趙贏，李湛民

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

0 引言

如今隨著人們生活水平的提升，在飲食結(jié)構(gòu)、質(zhì)量及生活習(xí)慣方面發(fā)生很大變化，與此同時(shí)出現(xiàn)大量肥胖人群、超重人群。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在過(guò)去10 年間，美國(guó)超過(guò)32%的成年人身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）超過(guò)30kg/m2，歸類(lèi)于肥胖人群，我國(guó)人群出現(xiàn)的肥胖問(wèn)題也不可小覷[1]。肥胖對(duì)女性的生育有著諸多影響，對(duì)男性也是如此，尤其是適齡生育的男性，肥胖問(wèn)題對(duì)男性生育的影響越來(lái)越明顯。隨著我國(guó)生育政策的改變，全面二孩的放開(kāi)，中年肥胖男性再生育的意愿也越來(lái)越多。

國(guó)外調(diào)查研究肥胖對(duì)男性生殖問(wèn)題造成影響的結(jié)果[2]顯示，男性身體BMI 值的不斷上升會(huì)帶來(lái)明顯的生育困難問(wèn)題，這已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域達(dá)成共識(shí)。一些有關(guān)肥胖男性生育方面的研究資料顯示，男性BMI指數(shù)高于25kg/m2或者30kg/m2，會(huì)降低精液質(zhì)量，勃起功能也受到限制，并增加胚胎流產(chǎn)率的風(fēng)險(xiǎn)[3]。由此可見(jiàn)，父親肥胖不僅影響胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，也與子代的BMI有關(guān)。男性生育力的下降受各方面影響，但是肥胖是其中相對(duì)可逆的因素之一，這為人們研究和治療肥胖男性的生育問(wèn)題奠定了基礎(chǔ)，本文在此簡(jiǎn)單描述十年以來(lái)中西醫(yī)研究肥胖男性不育問(wèn)題取得的成果。

1 中醫(yī)對(duì)肥胖男性不育的認(rèn)識(shí)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)肥胖男性不育的初步認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中男性的不育癥說(shuō)法有“無(wú)子”“艱嗣”“精少”等，《周易·漸卦》中已經(jīng)記錄“婦三歲不孕”“婦孕不育”等現(xiàn)象，并且在《子夏易傳·系辭下》中有著“故天地絪緼相繼，男女感應(yīng)，相與皆一而通之乃能化醇也”的認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出腎藏精，腎主生殖功能，男性“精氣”和生殖功能有直接聯(lián)系。這之后對(duì)于肥胖男性不育的闡述在古籍中并不多見(jiàn)，其原因可能是古代生產(chǎn)力較為低下，人們溫飽尚成問(wèn)題，肥胖男性亦不多見(jiàn)，但到了金元時(shí)期開(kāi)始對(duì)肥胖男性不育有初步的認(rèn)識(shí)。張景岳提出精是造成男性不育的核心，存在的主要問(wèn)題有精清、精滑、精冷等。朱丹溪在《格物余論》中最早提出肥胖病機(jī)特征，其中描述“肥胖者濕氣大”“肥白人痰濕多”，由此可見(jiàn)，脾是導(dǎo)致肥胖男性出現(xiàn)不育癥的關(guān)鍵。脾虛生濕，聚濕成痰，而肥胖者的病理產(chǎn)物為痰濕，也是影響男性不育的重要部分。清朝更深入分析導(dǎo)致男性不育的因素，陳士鐸《石室秘錄·卷五》中曾提出“男性無(wú)法生子者通?；剂　?，一精寒，二氣衰，三精少，四痰多，五相火盛，六氣郁”，而痰多是肥胖患者常見(jiàn)的病理。《辨證錄·種嗣門(mén)》中描述有關(guān)肥胖男性不育的內(nèi)容，“男性體形肥大，痰涎多，一般無(wú)法生子……”。古代醫(yī)家普遍認(rèn)為肥人多濕，而濕屬陰，易趨于下行，腎屬下焦，封藏生殖之精，濕邪下侵于精室，妨礙生殖之精的生成和儲(chǔ)存，則精非純粹之精，故而不育。古籍中關(guān)于肥胖男性不育病機(jī)的闡述較少，多是分別論述并結(jié)合臨床醫(yī)案，但是肥胖男性不育問(wèn)題的增加，促使現(xiàn)代人們對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)一步的探索和研究。

1.2 當(dāng)代中醫(yī)對(duì)肥胖男性不育病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代中醫(yī)領(lǐng)域一般從濕出發(fā)對(duì)肥胖男性不育問(wèn)題論證，大部分辨證為脾虛濕盛證、痰濕內(nèi)阻證等[4]。秦國(guó)政總結(jié)現(xiàn)代肥胖男性不育大部分屬于脾腎兩虛夾濕熱瘀阻證[5]。郭軍等認(rèn)為肥胖男性不育要重視從“痰”論治，除了脾腎虛衰外，更要考慮痰濕由氣運(yùn)行不暢導(dǎo)致[6]。徐福松提出痰瘀阻滯從而造成“精瘀”，也是造成肥胖男性不育的關(guān)鍵因素[7]。賈海驊等[8]基于痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)，從氣虛、寒濕、多痰三個(gè)方面來(lái)闡述肥胖男性的不育病機(jī)。目前中醫(yī)提出男性不育癥的發(fā)病部位為腎，且關(guān)系到脾、肝等器官；肝郁、腎虛及脾虛的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)濕、痰、瘀等病理，相互作用下使得肥胖男性出現(xiàn)不育癥。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖男性不育的認(rèn)識(shí)

2.1 肥胖與男性不育的診斷

世界衛(wèi)生組織（WHO）于1948 年已經(jīng)在疾病中納入肥胖人群。目前，評(píng)價(jià)肥胖程度的指標(biāo)主要有：BMI（Body Mass Index）及腰圍（Waist Circumference,WC）。國(guó)際上通常使用WHO 制定的BMI 界限值[9]，BMI 在25.0～29.9kg/m2為超重，＞30kg/m2為肥胖。2016 年頒布的專(zhuān)家共識(shí)[10]提出目前我國(guó)成人BMI 的切點(diǎn)為：24 ≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI ≥28kg/m2為肥胖；男性中心性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)為腰圍≥90cm。最近幾年，一些學(xué)者指出對(duì)中心性患者評(píng)價(jià)時(shí)，還要依據(jù)腰圍身高比、腰臀比等參數(shù)。

通常育齡夫婦同床且未使用任何避孕措施時(shí)，每個(gè)月經(jīng)周期懷孕的幾率為25%，有一半人在結(jié)婚3 個(gè)月以?xún)?nèi)懷孕，72%的夫妻在結(jié)婚半年后懷孕，80%～85%的夫妻在結(jié)婚一年內(nèi)懷孕。因此WHO 組織提出男女雙方同居或者結(jié)婚超過(guò)一年，且有規(guī)律地進(jìn)行性生活而未使用任何避孕方式，受到男方影響而女方未懷孕者被稱(chēng)作男性不育[11]。

2.2 肥胖對(duì)男性精液參數(shù)的影響

評(píng)價(jià)男性生育能力的主要指標(biāo)為精液參數(shù)，雖然肥胖人群與精液質(zhì)量間的關(guān)系還未確定，具有一定爭(zhēng)議，但近幾年大量研究結(jié)果顯示男性BMI 指標(biāo)直接關(guān)系到精子質(zhì)量、精子活力。依據(jù)茍江等[12]的分析得出，男性體重超重的精子活力、濃度、向前運(yùn)動(dòng)比例與正常組對(duì)比，未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值，但是肥胖組的信息表現(xiàn)出降低趨勢(shì)。齊亞楠等[13]的研究發(fā)現(xiàn)肥胖男性精漿鋅-α2 糖蛋白（ZAG）和精子前向運(yùn)動(dòng)百分率顯著降低，精漿鋅含量顯著增高。以上研究數(shù)據(jù)顯示，男性BMI 指數(shù)升高下精液質(zhì)量呈降低趨勢(shì)。造成肥胖男性精液質(zhì)量下降的因素有很多，雖然上述研究存在著一些差異，但是普遍顯示BMI＞30 的肥胖男性生殖細(xì)胞質(zhì)量下降明顯。

2.3 肥胖對(duì)精子遺傳物質(zhì)的影響

精子遺傳學(xué)改變，如精子DNA 損傷、染色體改變和表觀遺傳變化也是肥胖男性不育常見(jiàn)的影響因素。有研究表明[14]，肥胖男性的精子DNA 損傷指標(biāo)DFI 和高可染精子指數(shù)（HDS）均隨著B(niǎo)MI 的增長(zhǎng)而增加。氧化應(yīng)激作為一項(xiàng)重要因素會(huì)損傷精子DNA，使得肥胖男性身體中的活性氧量上升，造成精子出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷，從而出現(xiàn)損傷DNA、精子細(xì)胞膜過(guò)氧化及對(duì)頂體反應(yīng)產(chǎn)生影響。某些常表現(xiàn)為肥胖的染色體異常疾病，如Klinefelter 綜合征、Prader-Labhar-Willi 綜 合 征、Lau-rence-Moon-Bardet-Biedel 綜合征等，均會(huì)引起男性出現(xiàn)不育癥，主要表現(xiàn)在性腺、生殖器官發(fā)育不良方面。近幾年更多人開(kāi)始關(guān)注肥胖男性不育的表觀遺傳機(jī)制，王翠艷等[15]經(jīng)過(guò)研究提出，從殘余組蛋白修飾、DNA 甲基化及精子小RNA 出發(fā)體現(xiàn)肥胖男性不育問(wèn)題。DNA 甲基化隨著B(niǎo)MI 的增加而增加；修飾殘余組蛋白可確保準(zhǔn)確表示目的基因；肥胖男性精子中的小RNA 表達(dá)水平均發(fā)生改變，而精子小RNA 的異常會(huì)影響精子的正常發(fā)生和成熟。

2.4 肥胖伴隨內(nèi)分泌因素對(duì)生育的影響

男性過(guò)度肥胖時(shí)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，特別是性激素。邵永等[16]人通過(guò)研究腹型肥胖的男性得出，腰臀比和T/LH、血清睪酮之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系。朱宏等[17]專(zhuān)家研究表明，體重過(guò)高、超重組的抑制素B、血清T、T/E2與體重正常組相比較低，肥胖組的LH/FSH、T/LH 和Inhibin B/FSH 較BMI 正常組顯著降低。在脂肪組織中芳香化酶含量高，該酶是轉(zhuǎn)化睪酮為雌二醇的重要因子；男性身體過(guò)于肥胖，體內(nèi)的芳香化酶表達(dá)上升且活性強(qiáng)度高，因此轉(zhuǎn)化睪酮為雌激素的量也上升，最終出現(xiàn)雌激素含量上升而睪酮水平下降，男性身體激素水平紊亂經(jīng)過(guò)向下丘腦-垂體-睪丸軸反饋，具有抑制性腺的作用。與此同時(shí)，肥胖男性身體中的黃體生成激素（LH）與卵泡刺激素（FSH）無(wú)法準(zhǔn)確判斷，會(huì)出現(xiàn)下降或者保持政策，假如FSH激素水平下降在睪丸支持細(xì)胞上作用，LH脈沖幅度下降對(duì)睪丸間質(zhì)細(xì)胞成熟生長(zhǎng)產(chǎn)生影響。綜上所述，這兩方面共同導(dǎo)致睪酮水平的下降，從而影響生育。

2.5 肥胖導(dǎo)致陰囊溫度升高與局部缺氧

溫度會(huì)影響精子的生長(zhǎng)和成熟，正常男性陰囊溫度與腋下溫度相比低1～2℃。體重過(guò)高的肥胖男性體內(nèi)BMI 值上升，恥骨弓、腹部、大腿內(nèi)側(cè)囤積的脂肪較多，腰圍較大，由于長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)量少或者不運(yùn)動(dòng)造成陰囊散熱能力下降，睪丸由于局部溫度過(guò)高與缺氧發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)精子質(zhì)量與DNA 造成一定損傷。另外還有研究提出，男性睪丸出現(xiàn)熱應(yīng)激會(huì)加快精母細(xì)胞死亡速度，但是其中機(jī)制還不明確。

3 肥胖男性不育的中西醫(yī)治療

目前，對(duì)于肥胖男性不育的治療尚未有成熟的規(guī)范指南，臨床醫(yī)生往往是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。但是在古籍中可以找到一點(diǎn)參考，如清陳士鐸在《辨證錄·種嗣門(mén)》中認(rèn)為治療肥胖男性不育應(yīng)該以“化痰為先”，而其中關(guān)鍵又在于“治痰必當(dāng)治腎胃之二經(jīng)，健其胃氣而痰可化；腎氣補(bǔ)充后可消除痰，可服用男化育丹”，其中白術(shù)、人參、山藥藥物具有健脾益氣祛痰功效；半夏、白芥子化痰利氣；益智仁、肉桂、肉豆蔻助陽(yáng)；茯苓、薏苡利水滲濕；熟地滋陰補(bǔ)腎；芡實(shí)、訶子益腎固精?！夺t(yī)方考·廣嗣門(mén)》曾言“凡人子嗣艱難者，多為脾虛，且胃中濕襲，易內(nèi)生腎痹、胞痹、白滯，故令精寒而不嗣也”，其中建議用韭子、小茴香、蛇床子、川椒、天雄、附子諸燥濕助陽(yáng)之品，可溫腎化濕而治療男子不育。結(jié)合臨床肥胖男性不育患者確實(shí)痰濕者多見(jiàn)，但是現(xiàn)代飲食多辛辣刺激油膩，具體患者為寒濕或?yàn)闈駸嵝枳屑?xì)辨證。

男性不育往往是多種不利因素共同作用的結(jié)果，肥胖男性的不育可以遵照男性不育的一般原則治療，同時(shí)把肥胖作為一種獨(dú)立的不利因素對(duì)癥處理。越來(lái)越多的不育家庭會(huì)選擇輔助生殖，對(duì)于肥胖不育男性，除了常規(guī)的精液檢查，還需要對(duì)患者進(jìn)行全面的全身各器官系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估，還要采取實(shí)驗(yàn)與影像學(xué)的方式進(jìn)行檢查。肥胖男性不育不僅要注意體重指數(shù)，還要評(píng)估年齡、心理、精神狀況、家庭環(huán)境等因素，充分評(píng)估每個(gè)個(gè)體獨(dú)特的不利因素，才能做出個(gè)體化的建議。

4 結(jié)語(yǔ)

普遍認(rèn)為肥胖對(duì)男性不育的影響是多方面的，肥胖常伴隨的內(nèi)分泌紊亂、陰囊溫度升高和OSAHS等問(wèn)題可能通過(guò)性腺機(jī)能降低，氧化應(yīng)激導(dǎo)致精子數(shù)量、活力、形態(tài)異常，精子遺傳物質(zhì)損傷和精液成分異常。另一方面，肥胖、性功能、心理因素之間的互相影響也會(huì)間接反映在男性不育上。需要注意的是肥胖有時(shí)只是染色體疾病的外在表現(xiàn)，這類(lèi)患者的肥胖、不育和病因之間的因果需要辨明。在肥胖男性不育的治療上，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)各異，應(yīng)當(dāng)結(jié)合每個(gè)患者的具體情況，采取合適的治療方法和應(yīng)對(duì)手段，為肥胖男性不育患者排憂(yōu)解難。