療效及患者耐受性，重復(fù)勞動(dòng)多，效率較低，而且容易出現(xiàn)遺漏檢查等情況，干擾素一日病房的集中管理模式則極大避免了患者和醫(yī)護(hù)人員的重復(fù)勞動(dòng)，提高了隨訪效率。

(三)提高床位周轉(zhuǎn)率，降低了患者入院前等待時(shí)間和平均住院天數(shù) 專為干擾素治療患者設(shè)立的干擾素一日病房，可以做到讓患者隨到隨住院，當(dāng)日檢查，當(dāng)日評(píng)估結(jié)果，當(dāng)日決定治療方案并完成治療。在極端高峰時(shí)段(如節(jié)假日前后)，若干擾素治療患者人數(shù)過多，超過當(dāng)日床位數(shù)時(shí)，科內(nèi)將啟動(dòng)應(yīng)急措施，快速處理當(dāng)日較早入院的患者，快速送檢，快速評(píng)估，快速給與治療決策，加快了床位周轉(zhuǎn)效率，提高了科室的工作績(jī)效，擴(kuò)大了醫(yī)院的收容量，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源利用最大化。

(四)改善了干擾素患者的就醫(yī)體驗(yàn)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心 患者的就診次數(shù)從原本的每月多次優(yōu)化為每月一次，有專用通道完成檢查、評(píng)估和治療，且無需經(jīng)過大量的門診或住院等待時(shí)間，并有專職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪評(píng)估，能獲得工作日隨時(shí)答疑及報(bào)告解讀，就醫(yī)體驗(yàn)明顯改善，滿意度大大提升。同時(shí)，干擾素患者統(tǒng)一管理使得眾多接受干擾素治療的患者能在集中的時(shí)間在統(tǒng)一地點(diǎn)就診，病友們之間的相互交流和鼓勵(lì)有利于患者間的經(jīng)驗(yàn)分享，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。尤其當(dāng)有患者獲得較好的療效(如HBsAg清除而達(dá)到治療終點(diǎn))時(shí)，病友們往往在衷心祝賀的同時(shí)也十分受到鼓舞；病友們的抱團(tuán)取暖和相互鼓勵(lì)也使得患者們對(duì)漫長(zhǎng)干擾素治療之路更加有信心，耐受性、依從性也大大增強(qiáng)。

(五)優(yōu)化了人力成本配置，提高了醫(yī)護(hù)工作效率 干擾素一日病房采取專職醫(yī)護(hù)進(jìn)行管理，其他醫(yī)師不必再為這些特殊患者的入院安排和床位協(xié)調(diào)耗費(fèi)時(shí)間和精力，門診和病區(qū)的醫(yī)護(hù)減少了很多重復(fù)的健康宣教工作，而干擾素病房統(tǒng)一的醫(yī)囑模版開具以及專人報(bào)告解讀也大大提高了醫(yī)療工作的效率。門診和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，可以更專注地去處理其他需要照顧的患者，使日常醫(yī)療工作更加有序、優(yōu)良和高效。

(六)有助于今后科研工作的開展 既往接受干擾素治療患者由于資料自行保管，且隨訪醫(yī)生流動(dòng)性大，臨床診療信息較為零散甚至缺失，隨訪時(shí)間點(diǎn)不固定，收集這些患者資料費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且容易遺漏。而經(jīng)過統(tǒng)籌安排的干擾素一日病房中的患者則具有完善的住院電子醫(yī)療記錄，從既往病史，每次的檢查報(bào)告，到具體治療的劑量變化，以及治療方案的變動(dòng)都有著詳細(xì)的記錄，這些都能夠通過電子住院系統(tǒng)進(jìn)行回溯、查詢。自2017年6月干擾素一日病房開設(shè)以來，已積累了大量患者的臨床資料，并行成一個(gè)非常完善的隨訪隊(duì)列，為今后科研工作提供了完善而寶貴的資料。

近年來，國(guó)家衛(wèi)健委大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)行動(dòng)，而合理調(diào)配資源，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)則是改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的重點(diǎn)任務(wù)。瑞金醫(yī)院感染科作為一個(gè)有著90年歷史，118張床位的臨床科室，通過積極探索和實(shí)踐，將干擾素治療患者納入統(tǒng)一管理，優(yōu)化了人力和資源配置，簡(jiǎn)化了流程。兩年多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，這種創(chuàng)新的患者管理模式，優(yōu)化了現(xiàn)代感染性疾病學(xué)科分病種的高效診治的流程，建立了科學(xué)合理的患者管理機(jī)制，同時(shí)提高了感染科醫(yī)療工作的效率和服務(wù)品質(zhì)，改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙方的互利共贏，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的辦醫(yī)理念。