趙曉宇

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院骨科，天津 301500）

研究顯示[1]，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折70%以上，且殘率高達(dá)30%以上。跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨，位于足后下部，與距骨和骰骨分別構(gòu)成距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。跟骨骨折是跗骨骨折中最常見(jiàn)的骨折。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型較多，臨床治療方法多樣化，不同治療方法臨床效果和預(yù)后存在較大差異。隨著跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方面取得較大進(jìn)展，但目前仍無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文從跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型入手，對(duì)臨床非手術(shù)和手術(shù)治療進(jìn)行綜述，以期為臨床跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療和預(yù)后評(píng)價(jià)提供一定的參考依據(jù)。

1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型

王云根等[3]依據(jù)骨折是否波及距下關(guān)節(jié)面，將跟骨骨折分為2 大類，并對(duì)波及距下關(guān)節(jié)面骨折又分為舌型和關(guān)節(jié)塌陷型。研究顯示[4]，該分類方法簡(jiǎn)單實(shí)用，但關(guān)節(jié)塌陷型骨折因包含較多骨折，對(duì)不同骨折類型與預(yù)后評(píng)價(jià)造成一定困難。張留栓[5]研究設(shè)計(jì)出以損傷機(jī)制為基礎(chǔ)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型，包括垂直壓縮型、剪力型、垂直壓縮合并剪力型3類，認(rèn)為丘部骨折是修復(fù)的核心。隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，新的分型系統(tǒng)產(chǎn)生。Harnroongroj T 等[6]提出依據(jù)跟骨后平面三維CT 分型的方法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型為骨折關(guān)節(jié)面骨塊無(wú)移位或微小移位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線延伸通過(guò)后關(guān)節(jié)面，骨塊的壓縮或移位均小于2 mm；Ⅱ型為關(guān)節(jié)面骨塊移位，但未發(fā)生粉碎，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線延伸通過(guò)后關(guān)節(jié)面，骨塊壓縮或移位超過(guò)2 mm；Ⅲ型骨折后關(guān)節(jié)面發(fā)生粉碎性骨折。而高峰等[7]研究依據(jù)冠狀面CT 掃描分型，即Sanders分型。Sanders 分型方法是將冠狀面上跟骨后距下關(guān)節(jié)面的最寬位置分為相等的三柱，以A、B 點(diǎn)表示，外側(cè)住為A 點(diǎn)至外側(cè)，中柱為A 和B，內(nèi)側(cè)柱為B點(diǎn)至內(nèi)側(cè)部分，后距下關(guān)節(jié)面內(nèi)緣為C 點(diǎn)。C 點(diǎn)及截距突的一部分與A、B、C 部分將跟骨分為4 部分。然后依據(jù)骨折線和移位程度將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型（ⅡA、ⅡB、ⅡC）、III 型（ⅢA、ⅢB、ⅢC）、Ⅳ型。Sanders 分型對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法選擇和預(yù)后判斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值。但是徐小峰等[8]依據(jù)CT 圖像將跟骨分為5 個(gè)骨折塊，依次為截距突、結(jié)節(jié)部、后距下、前突部、前距下關(guān)節(jié)和3 個(gè)關(guān)節(jié)，依次為后距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、前距下關(guān)節(jié)，然后結(jié)合相對(duì)應(yīng)的關(guān)系分類，類型多達(dá)7 種。該分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床判斷跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折嚴(yán)重程度尤為顯效，有利于臨床手術(shù)方法選擇和療效評(píng)價(jià)。

總之，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型標(biāo)準(zhǔn)較多，但總體仍缺乏準(zhǔn)確、全面反應(yīng)損傷機(jī)制、損傷程度、后跟軸線改變等簡(jiǎn)單實(shí)用的分型方法以科學(xué)指導(dǎo)手術(shù)方法選擇和預(yù)后評(píng)價(jià)。因此，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)分型時(shí)，必須充分結(jié)合患者的骨折實(shí)際情況進(jìn)行分型，并依據(jù)分型，科學(xué)合理選擇治療方法，以獲得最佳的治療效果。

2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療選擇

2.1 非手術(shù)治療 Cao L 等[9]歸納總結(jié)出跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折非手術(shù)治療適應(yīng)證，包括未發(fā)生移位或移位小于等于2 mm 骨折、極其嚴(yán)重的粉碎性骨折、60 歲以上或合并重癥心血管疾病、糖尿病不能耐受麻醉、不耐受手術(shù)者、不易進(jìn)行關(guān)節(jié)重建老年人、偏癱者。目前，非手術(shù)治療方法主要包括手法復(fù)位、跟骨牽引、石膏或夾板固定，功能鍛煉包括按摩、抬高患肢、彈力繃帶加壓包扎等。李貝等[10]研究對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者手法復(fù)位治療后給予支具固定，結(jié)果顯示治療第3 天即可輕度活動(dòng)，30 天后可進(jìn)展早期功能鍛煉，90 天后可完全負(fù)重鍛煉。在張建國(guó)[11]的研究依據(jù)骨折是否波及距下關(guān)節(jié)面，將64 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分為關(guān)節(jié)壓縮型44 例，舌型20 例。手法復(fù)位后結(jié)果顯示，總優(yōu)良率為88.13%。由此可見(jiàn)，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮型和舌型患者采用手法復(fù)位治療，可獲得良好的復(fù)位效果?？追绷值萚12]對(duì)26 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)非手術(shù)治療患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)畸形愈合率高達(dá)28.19%?？梢?jiàn)非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，存在畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)，且畸形愈合率較高。非手術(shù)治療雖然操作簡(jiǎn)單、可避免手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，且可獲得一定的治療效果，但是其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后效果較差，且可能會(huì)造成一定的遠(yuǎn)期功能障礙。因此，非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇手法復(fù)位，并科學(xué)選擇輔助治療手段，以提高臨床治療效果。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 目的 研究顯示[13]，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要方式仍然是手術(shù)治療，可實(shí)現(xiàn)全面解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度和正常足弓，減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，為遠(yuǎn)期良好預(yù)后創(chuàng)造條件。手術(shù)治療可在清晰的術(shù)野下對(duì)關(guān)節(jié)解剖位、跟骨形態(tài)、力線等進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，有效確保復(fù)位質(zhì)量，從而可一定程度預(yù)防復(fù)位不佳相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)結(jié)合穩(wěn)固的固定，可確保跟骨重建與跟距的關(guān)系，進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)跟骨功能的有效恢復(fù)。

2.2.2 時(shí)機(jī) 邵鋒等[14]研究認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，即在水腫未形成之前給予復(fù)位，可避免水腫造成的不良愈合情況。但也有學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)不能對(duì)骨折移位、軟組織以及全身情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，建議在水腫消退后進(jìn)行手術(shù)治療。Kwon JY 等[15]對(duì)50 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，分別于傷后8 h～7 d 和7～14 d 進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示不同時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療效果存在差異，且8 h～7 d 進(jìn)行手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為低于對(duì)照組，提示盡早手術(shù)治療可降低跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并發(fā)癥發(fā)生率?？赡芘c盡早手術(shù)可使患者早期進(jìn)行骨折復(fù)位，避免二次移位、骨折的發(fā)生。同時(shí)可促進(jìn)骨折早期復(fù)位、愈合，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。對(duì)于軟組織腫脹嚴(yán)重、合并張力性水泡以及全身情況較差患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療，以免造成不良影響。總之，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視患者具體情況進(jìn)行科學(xué)選擇，避免盲目遵循已有研究結(jié)果。

2.2.3 入路 手術(shù)治療常用入路可分為外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。研究顯示[16]，延長(zhǎng)外側(cè)切口的外側(cè)入路，即“L”型外側(cè)入路手術(shù)術(shù)野清晰，可充分顯露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面，且利于對(duì)外側(cè)骨塊和跟骨關(guān)節(jié)的復(fù)位，但是該手術(shù)入路也存在一定的缺點(diǎn)，不能顯示關(guān)節(jié)后平面的中央碎片，即不能復(fù)位內(nèi)側(cè)壁[17]。因此，選擇延長(zhǎng)外側(cè)切口的外側(cè)入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，存在足跟內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)。而另有研究顯示[18]，內(nèi)側(cè)入路易于對(duì)載距突骨塊進(jìn)行復(fù)位，有效恢復(fù)跟骨高度，減少軟組織剝離，有效控制內(nèi)外翻畸形的發(fā)生，同時(shí)可保證內(nèi)側(cè)壁準(zhǔn)確復(fù)位和良好的骨質(zhì)，有助于維持內(nèi)固定的穩(wěn)定性，但內(nèi)側(cè)入路存在關(guān)節(jié)后平面的盲視復(fù)位和跟骨側(cè)壁的人工壓縮，且對(duì)神經(jīng)血管束損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。有研究顯示[19]，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路可有效整合了兩種入路的優(yōu)勢(shì)，減小不同入路缺點(diǎn)，但是增加了軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，不同手術(shù)入路均存各自的優(yōu)劣勢(shì)，應(yīng)以患者骨折類型、特點(diǎn)、全身情況為基礎(chǔ)選擇手術(shù)入路，科學(xué)平衡損傷最小、功能恢復(fù)最佳、并發(fā)癥最低之間的關(guān)系。

2.2.4 內(nèi)固定方法 目前常用內(nèi)固定物有鋼板、各種螺釘、U 型釘、前端有螺紋的克氏針等。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)固定方式的選擇尚存在爭(zhēng)議，仍無(wú)明確定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鋼板內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)牢固的支持作用[20]?；ɡ椎萚21]的研究采用鋼板內(nèi)固定和螺紋克氏針內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，結(jié)果顯示鋼板內(nèi)固定治療優(yōu)良率、Maryland 足部功能評(píng)分均大于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此提示，鋼板內(nèi)固定相對(duì)螺紋克氏針確切更理想，具有顯著的應(yīng)用可行性和安全性?？赡芘c鋼板內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)有限接觸，有利于骨組織循環(huán)的建立，并且可在最小組織損傷下實(shí)現(xiàn)骨折整復(fù)有關(guān)，有助于術(shù)后早期功能鍛煉。此外，孫克理等[22]研究顯示，采用小切口鋼板螺栓固定，可有效降低感染、軟組織壞死發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合。因此，不同內(nèi)固定方式治療效果存在差異，如何科學(xué)合理選擇有待進(jìn)一步研究。

2.2.5 有效性和安全性 王小平等[23]的研究采用外側(cè)“L”切口跟骨鋼板內(nèi)固定治療92 例（Sanders 分型：Ⅱ型32 例，Ⅲ型40 例，Ⅳ型20 例）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，結(jié)果顯示總優(yōu)良率為91.45%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.83%。其中2 例早期切口皮緣發(fā)生淺表壞死、1 例發(fā)生切口感染。給予換藥處理后均順利愈合出院，1 例腓腸聲損傷患者給予對(duì)癥處理后也顯著緩解。由此可見(jiàn)，采用鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可獲得良好的復(fù)位效果，且并發(fā)癥發(fā)生率，具有顯著的應(yīng)用安全性。因此，該治療方法可作為臨床上跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的有效手段。葉家煉[24]的研究對(duì)70 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分別采用克氏針撬拔復(fù)位（對(duì)照組）和改良外側(cè)跟骨鋼板（觀察組）治療，結(jié)果顯示觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、平均骨折愈合時(shí)間均小于對(duì)照組，骨折愈合優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。由此提示，改良跟骨鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)都，可縮短骨折愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高骨折愈合優(yōu)良率，可獲得滿意的跟骨復(fù)位質(zhì)量，且并發(fā)癥少，利于骨折愈合。趙志等[25]的研究應(yīng)用經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口切開(kāi)鎖定鋼板外固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Sanders 分型：Ⅱ型16 例，Ⅲ型8 例），結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間及并發(fā)癥均低于對(duì)照組，Bohler 與Gissane 角改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此表明，經(jīng)跗骨竇小切口這一手術(shù)方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果確切，尤其是SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因?yàn)轷乒歉]微創(chuàng)小切口切開(kāi)鎖定鋼板外固定術(shù)符合跟骨解剖形態(tài)，可對(duì)跟骨骨折塊進(jìn)行整體固定，具有良好的固定穩(wěn)定性，術(shù)后可避免石膏外固定。同時(shí)鋼板體積相對(duì)小，便于護(hù)理，與常規(guī)克氏針、空心螺釘或外固定架比較具有顯著優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)跗骨竇小切口術(shù)式符合微創(chuàng)理念，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可作為臨床治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法[26]。

3 總結(jié)

跟骨骨折治療存在較多爭(zhēng)議，仍然無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在骨折分型、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路方面。但是隨著對(duì)跟骨解剖生物力學(xué)的深入研究、治療結(jié)果的觀察以及CT 技術(shù)的普及，學(xué)者們提出了較全面及實(shí)用的跟骨骨折分型方法，為臨床跟骨骨折治療方法的選擇，提供了有效的參考依據(jù)，有助于手術(shù)治療的更加完善、合理。但是在選擇手術(shù)治療方法時(shí)，必須從患者骨折移位實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合患者的年齡、全身狀況、是否發(fā)生開(kāi)放性骨折、患者對(duì)功能的要求，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)計(jì)劃，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度恢復(fù)跟骨功能。