王春景 曹 爽 何惠昌 劉光偉

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (河南 鄭州， 450000) 2.鞏義市人民醫(yī)院 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

自身免疫性肝炎 (AIH) 是一種慢性進(jìn)行性的肝臟炎癥性疾病，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、自身抗體陽性、高免疫球蛋白血癥、肝組織學(xué)特征性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，由自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)[1]。該病多發(fā)于女性，起病隱匿，發(fā)病率高，分布廣泛，目前病因尚不明確。西醫(yī)以免疫抑制劑治療為主，以單藥潑尼松(龍)治療或聯(lián)合硫唑嘌呤較為多見[2]，但因其治療周期長，副作用較多，預(yù)后差異大，癥狀易復(fù)發(fā)等因素而療效欠佳。導(dǎo)師劉光偉教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科主任、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師，從事肝病中西醫(yī)臨床多年，對(duì)自身免疫性肝炎的治療有其獨(dú)到見解與豐富經(jīng)驗(yàn)。劉教授認(rèn)為本病病位在肝，多涉及脾、腎兩臟，病機(jī)關(guān)鍵為腎陰虧虛，因腎水不足，水不涵木，而致肝絡(luò)失養(yǎng)，脾土失運(yùn)，有化火、生濕、留瘀、風(fēng)動(dòng)之弊，從而表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之象。針對(duì)本病的病因病機(jī)，劉教授提出了以補(bǔ)腎水養(yǎng)肝體、滋水涵木的理論大法，并靈活選用清虛火、化濕邪、消瘀滯、平肝風(fēng)的治療方法，臨床療效顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉師治療AIH經(jīng)驗(yàn)與同道共饗。

1 AIH的病機(jī)特點(diǎn)為腎水虛損，肝木失養(yǎng)

中醫(yī)古籍中無此病名，結(jié)合證候特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肝著”“脅痛”“鼓脹”“虛勞”等范疇[3]。本病病因復(fù)雜，證候多變，易虛實(shí)夾雜，病理因素較多，有濕阻、陰虧、氣滯、血瘀之別。針對(duì)本病病因病機(jī)，辛偉教授[4]認(rèn)為該病發(fā)生的根本因素為氣血不和，肝脾失調(diào)，故治療上以和氣血、調(diào)肝脾為主；黨中勤教授認(rèn)為肝郁脾虛為本病發(fā)生的基本病機(jī)，病程日久，脈絡(luò)瘀滯，多從調(diào)和肝脾、活血通絡(luò)而治[5]。導(dǎo)師劉光偉教授在長期的臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)該病多具有以下特點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)：多有口燥咽干、心煩不寐、腰膝酸軟、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛的證候表現(xiàn)。因肝腎同源，木得水生，當(dāng)少陰腎水不足，厥陰肝木失養(yǎng)，水淺不養(yǎng)龍，火失其制，虛陽浮越而形成上熱之證[6]；②多發(fā)人群：常見于女性患者，尤以更年期女性及老年女性為多見，因沖任虛損，加之精血不足，情志不暢，郁而化火，進(jìn)而耗灼陰液，致使肝津不足，肝體失養(yǎng)[7]；③病程較長：疾病漸發(fā)，病勢(shì)遷延難愈，陰液耗損，累及肝腎。劉師認(rèn)為真陰虧虛為該病發(fā)生的根本病因，腎水虧損，不能涵養(yǎng)肝木，致使肝木失濡，肝體失養(yǎng)，發(fā)為本病，故提出滋腎水而養(yǎng)肝體、滋水涵木。本病本虛標(biāo)實(shí)、虛中夾實(shí)，病程日久，傷及脾臟，故治療上應(yīng)辨證論治，標(biāo)本兼治，除滋補(bǔ)肝腎陰津、健運(yùn)脾土外，宜靈活選用清虛火、化濕邪、散瘀滯、平肝風(fēng)的方法，以防化火、生濕、留瘀、風(fēng)動(dòng)之弊。

2 AIH的治療以補(bǔ)腎為主，滋水涵木

《類證治裁》中云：“肝主木，腎主水，凡肝陰不足，必以腎水以滋之”。肝腎精血同源，互生互化，劉師常用山藥、石斛、山萸肉、枸杞子、生地、熟地、阿膠、龜甲等補(bǔ)腎養(yǎng)陰之藥治療自身免疫性肝炎，以達(dá)滋水涵木、補(bǔ)腎養(yǎng)肝之功。山藥、石斛養(yǎng)陰柔潤之品，生津益陰能補(bǔ)真陰之不足，開胃進(jìn)食啟陰液之化源，既順應(yīng)肝木宜和不宜伐，宜柔不宜剛的特點(diǎn)，又免滋膩礙脾運(yùn)化。山茱萸、枸杞子、生地、熟地歸肝、腎經(jīng)，有滋補(bǔ)真陰、填精益髓、養(yǎng)血柔肝之效；阿膠、龜甲血肉有情之品，滋陰養(yǎng)血、培補(bǔ)真元力大。劉師運(yùn)用補(bǔ)腎養(yǎng)陰藥物的同時(shí)，加巴戟天、肉桂、干姜等少量扶陽藥以陽中求陰，有陰得陽升、泉源不竭之妙。

3 詳辨病因病機(jī)，重視兼癥治療

3.1 兼調(diào)肝氣、養(yǎng)肝體 肝有藏血功能，其體屬陰，津血同生互化，養(yǎng)肝血能滋養(yǎng)肝陰，又主疏泄，肝其用屬陽，調(diào)厥陰風(fēng)木之氣以利津血運(yùn)行。劉師[8]認(rèn)為該病的治療需順應(yīng)肝臟“體陰而用陽”的生理特點(diǎn)，可酌情加上柴胡、白芍、黃芩之品，柴胡以疏肝氣，和肝之用，使氣機(jī)得暢；白芍以養(yǎng)肝血,補(bǔ)肝之體，使肝津得濡；黃芩以清肝熱，祛肝之邪，使郁火得清。三者合用，以促進(jìn)肝氣的調(diào)達(dá)，肝血的濡潤，肝火的清泄。

3.2 兼補(bǔ)脾臟、化濕邪 《醫(yī)宗金鑒》中云：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。劉師認(rèn)為自身免疫性肝炎的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸與脾腎兩臟關(guān)系密切，脾腎虧虛是該病發(fā)病與進(jìn)展的關(guān)鍵因素及病理演變的最終結(jié)局。AIH患者病程日久，肝木易乘及脾土，致使中焦運(yùn)化失常，而出現(xiàn)納差、痞滿、乏力等癥候表現(xiàn)，故治療該病時(shí)可配伍少許補(bǔ)脾健運(yùn)之品，如黨參、白術(shù)、山藥、砂仁等，以治肝實(shí)脾，防克伐脾土。此外，脾虛易生濕邪，《溫病條辨》云：“邪水旺一分，正水反虧一分”，濕邪內(nèi)生，聚之成飲，津液不化，則肝體無以充養(yǎng)，故滋陰、祛濕兩者兼顧而不得偏廢。若AIH患者見到舌體胖大色嫩、邊有齒痕及苔白厚膩等脾虛夾濕之象，在選擇補(bǔ)脾藥物同時(shí)應(yīng)避開滋膩礙脾運(yùn)化之品，以防加重濕邪，應(yīng)以清潤者為佳，如茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、藿香、佩蘭等，健脾兼能化濕，使脾土得運(yùn)，濕邪以化，清潤不礙胃，健脾不留濕。

3.3 兼清虛火、化瘀滯 劉師認(rèn)為該病以陰虛為本，津液不足而致虛火內(nèi)生，治療上不宜運(yùn)用苦寒直折之品，以免損傷脾胃，可適當(dāng)選用女貞子、墨旱蓮、熟地、天麥冬等酸性與甘苦的藥物，能酸甘化陰、酸苦涌泄為陰，則肝腎陰津能得滋補(bǔ)，虛火能得清降。此外本病病程較長，陰津暗耗，肝腎失濡，虛火內(nèi)生而致津虧更甚，血絡(luò)失養(yǎng)，質(zhì)稠易滯，進(jìn)而成瘀，可酌情選用桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍等活血之品。該病津虧與血瘀互為因果，故治療上養(yǎng)陰與化瘀的藥物多配伍為用。

3.4 兼斂肝陰、調(diào)沖任 劉師認(rèn)為該病的基本病機(jī)為肝腎陰津虧虛，故在診治的過程中應(yīng)補(bǔ)益肝腎陰津，滋陰可使肝體得以充養(yǎng)，而斂陰可使肝津不致丟失，一補(bǔ)一斂，從而能養(yǎng)肝陰、聚肝津、充肝體。此外，沖任二脈為血海與陰脈之海，與厥陰肝經(jīng)及少陰腎經(jīng)皆起源于下焦，可調(diào)節(jié)人體的精血津液，故調(diào)沖任二脈可達(dá)到滋補(bǔ)肝腎的作用。劉師道該病多發(fā)于女性，尤以更年期女性較為常見，因沖任虛損，天癸漸竭，不能充養(yǎng)肝腎，從而致使腎精虧乏，肝津不足，故而發(fā)病。治療上常選用白術(shù)、木香、當(dāng)歸、阿膠、生地、川芎、香附等藥物調(diào)補(bǔ)沖任氣血，補(bǔ)血斂陰兼能行氣，補(bǔ)血不滯血，行血而不耗血，使沖任氣血得補(bǔ)，肝腎陰津得充，以減少本病的發(fā)生。

3.5 兼柔肝木，平肝風(fēng) 風(fēng)依于木，肝腎陰津不足，肝體失其濡養(yǎng)，木失柔和條達(dá)之性，則生肝風(fēng)，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“肝木失和，風(fēng)自肝起”。陰津虛損，陰不制陽，而致虛火上擾，火易生風(fēng)，肝風(fēng)乃成。劉師在治療AIH中常配伍養(yǎng)陰柔肝的藥物，以滋補(bǔ)肝陰，柔和肝木，以防肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。白芍養(yǎng)陰柔肝之品，味酸收斂，能柔肝、斂肝、緩肝；枸杞能滋補(bǔ)肝腎陰津，白芍、枸杞相伍，補(bǔ)斂同用，使腎水得充，肝體得濡，肝木以柔，肝風(fēng)以平。鉤藤微寒，清熱平肝，白芍、鉤藤相伍，能斂肝陰，平肝風(fēng)，以防陰虛風(fēng)動(dòng)。桂枝升達(dá)肝木，順應(yīng)肝木升發(fā)、條達(dá)之性，白芍、桂枝相伍，動(dòng)靜結(jié)合，能斂肝陰，條肝木，使肝體得養(yǎng)，肝木發(fā)榮。

4 驗(yàn)案舉隅

案1，女，70歲，2017年4月18日初診。主訴：間斷右脅不適5年，加重伴腹脹乏力3 d。現(xiàn)癥見：間斷右脅疼痛，口干苦，腹脹乏力，腰酸，納可，眠差，二便可。舌紅苔黃，脈弦細(xì)。查自身免疫抗體ANA(+)，肝功能ALT 577.4 U/L、AST 454.4 U/L、GGT 558.2 U/L、DBil：38.0 μmol/L。西醫(yī)診斷為AIHⅠ型(中度)，AIH評(píng)分：14分；中醫(yī)診斷為脅痛，證屬少陽失樞、脾虛失運(yùn)、腎水不足，治以疏少陽、健中州、滋腎水，予小柴胡湯合補(bǔ)腎方治療，處方：醋北柴胡、炒白芍、黨參、陳皮、補(bǔ)骨脂各15 g，黃芩、青皮、天麥冬、熟地、醋五味子各12 g，姜半夏、炙甘草各9 g。同時(shí)給予口服強(qiáng)的松30 mg,qd。二診(5月12日)：諸癥好轉(zhuǎn)，稍有乏力，入睡困難，加炙黃芪20 g，梔子、淡豆豉各12 g。復(fù)查肝功能：ALT 32 U/L，AST 22 U/L，GGT 328.2 U/L，DBil 3.6 μmol/L，肝功明顯改善，1、3個(gè)月后電話隨診至今未訴不適。按：患者老年女性，平素喜思善憂，少陽樞機(jī)不利，故出現(xiàn)口干苦，右脅不適，舌紅苔黃，脈弦；方中柴胡、黃芩合用，調(diào)肝氣，清肝火，調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)。肝郁乘脾，脾運(yùn)失健，故腹脹乏力，予半夏、陳皮、黨參、青皮以增理氣健脾疏肝之功；患者七旬女性，陰氣自衰，腎陰精不足，可見腰酸；虛火上擾心神，故見眠差；津液傳輸不利，而致便難，故予天麥冬、炒白芍、醋五味子、熟地養(yǎng)陰補(bǔ)肝滋腎之品；加補(bǔ)骨脂陽中求陰，炙甘草以調(diào)和諸藥。

案2，女，47歲，2018年8月16日初診。主訴：間斷右脅隱痛8年，再發(fā)加重1周。查肝功能ALT 61.4 U/L、AST 51.4 U/L、GGT 531.2 U/L、DBil 10.0 μmol/L、Alb 41.4 U/L；肝臟硬度值8.8 kPa?，F(xiàn)癥：脅肋隱痛,夜間尤重，潮熱盜汗，伴腰膝酸軟,頭暈耳鳴,失眠,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為AIHⅠ型(輕度)，AIH評(píng)分：10分。中醫(yī)診斷為肝著，證屬肝腎陰虛兼有血瘀，以滋補(bǔ)肝腎兼活血通絡(luò)為治法，以血府逐瘀湯合滋腎飲為主方治療。處方：茯苓20 g，北沙參、山茱萸、炒白芍、赤芍、丹皮、補(bǔ)骨脂、枸杞子、丹參各15 g，天麥冬、五味子、香附、熟地各12 g，桃仁、紅花、炙甘草各9 g。二診(2018年9月3日)：患者右脅不適減輕，稍有口干苦，復(fù)查肝能功能：ALT 21.4 U/L、AST 22.0 U/L、GGT 26.8 U/L、DBil 1.8 μmol/L、Alb 41.5 U/L，肝臟硬度值8.0 kPa。加柴胡12 g，黃芩9 g，繼服10劑后，癥狀消失，肝功復(fù)常。

按：疾病日久，耗液傷陰，肝腎津液虧虛，故見脅肋隱痛、腰膝酸軟及舌紅少津、脈細(xì)數(shù)；虛火上擾清竅，則失眠、頭暈耳鳴；相火外浮，則潮熱盜汗；虛火灼津，耗液為瘀，故夜間痛甚。方藥予滋腎飲與血府逐瘀湯合用以滋腎陰、清虛火、化瘀血，使肝體充，虛火降，瘀血除，肝腎陰津得補(bǔ)，兼防虛火留瘀之弊。