彭 馨，楊 鵬，劉正奇，楊道斌，朱勝金

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州 貴陽(yáng) 550003）

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）是一種常見(jiàn)的慢性自身免疫性疾病，典型的臨床表現(xiàn)為眼干和口干，血清中可見(jiàn)大量的自身抗體和高丙種球蛋白，發(fā)病率在風(fēng)濕免疫病中僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。目前，pSS 確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其主要病理特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)到外分泌腺如唾液腺和淚腺為主要特征，至少1/3 的患者可累及腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等系統(tǒng)，引起全身多個(gè)器官組織受損和功能紊亂[1]。浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞中，T細(xì)胞占比超過(guò)75%，多數(shù)是CD4+T 細(xì)胞，包括Th1和Th2 細(xì)胞。傳統(tǒng)上多認(rèn)為SS 發(fā)病與Th1/Th2 平衡失衡及其Ⅰ型干擾素和IL-12 產(chǎn)生紊亂有關(guān)。但在過(guò)去的十年里，發(fā)現(xiàn)了一些新的Th 細(xì)胞譜系，包括Th0、Th17、Treg 等[2]。其中，Th17/Treg 平衡調(diào)節(jié)已成為新一代SS 治療關(guān)注的焦點(diǎn)。了解Th17、Th17/Treg平衡在SS 發(fā)生中的作用及其相關(guān)的干預(yù)策略具有重要的理論價(jià)值和臨床意義。基于此，本研究對(duì)Th17/Treg 平衡調(diào)節(jié)的理論基礎(chǔ)以及原發(fā)性干燥綜合征的候選療法進(jìn)行綜述，以期為臨床提供幫助。

1 Th17 細(xì)胞在pSS 發(fā)生中的作用

1.1 pSS 的動(dòng)物模型研究 Th17 細(xì)胞是B 細(xì)胞異?；罨闹匾蛩?，在Ⅰ型干擾素及其B 細(xì)胞活化因子的協(xié)調(diào)作用下，可導(dǎo)致B 細(xì)胞產(chǎn)生大量的自身抗體。同時(shí)，活化的B 細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞也產(chǎn)生IL-6，與Ⅰ型干擾素一起促進(jìn)Th17 細(xì)胞的分化，從而形成Th17 細(xì)胞活化和B 細(xì)胞活化正反饋循環(huán)，引起B(yǎng) 細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體。pSS 動(dòng)物模型在研究臨床上無(wú)法解決的問(wèn)題方面非常重要，盡管pSS 小鼠模型發(fā)生的病理機(jī)制不能夠完全反應(yīng)患者的實(shí)際情況，但動(dòng)物模型對(duì)闡明某些特殊功能的細(xì)胞或細(xì)胞因子在疾病發(fā)生中的作用非常重要。主要證據(jù)如下：①在pSS 小鼠模型實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)小鼠唾液腺有RORγT、IL-17、IL-17R 等mRNA 轉(zhuǎn)錄，并觀察到小鼠淚腺中IL-17 和IL-17R 表達(dá)水平明顯增加，繼而發(fā)現(xiàn)大量的Th17 細(xì)胞浸潤(rùn)到唾液腺和淚腺是SS發(fā)生的重要原因。②Th17 細(xì)胞可介導(dǎo)唾液腺生發(fā)中心異位形成，增強(qiáng)B 細(xì)胞自身抗體的產(chǎn)生[2]。③IL-17 敲除的自發(fā)性SS 小鼠模型中，腺體免疫病理?yè)p傷明顯緩解[2，3]，唾液腺及淚腺分泌功能及其唾液流速也明顯改善[4]。④IL-17 基因敲除小鼠對(duì)膠原蛋白誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎、自身免疫性腦脊髓炎及1 型糖尿病等自身免疫的敏感性較低[5]。⑤Th17 細(xì)胞過(guò)繼轉(zhuǎn)移到IL-17 敲除小鼠也可引起如同野生小鼠的局灶性涎腺炎[6]。由此可知，Th17 細(xì)胞及其產(chǎn)生的IL-17 在SS 模型進(jìn)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。但是，單純的IL-17基因敲除小鼠在接種唾液腺肽后并不會(huì)發(fā)展為SS。基因敲除實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞過(guò)繼實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步表明，除了IL-17 外，IFN-γ 也是SS 涎腺炎發(fā)生的關(guān)鍵因子[7]。

1.2 pSS 的臨床研究 Th17 細(xì)胞在健康個(gè)體的粘膜部位起著重要作用。Th17 細(xì)胞的主要效應(yīng)細(xì)胞因子是IL-17 和IL-22，這些細(xì)胞因子通過(guò)刺激緊密連接蛋白形成及維持上皮屏障完整性。在pSS 患者淚腺和唾液腺組織中，IL-17 及其轉(zhuǎn)錄因子RORγ 轉(zhuǎn)錄和表達(dá)明顯增多，且淚液和唾液中IL-17 含量也明顯高于健康人[8]。IL-17 在SS 患者唾液腺的小導(dǎo)管表達(dá)水平與腺體炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[9]。IL-23 與IL-22 的表達(dá)也被觀察到[10]，后者主要由自然殺傷性T 細(xì)胞和Th17 細(xì)胞產(chǎn)生。此外，患者的血漿和唾液中存在IL-17 及其相關(guān)的細(xì)胞因子TGF-β、IL-6、IL-23 及IL-12 的表達(dá)，但并未發(fā)現(xiàn)抑炎因子IL-10的表達(dá)[9]。因此，SS 患者的外周血細(xì)胞中可能具有大量分泌IL-17 的能力而促進(jìn)Th17 極化，分泌IL-12的能力則促進(jìn)Th1 分化。此外，IL-18 也能夠刺激外分泌腺產(chǎn)生IL-17，增強(qiáng)與SS 直接相關(guān)的IgG1 抗體產(chǎn)生[10]。Th17 細(xì)胞極化是由視黃酸孤獨(dú)受體-γT轉(zhuǎn)錄因子（RORγt）介導(dǎo)，并通過(guò)局部暴露于TGF-β、IL-23、IL-21 和IL-6 等而被激活。其中，IL-21 被認(rèn)為是B 細(xì)胞和Th17 細(xì)胞的關(guān)鍵激活因子[11]和Treg 細(xì)胞的衰減子[12]。因此，IL-21 在血清和唾液腺中的表達(dá)與高蛋白血癥患者和SS 患者發(fā)病相關(guān)[13]。但是，Treg 和Th17 活性的評(píng)估受到諸多因素的影響。如即使在Th17 和Th21 細(xì)胞占主導(dǎo)地位作用下，具有Th1 和Th2 表型的細(xì)胞同樣也會(huì)增加，且可刺激B 淋巴細(xì)胞。

2 Treg 細(xì)胞在pSS 發(fā)生中的作用

Treg 細(xì)胞群最初是根據(jù)其表面CD25 的高表達(dá)在小鼠和人中首先被發(fā)現(xiàn)，繼而有研究在小鼠實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)該群細(xì)胞可阻止多種自身免疫性疾病，其可通過(guò)細(xì)胞間接觸或釋放IL-10 和TGF-β 抑制自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞[14]。初始T 淋巴細(xì)胞向Treg分化依賴于微環(huán)境細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子Foxp3 的表達(dá)，可保證Treg 的抑制功能，是Treg 特有的標(biāo)志物。目前Treg 細(xì)胞在pSS 發(fā)生發(fā)展中的作用尚未完全闡明。研究認(rèn)為，Treg 細(xì)胞表達(dá)減少與pSS 的臨床癥狀密切相關(guān)，患者體循環(huán)Treg 細(xì)胞減少與血清C 反應(yīng)蛋白、血沉、類風(fēng)濕因子和免疫球蛋白異常增加密切相關(guān)[15]。在對(duì)pSS 患者唾液腺組織Treg 細(xì)胞表達(dá)研究發(fā)現(xiàn)，pSS 組腺體組織中CD25 的數(shù)量明顯少于非自身免疫疾病組，考慮到活化的其它免疫細(xì)胞也可能表達(dá)CD25，這些觀察結(jié)果并不能得出明確的結(jié)論。然而，免疫組化和聚合酶鏈反應(yīng)證實(shí)，pSS 腺體組織Foxp3 轉(zhuǎn)錄和表達(dá)也明顯降低。值得注意的是，CD25+和CD25-細(xì)胞都包含在Foxp3 浸潤(rùn)的區(qū)域內(nèi)唾液腺組織，并有部分組織共同表達(dá)GITR，提示腺體組織中可能存在CD25low/GITR+抑制性細(xì)胞亞群。研究顯示，Treg 細(xì)胞的Foxp3 表達(dá)低下與SS 腺體炎癥及其臨床評(píng)分直接相關(guān)[8]。但也有一些研究認(rèn)為，pSS 患者Treg 細(xì)胞數(shù)量與正常對(duì)照組比較無(wú)明顯變化，甚至有些研究認(rèn)為pSS 患者或動(dòng)物模型Treg 細(xì)胞數(shù)量比正常組明顯增加。同時(shí)，有研究顯示即便pSS 動(dòng)物模型和患者中Treg 的Foxp3 表達(dá)未發(fā)生明顯變化，但體外功能試驗(yàn)證明外周血CD25high 細(xì)胞的抑制活性明顯降低[9]?？傊?，盡管Treg 在pSS 發(fā)生中的具體作用存在爭(zhēng)議，但其數(shù)量變化或功能降低與pSS 發(fā)生有關(guān)已得到肯定。

3 Th17/Treg 失衡在pSS 發(fā)生中的作用

自身免疫性疾病常與Th17/Treg 比值的改變有關(guān)，且其中的任何一個(gè)譜系都受到不同的信號(hào)分子嚴(yán)格的調(diào)控。然而，現(xiàn)有證據(jù)表明，在pSS 患者中效應(yīng)Th17 細(xì)胞和Treg 細(xì)胞的比例沒(méi)有失衡，因?yàn)檫@兩個(gè)亞群在中度活動(dòng)的pSS 患者中均成比例增加。此外，唾液腺組織中的Th17 細(xì)胞和Foxp3 細(xì)胞的數(shù)量與炎癥評(píng)分/分級(jí)呈正相關(guān)，但目前尚不清楚Foxp3+CD4+T 細(xì)胞的功能是否正常以及能否抑制效應(yīng)T 細(xì)胞[16]。盡管這些研究證明了pSS 患者不存在Th17/Treg 失衡，但一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，Th17 細(xì)胞和Treg 細(xì)胞之間的比例失衡可能是pSS 發(fā)展的基礎(chǔ)。這種不平衡可能是炎癥微環(huán)境中IL-6 增加引起的。在沒(méi)有IL-6 的情況下，TGF-β 可誘導(dǎo)Treg 分化，而IL-6 存在的情況下，TGF-β 和IL-6 可促進(jìn)Th17 分化。研究發(fā)現(xiàn)，在C57BL/6 的一種pSS 小鼠模型中，疾病發(fā)生早期小鼠外分泌腺體組織Treg 數(shù)量明顯低于正常對(duì)照組，而此時(shí)Th17 細(xì)胞及其IL-17 卻顯著增加[15]。與這些發(fā)現(xiàn)一致，NOD 小鼠中Treg 細(xì)胞的短暫缺失可導(dǎo)致唾液腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增加。Th17/Treg 失衡在疾病誘導(dǎo)中的作用在缺乏血小板反應(yīng)蛋白-1（TSP1）的小鼠模型中得到了進(jìn)一步闡明。TSP1 是體內(nèi)潛在TGF-β 的重要激活劑，而缺乏TSP1 的小鼠可自發(fā)出現(xiàn)眼部炎癥，伴有干眼癥和抗SSA、抗SSB 抗體，其脾臟Th17 細(xì)胞和淚液IL-17蛋白水平增加伴隨著脾臟Treg 細(xì)胞的減少[8]。在體內(nèi)，予TSP1 基因敲除的小鼠注射TSP1 肽可誘導(dǎo)Foxp3Treg 細(xì)胞形成，降低Th17 細(xì)胞，減輕疾病癥狀。在一個(gè)MHC 區(qū)域改變的NOD 模型中，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可自發(fā)形成眼衰老后的疾病。在這些老齡小鼠中，F(xiàn)oxp3Treg 細(xì)胞異常表達(dá)RORγt，并產(chǎn)生IFN-γ 和IL-17[17]。同時(shí)，衰老的小鼠Treg 細(xì)胞抑制能力明顯低于幼鼠Treg 細(xì)胞。向T 細(xì)胞和B 細(xì)胞缺陷的老齡小鼠過(guò)繼CD4+CD25+Treg 細(xì)胞可引起類似淚腺導(dǎo)管周圍的組織炎癥[17]。這些結(jié)果證實(shí)，Treg 細(xì)胞可以獲得同Th1 和Th17 細(xì)胞類似的促炎特性。這些小鼠模型不僅可以證實(shí)Th17 細(xì)胞的促炎特性可促進(jìn)疾病發(fā)生，還發(fā)現(xiàn)Treg 細(xì)胞的數(shù)量或功能的改變也可推動(dòng)疾病的發(fā)展。因此，可以推測(cè)來(lái)自患者的Treg細(xì)胞的抑制能力甚至是促炎能力在疾病進(jìn)展中都具有重要作用。

4 基于Th17/Treg 平衡調(diào)節(jié)為靶向的SS 候選療法

4.1 靶向抑制Th17 的生物治療 研究表明，Th17/Treg 平衡偏向于炎性Th17 細(xì)胞過(guò)度活化與pSS 發(fā)病密切相關(guān)。其中，炎性Th17 細(xì)胞是牛皮癬、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、AS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥和炎癥性腸病等慢性炎癥發(fā)病的重要原因[15]。目前已出現(xiàn)各種調(diào)節(jié)Treg 和Th17 活性的藥物，其中以抑制Th17 活化為靶點(diǎn)調(diào)控Th17/Treg 平衡的藥物已被批準(zhǔn)用于治療或正在接受臨床試驗(yàn)。一般情況下，這些藥物的設(shè)計(jì)是基于多靶點(diǎn)或直接干擾與Th17 活化相關(guān)的細(xì)胞因子受體、內(nèi)信號(hào)通路或細(xì)胞因子等為策略，抑制Th17 特異性轉(zhuǎn)錄或增強(qiáng)Treg 特異性轉(zhuǎn)錄。近年來(lái)已有三種針對(duì)IL-17 的單克隆抗體，包括蘇金單抗、依克珠單抗和布羅達(dá)單抗（AMG827）。蘇金單抗現(xiàn)在已被批準(zhǔn)用于抗牛皮癬、牛皮癬關(guān)節(jié)炎和AS，而依克珠單抗被批準(zhǔn)用于抗牛皮癬[18，19]，且目前已有正在進(jìn)行評(píng)價(jià)蘇金單抗治療干眼癥的臨床試驗(yàn)。

4.2 靶向IL-23 的生物治療 IL-23 是p19 和p40 兩個(gè)亞型構(gòu)成的異二聚體，后者可誘導(dǎo)Th1 細(xì)胞分泌IL-12[19]。在牛皮癬患者中，p40 和p19 mRNA 在受影響的皮膚中含量更高，而IL-12 亞基p35 的mRNA 水平表達(dá)水平則較低[20]。因此，阻斷IL-23 及其同源受體IL-23R 是另一個(gè)Th17 介導(dǎo)的自身免疫病有希望的治療策略。目前已開(kāi)發(fā)出針對(duì)p40 的抗體，包括烏司奴單抗和布雷奴單抗。烏司奴單抗已取得良好的療效，被批準(zhǔn)用于治療牛皮癬[21]和牛皮癬關(guān)節(jié)炎[22]。據(jù)報(bào)道，烏司奴單抗具有較好的長(zhǎng)期療效，不但可緩解由抗TNF-α 藥物引起的牛皮癬的副作用，還可有效治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或干燥綜合征引起的關(guān)節(jié)炎[23]。另外，一些抗IL-23p19 的抗體，如替達(dá)拉珠單抗、古斯庫(kù)單抗、BI-655066、AMG139 及LY3074828 等，能夠特異性靶向IL-23，而不會(huì)針對(duì)IL-12 產(chǎn)生交叉反應(yīng)。目前，這些藥物正處于銀屑病的Ⅲ期臨床試驗(yàn)和銀屑病關(guān)節(jié)炎的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，但尚未針對(duì)SS 進(jìn)行試驗(yàn)。

4.3 靶向IL-6 的生物治療 IL-6 是決定初始T 細(xì)胞分化為Th17 和Treg 細(xì)胞的重要炎性分子，在IL-6存在的條件下，初始T 細(xì)胞傾向分化為Th17 細(xì)胞而發(fā)揮抗炎作用，因此靶向抑制IL-6 的產(chǎn)生可以有效調(diào)節(jié)Th17/Treg 細(xì)胞平衡而發(fā)揮治療治療。托西珠單抗是一種針對(duì)IL-6R 的人源化抗體，目前正在開(kāi)展治療SS 的臨床試驗(yàn)[3]。西魯單抗、奧洛珠單抗及克拉扎珠單抗等干擾類似的分子，作為抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的替代法正處于臨床試驗(yàn)階段[3]。其他療法還包括以視黃酸相關(guān)的RORγt 為靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)Th17譜系分化的潛在抑制劑[24]。值得注意的是，已有研究發(fā)現(xiàn)，地高辛可以通過(guò)抑制Th17 細(xì)胞的分化而不影響其它T 細(xì)胞譜系的損傷，其可抑制實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎小鼠生成IL-17[25]。

4.4 中藥的免疫調(diào)節(jié)作用 Th17/Treg 的干預(yù)調(diào)節(jié)涉及多個(gè)靶點(diǎn)和多種信號(hào)蛋白，西醫(yī)特異的靶向治療還面臨諸多的挑戰(zhàn)。理論上中醫(yī)整體的辨證論治對(duì)pSS 的治療具有天然的優(yōu)勢(shì)，大量研究已證明中醫(yī)的免疫調(diào)理作用療效確切，中藥復(fù)方的多個(gè)藥效分子可對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)協(xié)調(diào)發(fā)揮作用，已成為許多慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病不可缺少的治療手段[26]。pSS 屬中醫(yī)“燥證”“燥痹”“燥毒”等范疇，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為燥邪是SS 發(fā)病的主要原因，陰虛內(nèi)熱是其關(guān)鍵病機(jī)，以往更多經(jīng)典藥方以滋陰潤(rùn)燥為主。但近年來(lái)有不少專家認(rèn)為“毒蘊(yùn)血瘀”在疾病進(jìn)展中也扮演著重要作用，其治療應(yīng)以“滋陰潤(rùn)燥”為根本，兼顧“清熱解毒”才能發(fā)揮更好的效果。目前臨床已經(jīng)開(kāi)發(fā)出大量的中藥復(fù)方用于pSS 治療，如潤(rùn)燥靈[27]、解毒通絡(luò)生津顆粒[28]、桑珠滋陰口服液[29]、一貫煎加減等，但這些藥物的治療作用和機(jī)制尚需要更多的實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

5 總結(jié)

Th17/Treg 平衡朝向促炎的Th17 轉(zhuǎn)變是pSS 發(fā)病的主要原因。以Th17 和Treg 細(xì)胞的發(fā)育、功能及其相互作用調(diào)節(jié)方面的研究揭示了靶向這些細(xì)胞具有強(qiáng)大的治療潛力。由于SS 存在遺傳、臨床表現(xiàn)和血清學(xué)狀況方面的異質(zhì)性，因而不同的患者可能需要不同的治療方法。但目前多數(shù)研究并沒(méi)有考慮患者自身的特征，且采用的標(biāo)本也多來(lái)自外周血，而不是靶標(biāo)器官，因此相關(guān)結(jié)論可能存在偏差。Th17 細(xì)胞池是不同質(zhì)的，由非致病性和致病性的亞型組成。因此，現(xiàn)有的西醫(yī)特異靶向調(diào)節(jié)Th17/Treg 的平衡治療pSS 還面臨諸多困難。理論上，中醫(yī)整體的辨證論治對(duì)pSS 的治療更加符合邏輯，對(duì)于涉及多個(gè)靶點(diǎn)的慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病的治療具有天然的優(yōu)勢(shì)，且中醫(yī)的免疫調(diào)節(jié)作用療效確切，充分挖掘中藥復(fù)方多靶點(diǎn)對(duì)Th17/Treg 的調(diào)節(jié)作用可能為pSS 患者的治療帶來(lái)幫助。