梁創(chuàng)雄

（桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

腦梗死是指因腦部血液供應(yīng)障礙致局部腦組織缺血、缺氧，引起受累部位的缺血性壞死或軟化。腦梗死是導(dǎo)致人類死亡的第二位常見原因，其后遺癥也是人類致殘的主要原因［1］。中醫(yī)學(xué)把腦梗死歸屬于缺血性中風(fēng)范疇，近年來隨著中醫(yī)理論與實(shí)踐的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥治療腦梗死取得了良好的效果，為腦梗死治療開辟了新的路徑。本文現(xiàn)就近5年來中醫(yī)藥治療腦梗死的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

王福良等［2］認(rèn)為缺血性中風(fēng)以積損正衰為主，論病性，多為本虛標(biāo)實(shí)，在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標(biāo)為痰瘀交阻，氣血逆亂。故肝腎陰虛，氣血衰少，痰瘀交阻是缺血性中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵。鄒憶懷教授認(rèn)為，由于生理的衰老及不良生活習(xí)慣造成臟腑功能逐漸虛損，導(dǎo)致缺血性中風(fēng)發(fā)病。急性期雖以本虛為基礎(chǔ)，卻突出表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)證候的特點(diǎn)。恢復(fù)期、后遺癥期病機(jī)虛實(shí)錯雜，一方面，脾腎兩臟虛損，臟腑運(yùn)化不足，氣血陰陽虧虛造成腦竅及肢體難得滋養(yǎng)；另一方面，氣虛推動不足，臟腑功能失調(diào)，痰、瘀、毒等邪實(shí)膠結(jié)，不僅造成腦髓經(jīng)絡(luò)持久損傷，并且伏藏于體內(nèi)，適逢氣候、情志等驟變，成為下一次中風(fēng)的禍根［3］。萬海同認(rèn)為病位在腦，氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)是該病的基本病機(jī)，提出“氣陰虧虛致血瘀”這一病機(jī)，認(rèn)為與痰、瘀、濕、火等誘因比較，氣陰兩虛才是該病的病理本質(zhì)，而上蒙清竅、瘀血阻絡(luò)是疾病進(jìn)展的必然歸屬［4］。李長生教授通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)是氣虛為本，血瘀為標(biāo)，因虛致瘀，閉塞腦絡(luò)為其關(guān)鍵［5］。隆艷花等［6］認(rèn)為缺血性中風(fēng)以氣虛兼有肝腎陰虛等正氣不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀等多種致病因素相互搏結(jié)為其標(biāo)，在疾病過程中病邪錯綜復(fù)雜，復(fù)合為患是其特征，且貫穿于缺血性中風(fēng)發(fā)病、發(fā)展的始終。賈孟輝認(rèn)為“四性”“四液”體質(zhì)的異常是缺血性中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，同時(shí)，機(jī)體異常代謝所致的痰濁等是缺血性中風(fēng)發(fā)病的病理要素，而腦絡(luò)阻滯、腦髓失養(yǎng)則無疑是缺血性中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵，病位在腦［7］。劉迅等［8］認(rèn)為缺血性中風(fēng)的發(fā)病與伏邪密不可分，其中正虛、伏痰、瘀血在整個發(fā)病過程中占據(jù)主導(dǎo)地位。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 辨證論治 基于風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病因，臨床上許多醫(yī)家根據(jù)患者癥狀、體質(zhì)、病情分期的不同，辨證施治，取得了滿意的療效。王志方［9］將98例氣虛血瘀型腦梗死患者隨機(jī)分為2組，對照組49例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組49例在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血化瘀法，給予自擬中藥方加減（黃芪30 g，紅花12 g，當(dāng)歸20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，生地黃15 g等），療程為1個月。結(jié)果在臨床療效方面，治療組有效率為93.88%，對照組有效率為75.51%，兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉志杰等［10］將60例痰熱型急性腦梗死患者，隨機(jī)分為2組各30例。對照組患者予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用瀉熱化痰法（全瓜蔞24 g，大黃10 g，枳實(shí)12 g，天竺黃15 g，紫草12 g，天麻12 g）治療。結(jié)果治療后第5、10 d，治療組血清sICAM-1及IL-6濃度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。姚建新［11］選取70例痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者，隨機(jī)分為2組各35例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予化痰通絡(luò)湯（半夏10 g，天麻6 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g等），療程均為2周。結(jié)果治療組總有效率（74.29%）與對照組（51.43%）比較差異顯著（P＜0.05）；治療組神經(jīng)功能缺損評分為（14.34±9.64）分，對照組為（20.68±7.85）分，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。于經(jīng)群［12］將40例風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗死患者隨機(jī)分為常規(guī)組和試驗(yàn)組各20例。兩組患者均對其進(jìn)行常規(guī)治療，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予加味化痰熄風(fēng)通絡(luò)湯（丹參15 g，川芎、黨參、遠(yuǎn)志、橘紅、地龍、天麻、石菖蒲、炙甘草、法半夏各10 g，酒制大黃、膽南星各6 g）治療，每天1劑，水煎服，療程為2個月。結(jié)果試驗(yàn)組患者Barthel指數(shù)評定量表的評分高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中醫(yī)癥候的總積分、NIHSS評分均低于常規(guī)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王濤等［13］將146例瘀熱型急性腦梗死患者隨機(jī)分為2組各73例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加清熱化痰解毒湯（石菖蒲15 g，郁金12 g，瓜蔞15 g，蒲公英12 g，丹參15 g，桔梗12 g），療程為2周，結(jié)果治療組有效率為90.41%，對照組為78.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在神經(jīng)功能缺損評分及Barthel指數(shù)評分方面，治療組均優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 專方專病治療 薛善樂等［14］將120例腦梗死恢復(fù)期患者隨機(jī)分為治療組和對照組各60例，均應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療。對照組用藥：黃芪120 g，當(dāng)歸尾6 g，赤芍5 g，地龍3 g，川芎3 g，紅花3 g，桃仁3 g。中藥顆粒劑，每日1劑（2袋），早晚各1袋，共治療8周。治療組根據(jù)中醫(yī)證候積分屬于輕（1～10分）、中（11～20分）、重（21～30分）度不同，分別采用黃芪60 g、90 g、120 g，其余用藥均與對照組相同。治療1個月后再次進(jìn)行氣虛積分評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整黃芪用量，共治療8周。結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；NIHSS評分、改良Barthel指數(shù)及中醫(yī)證候積分方面均較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。朱東碧［15］將160例腦梗死患者分成2組，治療組120例在對照組基礎(chǔ)上配合自擬益氣通脈活血湯（黃芪60～120 g，黨參、燈盞花、丹參各30 g，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍、水蛭各10 g），療程為14 d。結(jié)果觀察組患者總有效率為95.80%，顯著高于對照組的77.50%，兩組療效對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。王蕓生等［16］將86例腦梗死后遺癥患者隨機(jī)分為2組，對照組43例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組43例在對照組基礎(chǔ)上加服自擬益氣補(bǔ)腎通絡(luò)湯（黃芪25 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地黃25 g，山藥30 g，山萸肉30 g，地龍15 g，夜交藤30 g），1個療程為14 d，連續(xù)治療3個療程，結(jié)果治療組有效率為93.02%，對照組為74.42%，兩組療效對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組神經(jīng)功能缺損評分、日常生活活動能力評分和中醫(yī)證候評分改善幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 中成藥治療 江濤等［17］選取腦梗死患者102例，隨機(jī)分成觀察組與對照組各51例，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予人參滴丸，結(jié)果兩組臨床療效對比，觀察組總有效率為98.04%，高于對照組的82.35%，差異顯著（P＜0.05）。李銳爭等［18］將80例腦梗死腎氣虧虛證患者隨機(jī)分為對照組和治療組各40例，基礎(chǔ)治療包括飲食調(diào)節(jié)、適度有氧運(yùn)動、降糖、調(diào)脂、降壓等對癥治療。對照組在基礎(chǔ)治療上予口服拜阿司匹林片，治療組在基礎(chǔ)治療上予口服腎氣丸，結(jié)果經(jīng)治療后，治療組的卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），治療組的NIHSS評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。黃凌軍［19］將68例腦梗死患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例，對照組采取血塞通，觀察組在此基礎(chǔ)上加入復(fù)方丹參滴丸口服，結(jié)果觀察組臨床總有效率為85.2%，對照組為73.5%，兩組差異顯著（P＜0.05）；觀察組神經(jīng)功能缺損評分及生活能力評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。尹文偉等［20］將65例急性腦梗死患者隨機(jī)分為對照組32例和觀察組33例。對照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)寧注射液治療，兩組療程均為15 d。結(jié)果兩組血清ox-LDL、BNP、MMP-9水平和NIHSS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組有效率為90.91%，顯著高于對照組的65.63%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。羅西凱［21］將78例腦梗死患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各39例，其中對照組接受常規(guī)藥物治療，觀察組則聯(lián)合醒腦靜注射液進(jìn)行治療。觀察對比兩組患者療效及炎性因子［基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）］的變化情況。結(jié)果觀察組總有效率（89.74%）明顯高于對照組（71.79%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張飛飛等［22］將急性腦梗死患者140例隨機(jī)分為2組，每組70例。對照組靜脈滴注丁苯酞氯化鈉注射液，治療組在對照組基礎(chǔ)上靜脈滴注參麥注射液，觀察兩組的臨床療效，比較兩組的神經(jīng)功能、生活能力、凝血功能指標(biāo)、血清炎癥指標(biāo)。結(jié)果對照組和治療組的總有效率分別為71.4%、90.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組神經(jīng)功能和生活能力指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），凝血功能指標(biāo)明顯高于對照組（P＜0.05），血清炎性指標(biāo)水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針刺 針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、暢通氣血、扶正祛邪的作用，臨床采用針刺治療腦梗死取得了可靠療效。宋衛(wèi)等［23］選取急性腦梗死患者80例，隨機(jī)分為2組各40例。對照組予以單純常規(guī)藥物治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予針刺治療，主穴為水溝、百會、內(nèi)關(guān)穴；配穴為上肢肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷穴及下肢血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、太沖穴。口角歪斜加用頰車、地倉穴；吞咽障礙加用廉泉穴；舌強(qiáng)、失語加用金津、玉液穴；尿失禁、尿潴留者加用中極、關(guān)元穴。每次主穴全取，配穴則根據(jù)患者的具體情況選取，再配合電針。療程為10 d。結(jié)果治療后兩組NIHSS評分差值、Barthel指數(shù)評分差值、血清中SP含量差值及臨床療效比較，觀察組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李發(fā)志等［24］選取124例腦梗死患者隨機(jī)分為2組各62例，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針治療，以雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、水溝穴、風(fēng)池穴、印堂穴為主要穴位?？诮峭嵝奔哟痰貍}穴；偏癱可加刺委中穴、陽陵穴、三陰交穴、足三里穴、曲池穴、合谷穴、極泉穴及尺澤穴；飲水嗆咳和吞咽困難加刺人迎穴、廉泉穴、啞門穴及翳風(fēng)穴；大小便失禁可加刺關(guān)元穴、中極穴。療程為1個月。結(jié)果觀察組有效率為90.32%，高于對照組的72.58%（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS和MRS評分均低于對照組（P＜0.05），F(xiàn)DM水平高于對照組（P＜0.05），Hcy、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P＜0.05）。田野［25］將80例腦梗死患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例。對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用通督調(diào)神針法治療：患者取俯臥位，取命門、大椎、風(fēng)府、百會、前頂、至陽、神庭、囟會、腰陽關(guān)穴，針刺1次/天。兩組療程均為15 d，比較兩組腦血流動力學(xué)、神經(jīng)功能缺損程度、肢體運(yùn)動功能。結(jié)果兩組基底動脈Vd、Vm、Vs水平均較治療前上升，且觀察組水平較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組NIHSS評分均較治療前降低，F(xiàn)ugl-Meyer評定量表（FMA）評分較治療前上升，且觀察組較對照組改善顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 其他外治法 陸春玲［26］選取44例腦梗死患者，隨機(jī)分為2組，每組22例，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加入特色中藥（萊菔子）燙熨法（穴位：雙風(fēng)池、風(fēng)門、腦戶穴位），1次/天，治療20 d為1個療程。結(jié)果觀察組生活質(zhì)量、運(yùn)動功能等指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王夏如［27］選擇腦梗死患者84例，隨機(jī)分為2組，每組42例。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)穴位貼敷治療（取三七、附子、川芎、肉桂、當(dāng)歸、干姜及血竭等各50 g，研磨成粉狀，使用姜汁稀釋并捏成藥丸，選取上肢及下肢各個功能穴位，用膠布將藥丸固定）1次/天，每次4 h，療程為10 d。與對照組治療后比較，觀察組餐飯、如廁、衣著及個人衛(wèi)生評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組肢體能力評分均高于治療前，與對照組括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走評分相比，觀察組較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。奚馬利等［28］將60例腦梗死恢復(fù)期上肢痙攣患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。對照組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)內(nèi)科治療、針灸及康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，每周6次，共治療2周。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合刺絡(luò)拔罐，于患肢肱二頭肌肌腹痙攣?zhàn)蠲黠@處行刺絡(luò)拔罐及井穴放血，每次選取3個井穴，隔日1次，每周3次，共治療2周，結(jié)果觀察組總有效率為90.0%（27/30），高于對照組的76.7%（23/30），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。謝文艷［29］將56例腦梗死恢復(fù)期偏癱患者隨機(jī)分為2組，每組28例。對照組行針灸治療，上肢取患側(cè)尺澤、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、手三里；下肢取患側(cè)環(huán)跳、血海、陽陵泉、風(fēng)市、丘墟、太沖。取患者偏癱側(cè)穴位，1次/天，10 d為1個療程。觀察組實(shí)施循經(jīng)刮痧，10 d為1個療程，操作：患者平臥后暴露偏癱側(cè)上肢，用活絡(luò)油沿偏癱側(cè)上肢陽明經(jīng)涂擦，然后用刮痧板與皮膚成45°角沿陽明經(jīng)從末端向近心端刮，以局部皮膚發(fā)紅變紫為度。每周1次，連續(xù)刮4次（上肢：肩髃、曲池、手三里及阿是穴等；下肢：環(huán)跳、扶承、風(fēng)市、伏兔、足三里、血海、三陰交及阿是穴）。結(jié)果觀察組的Fugl-Meyer評分和Barthel指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。馮炯等［30］選擇80例老年腦梗死伴有吞咽困難患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。對照組給予常規(guī)治療及鼻管留置，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予穴位埋線治療（風(fēng)池、肺腧、脾腧、腎腧）。每2周埋線1次，6次為1個療程，共12周。結(jié)果治療后兩組NIHSS評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組雙側(cè)大腦中動脈峰流速（Vp）及平均流速（Vm）均較治療前顯著升高（P＜0.05），且觀察組Vp、Vm顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組Ig水平顯著高于對照組（P＜0.05），T細(xì)胞亞群變化水平亦顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥治療腦梗死具有獨(dú)特優(yōu)勢，且隨著現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展，在病因病機(jī)方面的認(rèn)識日趨完善，治療方法亦靈活多變、豐富多樣，在改善患者臨床癥狀、恢復(fù)偏癱肢體功能、延緩病情進(jìn)展、降低致殘率及復(fù)發(fā)率等方面有較好療效，相對于西醫(yī)常規(guī)療法有明顯優(yōu)勢。但同時(shí)也存在一些問題，如中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情分期、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)等尚未科學(xué)規(guī)范統(tǒng)一，相關(guān)研究多以臨床療效觀察為主，缺少大樣本、多中心、隨機(jī)試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，可比性較差。在今后的研究中，應(yīng)盡快制訂腦梗死的中醫(yī)辨證、治療及療效評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行科研設(shè)計(jì)，使結(jié)論更科學(xué)可靠，并通過循證研究從眾多中醫(yī)治療方法中篩選出卓有成效的方法，予推廣應(yīng)用以便更好地造福患者；另外要加強(qiáng)中藥組方配伍方面的研究，在經(jīng)證實(shí)確有效果中藥的用量方面要敢于突破常規(guī)，既能最大程度地發(fā)揮其促進(jìn)腦神經(jīng)修復(fù)生長作用，又不會因重用而產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，以使中藥治療腦梗死能夠取得突破性的療效。