薛亮，沈瑞揚，馬麗娜

（1.廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510140；2.廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院，廣東 廣州 510140）

0 引言

孩子是家庭的希望，祖國的未來?，F(xiàn)在都提倡優(yōu)生優(yōu)育，但是，隨著生活水平的提高，生活方式的改變，環(huán)境的變化，不孕不育的發(fā)病率逐年增高。事實證明，多數(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)、科學、全面的沈氏中醫(yī)綜合療法，均可成功妊娠并安全分娩。

1 “三步”內(nèi)容

包括袪邪安正，論病辨證施治，補腎調(diào)肝種子[1]。其中，袪邪安正是基礎。這些病邪包括外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失宜、勞逸失當、痰飲瘀血等?！吨T病源候論婦人雜病諸侯》中論述：“然婦人挾痰無子，皆由勞傷血氣，冷熱不調(diào)，而受風寒，客于子宮，致使胞內(nèi)生病……致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也?！敝赋雠硬辉惺怯啥喾矫嬉蛩卦斐?，內(nèi)傷外感均可致病。病邪不消除，則補腎健脾、益氣養(yǎng)血難以奏效且有留邪助邪之弊。

論病辨證施治關(guān)鍵在于辨病與辨證相結(jié)合。辨病，根據(jù)該病特點用藥，針對性強；辨證，隨證加減，同病異治。每個家庭不孕不育的原因是復雜的，有可能同時存在幾個病因，臨床上稱為多因性不孕不育，而辨證論治這一思想恰恰指導中醫(yī)生對每一個患者制定個性化的診療方案，有如行軍布陣，最終達到生殖的目的[2]。

生殖離不開補腎調(diào)肝種子，在運用補腎法時應視患者陰虛，陽虛，陰陽兩虛的主次輕重，分別運用補腎壯陽、滋陰補腎、補腎填精治療?？紤]調(diào)肝的因素首先是因為肝腎同源。第二個是不孕不育癥患者心情抑郁煩躁，還應給予必要、恰當?shù)男睦碇委煛?/p>

總結(jié)一下，“三步”之間是沒有強硬的分割與界限，是治療循序漸進的一個過程。當病人在治療過程中受到病邪入侵，病情出現(xiàn)變化的時候，可以隨時更換步驟與方藥，靈活運用，不應拘泥[3]。比如患者已經(jīng)開始步入“補腎調(diào)肝種子”，殊不知再次出現(xiàn)虛火上炎，兼有痰瘀等證，此時應當機立斷，再次“祛邪安正”及“論病辨證施治”，如此循環(huán)變通，最終達到妊娠目的[4]。

2 “三步”診治病例分析

馬某某，女，29歲，初診時間：2017年7月4日，主訴：痛經(jīng)15年，確診子宮腺肌癥2年，不孕2年。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，26～28 d 一次，量中，色暗紅，血塊多，痛經(jīng)甚，經(jīng)期小腹脹痛，行經(jīng)不暢，經(jīng)期疲倦乏力。LMP：7月2日，量色質(zhì)如常，未凈。伴情志抑郁，納可，眠欠安，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈細數(shù)。既往史：2016年6月行腹腔鏡下巧克力囊腫剔除手術(shù)，術(shù)中提示盆腔粘連?；橛罚篏0。輔助檢查：既往CA125：94.7U/mL。

中醫(yī)診斷：①痛經(jīng)（肝郁脾虛，瘀熱互結(jié)）；②不孕癥（肝郁脾虛，瘀熱互結(jié)）。

西醫(yī)診斷：①子宮內(nèi)膜異位癥；②女性不孕癥。

此為子宮內(nèi)膜異位所致難孕的病案，臨床上十分常見?；颊咄瑫r有巧克力囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位粘連、子宮腺肌癥三種子宮內(nèi)膜異位癥病征。要達到自然妊娠的目的，對于中西醫(yī)來說，均可屬于疑難病例。

（1）2017-7-4初診，正值月經(jīng)期，處方：小柴胡湯合桃紅生四物湯合金鈴子散加減。外治法始終貫穿整個治療過程：貼敷療法（小陳術(shù)）每天一次，敷于神闕穴；貼敷療法（雙柏膏）每天一次，每次2貼，敷于雙下腹；中藥熏藥治療 每天一次沐足（行氣活血方）。一直監(jiān)測基礎體溫。

分析：子宮內(nèi)膜異位癥診斷明確，沈師牢抓三步中的第二步“論病辨證施治”，以疏肝健脾，清熱化瘀為法。

（2）2017-7-18二診：排卵期，自覺虛火上炎，兼有疲倦，口干舌燥，舌淡紅，苔白，脈細。資生湯合六味地黃丸合封潛丹加減。

分析：排卵期，四診合參，邪不重，正氣安，抓緊時機健脾補腎，由于虛火上炎，用的是潛陽養(yǎng)腎陰的六味地黃丸合封潛丹。

（3）2017-7-25三診：經(jīng)前期，眠欠安，大便秘結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈細澀數(shù)。資生湯合桃紅生四物湯合封潛丹合壽胎丸加減。

分析：仍出現(xiàn)眠欠安等虛火上炎表現(xiàn)，經(jīng)前期在潛陽基礎上加入桃紅生四物湯活血通經(jīng)。

（4）2017-08-01四診：LMP：7.30，現(xiàn)未凈，第二天痛經(jīng)甚。矢氣多，口干，大便爛。舌淡紅，苔薄白，脈細澀數(shù)。資生湯合桃紅生四物合失笑散加減。

分析：月經(jīng)期痛經(jīng)甚，加失笑散活血止痛。

（5）2017-08-08五診：咽痛，偶咳嗽，咯黃痰，偶有頭痛惡風，矢氣多，口干。舌尖紅，苔薄白，脈浮細數(shù)。柴地合劑合千金葦莖湯加減。

分析：五診患者出現(xiàn)外感風熱夾痰，改以疏風清熱化痰以“祛邪安正”。

（6）2017-08-22六診：經(jīng)前期，口干，偶有頭痛惡風，無咽痛咳嗽咯痰，眠早醒。舌尖紅，苔薄白，脈細澀數(shù)。柴地合劑合桃紅生四物加減。

分析：繼續(xù)袪邪安正，經(jīng)前加用桃紅生四物湯。

（7）2017-8-29七診：LMP：8.25，現(xiàn)未凈，護墊量，痛經(jīng)時間縮短。口干，大便偏爛。舌暗紅，苔薄白，脈細澀。資生湯合黃連四物湯合四逆散合二至丸合生脈散。

分析：袪邪活血后，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)將凈，除了活血化瘀外，開始疏肝養(yǎng)陰血。

（8）2017-9-5八診：口干好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈細澀。資生湯合黃連四物湯合四逆散合二至丸合生脈散+菟絲子、熟附子。

分析：經(jīng)后繼續(xù)前方法，適當加入溫腎陽之品。

（9）2017-9-26九診：LMP：9.21，量少，行經(jīng)不暢，痛經(jīng)。無矢氣，心情抑郁，偶失眠多夢，口干，納欠佳。舌暗紅，苔薄白，脈細數(shù)。小柴胡湯合開郁湯合地丹異位方加減。

分析：由于患者經(jīng)前無復診，痛經(jīng)反復，行經(jīng)不暢，并見心情抑郁、失眠多夢、口干等肝郁化火之象，使用開郁湯及地丹異位方加大疏肝活血清熱力度。

（10）2017-10-10十診：口干舌燥，大便秘結(jié)。舌尖紅，苔薄白，脈細數(shù)，寸浮。白皮飲合潤四方。

分析：虛熱及陰液不足，使用清虛熱養(yǎng)陰法。

（11）2017-10-17十一診：怕冷，口干舌燥好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈滑，手冷?；A體溫雙相。資生湯+壽胎丸。

分析：基礎體溫雙相，脈診提示滑脈，考慮有懷孕可能，先安胎再檢查，第二天確診妊娠。

（12）2017-10-24十二診：LMP：9.21，量色質(zhì)如常。10.18自測尿妊娠（+）。

病例治療總結(jié)：由初診至妊娠只有3個多月。十一次診療涉及方劑十七條，沒有到達刻意補益的階段就懷上了，充分體現(xiàn)“三步六法十八方”的靈活運用?；颊邔偻唇?jīng)病之肝郁脾虛，瘀熱互結(jié)證，以“論病辨證施治”思想，牢抓以疏肝健脾，清熱化瘀為法[5]。治療中患者出現(xiàn)外感風熱夾痰等證時，改以疏風清熱化痰等法“祛邪安正”，待邪去正安之時，在“論病辨證施治”的基礎上，開始以“補腎調(diào)肝種子”為目的，貫穿加入健脾補腎，潛陽養(yǎng)陰，為孕育作準備[6]。

3 “祛邪安正”思想分析

病邪不消除，補益難湊效。因此，祛邪安正為三步中的首步，對成功治療不孕不育有著基礎性的意義[7]。那么應該怎樣去祛邪安正呢？首先要明確表里、寒熱、虛實，通過四診八綱就能達到這個目的；其次是結(jié)合臟腑辨證，從病癥特點去思考分析主次、輕重、緩急；再則是考慮是否出現(xiàn)痰飲和瘀血的病理特點，通過這些理法方藥的實施，就可能達到祛邪安正治療疾病的目的[8]。

4 “祛邪安正”思想指導下的病例分析

陳某某，女，43歲，2017年5月8日初診，主訴：自然流產(chǎn)4次，同居未避孕未孕1年。現(xiàn)病史：患者于2015年至2016年自然流產(chǎn)4次，均月1+月左右。Lmp：4月28日，量中，色暗紅，7天干凈，無痛經(jīng)。前2天少許咽部疼痛，咽有痰，疲倦乏力，偶有惡風，子宮肌瘤史，約3cm，面部痤瘡，面色暗，脫發(fā)，耳鳴，時有腰酸，納可，眠易醒，口干喜飲，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。

中醫(yī)診斷：①不孕癥（風熱夾痰，脾腎兩虛）；②滑胎（脾腎兩虛）。

西醫(yī)診斷：①女性不孕癥；②習慣性流產(chǎn)。

治則：祛邪安正

治法：先疏風清熱，行氣化痰，再健脾補腎，調(diào)理氣血。

處方舉例：處方1：柴地合劑合四逆散合葦莖湯加減；處方2：資生湯合益腎方合封潛丹合生四物湯加減。

此患者咽部疼痛，咽有痰，子宮肌瘤史，面部痤瘡，面色暗，脫發(fā)耳鳴等，結(jié)合舌脈，加之自然流產(chǎn)4次，邪實正虛嚴重，治療過程中一直反復進行第一步——祛邪安正：解表、清熱、化痰、活血化瘀為袪邪，補腎、健脾、養(yǎng)陰為安正。用此法斷續(xù)治療了2年，沒有刻意補益種子，于2019年4月再次懷孕，中醫(yī)藥安胎成功后，2019年12月誕下一健康男嬰。

5 結(jié)論

綜上所述，不孕癥大多由多因素共同作用所致，無特效治療藥物，需要在辨證論治基礎上實施“三步”治療法，分析病因病機，采取個體化治療方案，靈活運用袪邪安正、補腎調(diào)肝等治療方法，及時調(diào)整方藥，有助于提升受孕成功率。