于 潔，杜聯(lián)芳，李 凡

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620

惡性睪丸腫瘤并不常見，約占所有惡性腫瘤的1%及泌尿系腫瘤的5%，但卻是15～34歲男性最為常見的實(shí)體惡性腫瘤［1-2］。由于惡性睪丸腫瘤常無明顯臨床癥狀，尤其腫瘤較小時(shí)，不易被觸診發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查對(duì)睪丸腫瘤的早期正確診斷具有至關(guān)重要的作用。超聲具有高分辨率成像、操作簡(jiǎn)便及無輻射的優(yōu)點(diǎn)，已成為睪丸病變的首選影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲中灰階超聲可反映病變解剖形態(tài)學(xué)改變，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）及能量多普勒超聲可提示病變血流信息；但既往研究［3］發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲對(duì)睪丸腫瘤的定性診斷能力仍然有限。近十幾年來，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)的發(fā)展為腫瘤定性診斷提供了新的影像學(xué)檢查手段［4］；此技術(shù)對(duì)組織和病變微細(xì)血管顯示極為敏感，而大多數(shù)腫瘤的生長(zhǎng)與微細(xì)新生血管生成密切相關(guān)，前期大量研究［5］已證實(shí)此技術(shù)對(duì)多種腹部臟器腫瘤具有良好的診斷效能，目前對(duì)睪丸腫瘤的臨床應(yīng)用研究方興未艾。

1 常規(guī)超聲對(duì)睪丸腫瘤定性診斷的局限性

超聲具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便及實(shí)時(shí)顯像的優(yōu)勢(shì)，且隨著儀器分辨率逐步提高，超聲可靈敏地發(fā)現(xiàn)小于5 mm的睪丸病變。既往在對(duì)不育男性患者進(jìn)行大宗病例的篩查研究［6-7］中發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤發(fā)生率為0.8%～7.4%，腫瘤直徑在10～15 mm，由于腫瘤體積小，觸診無法檢出，均由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，因此目前超聲是睪丸腫瘤的一線影像學(xué)檢查手段。灰階超聲可有效地鑒別出睪丸實(shí)性或囊性回聲的病變，避免不必要的手術(shù)切除，但對(duì)于實(shí)性回聲的睪丸病變，則需進(jìn)一步明確診斷，從而有助于采取合適的治療方案。

睪丸的良惡性腫瘤以及一些非腫瘤性病變?cè)诨译A聲像圖上有近似之處，導(dǎo)致診斷困難。如睪丸的良惡性腫瘤絕大多數(shù)均表現(xiàn)為低回聲，在回聲均勻性上也存在交叉，而一些非腫瘤性病變，比如梗死或血腫等，當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，單獨(dú)從超聲聲像圖上亦難以鑒別。盡管如此，學(xué)者們還是進(jìn)行了積極的探索。Isidori等［8］發(fā)現(xiàn)，睪丸微石癥及病變邊緣規(guī)則程度有助于睪丸腫瘤與非腫瘤病變的鑒別。Luzurier等［9］分析得出，腫瘤大小、腫瘤邊緣規(guī)則程度、瘤旁睪丸組織不均質(zhì)程度及睪丸微石癥征象有助于睪丸腫瘤的鑒別診斷；其中，惡性腫瘤體積更大、邊緣多不規(guī)則、瘤旁睪丸組織呈不均質(zhì)回聲、存在睪丸微石癥征象，而良性腫瘤體積較小、邊緣多規(guī)則且瘤旁睪丸實(shí)質(zhì)回聲均勻。

CDFI及能量多普勒超聲通過反映病變內(nèi)血流信息輔助定性診斷。研究［10-11］表明，腫瘤內(nèi)血流信號(hào)的豐富程度與腫瘤良惡性相關(guān)，且血流信號(hào)的顯示與腫瘤大小成正比；惡性腫瘤多表現(xiàn)為富血供即血流信號(hào)增多，而良性病變則為無血供或少血供；較大瘤體相對(duì)于較小瘤體更易顯示血流信號(hào)。由于CDFI及能量多普勒技術(shù)對(duì)病變內(nèi)細(xì)小或低速的血流信號(hào)顯示困難，且此技術(shù)受儀器設(shè)置及操作者主觀調(diào)節(jié)影響，因此被認(rèn)為無法準(zhǔn)確地評(píng)估病變內(nèi)真實(shí)血流情況，當(dāng)CDFI及能量多普勒顯示不出血流信號(hào)時(shí)并不意味著病變不存在血流，因此，學(xué)者們普遍認(rèn)為CDFI及能量多普勒對(duì)少血供和無血供病變的鑒別診斷能力有限。

2 CEUS對(duì)睪丸腫瘤及非腫瘤性病變的鑒別診斷效能

造影劑是一種直徑在微米級(jí)的微氣泡，大小與紅細(xì)胞接近，不會(huì)穿過血管內(nèi)皮進(jìn)入組織間隙，因此是一種良好的血池示蹤劑。CEUS技術(shù)可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)且高度靈敏地捕捉組織或病變內(nèi)的微細(xì)血流狀況，從而為診斷提供更為豐富精準(zhǔn)的信息。此技術(shù)在腹部臟器中的應(yīng)用效果已得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可，目前已成為臨床診療工作中必不可少的影像學(xué)檢查手段之一［4］。淺表器官的CEUS開展較腹部臟器晚，這是由于微泡造影劑的共振頻率在3 MHz左右，高頻探頭下圖像質(zhì)量不理想；隨著超聲技術(shù)的不斷提高改進(jìn)，目前高頻超聲探頭亦可呈現(xiàn)良好的圖像質(zhì)量，進(jìn)一步拓寬了CEUS的應(yīng)用范圍。

Lock等［12］在2011年首次報(bào)道了CEUS對(duì)睪丸病變的診斷效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，睪丸實(shí)質(zhì)造影劑增強(qiáng)的中位時(shí)間是在注射造影劑20 s之后，平均10～40 s，相比于肝臟（中位增強(qiáng)時(shí)間在注射造影劑后10～20 s）增強(qiáng)時(shí)間明顯延遲，而且微泡在睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)流動(dòng)的速度也較為緩慢；其原因是睪丸供血主要來自睪丸動(dòng)脈，睪丸動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出后呈低阻狀態(tài)，繼而進(jìn)入睪丸縱隔，再穿入睪丸實(shí)質(zhì)，與肝臟直接受肝動(dòng)脈和門靜脈兩套血管供血相比，睪丸血供的豐富程度及流速均較低。因此睪丸CEUS檢查使用的造影劑劑量較肝臟更多，目前研究中多數(shù)用量為4.8 mL。

Lock等［12］研究表明，CEUS能夠?qū)⒉G丸腫瘤和非腫瘤性病變（表皮樣囊腫、壞死/萎縮、嵌頓性腹股溝斜疝、睪丸內(nèi)血腫、睪丸網(wǎng)擴(kuò)張及化膿性睪丸附睪炎）有效地鑒別開來；其中睪丸腫瘤均表現(xiàn)為高增強(qiáng)的富血供模式，此征象對(duì)睪丸腫瘤的陽性診斷預(yù)測(cè)值可達(dá)97.4%，研究中2例小于6 mm的病變?cè)贑DFI上無血流信號(hào)，但CEUS后呈明顯高增強(qiáng)，病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤，佐證了CEUS可以克服CDFI對(duì)細(xì)小低速血流顯示的缺陷，更為真實(shí)地反映病變的血供，而不受病灶大小或血供豐富程度的影響。Lung等［13］在附睪炎繼發(fā)睪丸病變的15例患者中應(yīng)用CEUS，結(jié)果有同樣的發(fā)現(xiàn)，僅用灰階超聲和CDFI無法有效地鑒別伴發(fā)睪丸病變的性質(zhì)，而使用CEUS后可有效地診斷出睪丸局部梗死、膿腫、炎癥及腫瘤。其中，局部梗死表現(xiàn)為楔形的無增強(qiáng)；膿腫表現(xiàn)為病變內(nèi)部無增強(qiáng)、邊緣環(huán)狀不規(guī)則增強(qiáng)；精原細(xì)胞瘤表現(xiàn)為類圓形的高增強(qiáng)；炎癥表現(xiàn)為均勻片狀高增強(qiáng)。Yusuf等［14］利用CEUS發(fā)現(xiàn)了附睪炎伴發(fā)的2例睪丸整體梗死，表現(xiàn)為整個(gè)睪丸無增強(qiáng)，使患者得到了及時(shí)的手術(shù)治療。因此，CEUS能夠較常規(guī)灰階及CDFI顯著提高對(duì)睪丸腫瘤與非腫瘤病變的診斷效能，診斷靈敏度和特異度分別可達(dá)93%～100%和77%～94%［8，15-16］。

由歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物聯(lián)合會(huì)（European Federation for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）出版的2017版肝臟外超聲造影臨床應(yīng)用指南［5］中提出：① CEUS能夠鑒別血管化和非血管化的局部睪丸病變，幫助排除惡性腫瘤；② 在睪丸創(chuàng)傷中CEUS可鑒別非活性區(qū)域；③ CEUS能夠明確節(jié)段性梗死；④ CEUS在嚴(yán)重的睪丸附睪炎中提示膿腫的形成和梗死。

3 CEUS對(duì)睪丸腫瘤良惡性的鑒別診斷效能

睪丸腫瘤中90%～95%是生殖細(xì)胞腫瘤，其中精原細(xì)胞瘤占30%～40%，非精原細(xì)胞腫瘤占60%～70%；其余5%～10%為間質(zhì)細(xì)胞瘤（主要是Leydig腫瘤和Sertoli腫瘤），90%間質(zhì)細(xì)胞瘤是良性的。研究［17］表明，偶然發(fā)現(xiàn)的睪丸腫瘤中絕大多數(shù)是良性病變（80%），這些良性腫瘤在常規(guī)超聲聲像圖上的表現(xiàn)與惡性腫瘤相似，腫瘤良惡性的鑒別診斷至關(guān)重要，尤其對(duì)于需要保留生育功能如單睪丸的患者，鑒別診斷直接決定了后續(xù)的治療方式。傳統(tǒng)的診療流程中，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在睪丸腫瘤良惡性的定性診斷上是主要的檢查手段，但MRI檢查費(fèi)時(shí)且費(fèi)用昂貴，造影劑又有一定不良反應(yīng)。CEUS的造影劑相對(duì)安全、無肝腎毒性，在睪丸腫瘤的應(yīng)用上具有潛力［15］，但目前對(duì)于CEUS在睪丸良惡性腫瘤的鑒別診斷效能尚存爭(zhēng)議。

有學(xué)者［12］提出睪丸良惡性腫瘤均可表現(xiàn)為高增強(qiáng)、富血供模式，不同腫瘤間表現(xiàn)無顯著差異，由于研究納入良性病例數(shù)較少，可能是未能得到有效結(jié)果的原因。Isidori等［8］擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，在對(duì)44例睪丸惡性腫瘤及42例睪丸良性腫瘤分析后發(fā)現(xiàn)，采用時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量指標(biāo)可提示腫瘤良惡性，其中增強(qiáng)時(shí)間及消退時(shí)間在良惡性組間差異顯著，惡性組的增強(qiáng)時(shí)間和消退時(shí)間中位值分別為5.9和18.8 s，而良性組中兩值分別為8.1和26.5 s，即惡性腫瘤更易表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，良性腫瘤則為“快進(jìn)慢退”，其原因可能是惡性腫瘤中血管架構(gòu)更為紊亂，且存在動(dòng)靜脈交通支所致。Drudi等［18］得到類似研究結(jié)果，通過對(duì)比睪丸惡性腫瘤中占比最多的精原細(xì)胞瘤及良性腫瘤中占比最多的Leydig瘤的CEUS表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)定性指標(biāo)在兩組間差異不明顯，因?yàn)閮煞N腫瘤質(zhì)地都比較均勻，從形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分；但時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量指標(biāo)中的達(dá)峰時(shí)間、達(dá)峰強(qiáng)度和灌注速率在Leydig瘤組中明顯大于精原細(xì)胞瘤，其原因可能是Leydig腫瘤相較于精原細(xì)胞瘤的微血管密度更大、血管床更寬及血管形態(tài)更規(guī)則，因此其定量指標(biāo)反映出快流速、大流量的表現(xiàn)，而精原細(xì)胞瘤易壞死，因此血管形態(tài)多不規(guī)則，使得血流流速及流量相對(duì)降低。

亦有學(xué)者提出相反結(jié)論，Luzurier等［9］同樣用時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析了良惡性腫瘤的CEUS表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Leydig腫瘤呈快進(jìn)快退表現(xiàn)，與惡性腫瘤無異；作者認(rèn)為CEUS尚無法很好地鑒別睪丸良惡性腫瘤，但對(duì)耗竭型（burned-out，BOT）惡性腫瘤有提示作用。此類腫瘤在時(shí)間-強(qiáng)度曲線上呈低平曲線，而其他良惡性腫瘤則有明顯灌注和消退過程，呈“鐘型”曲線；作者指出，BOT腫瘤極少出現(xiàn)，它是由進(jìn)展性的生殖細(xì)胞腫瘤在原發(fā)灶未經(jīng)治療情況下出現(xiàn)自發(fā)性消退，腫瘤被纖維化組織取代，因此表現(xiàn)為乏血供，此類腫瘤診斷多延誤，常在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)才發(fā)現(xiàn)病變，利用CEUS有助于此類腫瘤的檢出。

使用時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量分析是幫助良惡性腫瘤鑒別的方法之一，其次，聯(lián)合彈性超聲技術(shù)也可幫助鑒別診斷。單獨(dú)使用彈性超聲成像診斷睪丸腫瘤的效果存在爭(zhēng)議［19］，如有研究［20-21］報(bào)道單獨(dú)使用應(yīng)力式彈性成像技術(shù)對(duì)睪丸惡性腫瘤有較高的特異度（72.1%～98.2%），而Schr?der等［22］指出，無論是使用定性指標(biāo)還是定量指標(biāo)，單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)對(duì)睪丸腫瘤的診斷特異度僅為25%～50%。但進(jìn)一步有學(xué)者［9］提出，CEUS與彈性成像的聯(lián)用有助于良惡性腫瘤的鑒別診斷，這是由于惡性腫瘤在彈性成像上呈質(zhì)硬表現(xiàn)；而畸胎瘤、質(zhì)地較硬的梗死以及內(nèi)部張力較大的囊腫等也表現(xiàn)為質(zhì)硬，可先利用CEUS將這些無血供病變鑒別開來，再行彈性成像輔助鑒別［23］。Auer等［20］指出，質(zhì)硬且血管豐富的腫瘤提示為惡性，質(zhì)硬且無血供的腫瘤提示為良性，質(zhì)軟腫瘤無論血供是否豐富均為良性的可能性大，但Leydig腫瘤仍存在假陽性診斷可能。

4 結(jié)論

雖然CEUS在睪丸腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用中較肝臟等腹部臟器等起步較晚，但其對(duì)急癥的應(yīng)用效果已得到廣泛認(rèn)可［5，16，24-25］。CEUS在睪丸腫瘤的鑒別診斷上尚未有定論，但值得肯定的是，利用CEUS可精準(zhǔn)地評(píng)估腫瘤微血管灌注特征，為病變定性診斷提供更多有價(jià)值的信息；尤其是對(duì)單睪丸病變患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)睪丸病變時(shí)，利用CEUS能更準(zhǔn)確地反映病變真實(shí)血供狀態(tài)，有助于制訂適宜的手術(shù)方案，如對(duì)富血供腫瘤行局部切除，避免不必要的睪丸全切，最大限度地保留患者生育能力［17］。