文/孫惠敏（山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）

2018年12月發(fā)布的《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》中指出，公立醫(yī)院要加大對經(jīng)濟體系的管理，強調(diào)全面預(yù)算管理工作的重要性。全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院財務(wù)管理轉(zhuǎn)型的重要環(huán)節(jié)，全面預(yù)算管理在當(dāng)前也被越來越多的公立醫(yī)院所重視。自從2009年新醫(yī)改之后，一系列文件提及公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作，公立醫(yī)院也需要通過完善現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平，提高自身的經(jīng)濟效益。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系是醫(yī)院重要的管理會計工具，能夠轉(zhuǎn)變醫(yī)院傳統(tǒng)的粗放式管理方式，通過全流程管控，對醫(yī)院各環(huán)節(jié)進行管理，并加強內(nèi)部監(jiān)督的水平。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

第一，預(yù)算管理的制度和組織體系不完備。近年來公立醫(yī)院的管理法律法規(guī)在不斷完善，但是很多公立醫(yī)院并沒有結(jié)合外部監(jiān)管優(yōu)化自身的管理體系，預(yù)算管理制度還停留在多年前的制度基礎(chǔ)上，沒有對制度進行更新。同時醫(yī)院內(nèi)部也沒有設(shè)立預(yù)算管理辦公室，僅由財務(wù)部門對預(yù)算工作進行管控，不利于提高預(yù)算管理的效力和預(yù)算管理的權(quán)威性。

第二，預(yù)算編制的方法存在問題。大部分公立醫(yī)院采用的預(yù)算編制方法還是以增量預(yù)算為主的編制方法，沒有結(jié)合不同的業(yè)務(wù)及費用支出采取恰當(dāng)?shù)木幹品椒?，?dǎo)致預(yù)算控制的效果下降。

第三，預(yù)算的執(zhí)行和控制力度不足。全面預(yù)算管理的執(zhí)行和控制要求對各項工作加強管控，提高預(yù)算工作的合理性。但是部分醫(yī)院認為完成了預(yù)算編制就完成了預(yù)算工作，在預(yù)算執(zhí)行過程中沒有進行動態(tài)的管控。

第四，預(yù)算分析不到位。部分公立醫(yī)院的預(yù)算分析僅在年末決算工作開展時才進行分析，沒有在預(yù)算執(zhí)行過程中動態(tài)分析，容易使員工產(chǎn)生思想懈怠的問題，即便工作中存在預(yù)算差異的情況，也無法及時提醒相關(guān)人員予以改進。

第五，預(yù)算的考核存在問題。預(yù)算的考核是對預(yù)算效果進行評價的方法，但是部分公立醫(yī)院的預(yù)算考評比重較低，員工即便沒有完成預(yù)算目標(biāo)，也不會對自身的績效獎金產(chǎn)生明顯影響，員工沒有參與預(yù)算管理的積極性。

第六，信息系統(tǒng)建設(shè)不完善。預(yù)算管理涉及單位內(nèi)部的各類信息，要求醫(yī)院加強信息系統(tǒng)建設(shè)。但是部分公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)較為老舊，甚至還采用十多年前的信息系統(tǒng)，阻礙了預(yù)算信息的收集。

第七，忽視預(yù)算管理文化的建設(shè)。公立醫(yī)院預(yù)算管理要求各層級人員充分參與到管理工作中，但是部分公立醫(yī)院在工作過程中沒有認識到文化建設(shè)的重要性，還存在忽視全面預(yù)算管理文化的問題。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化對策

（一）優(yōu)化預(yù)算管理制度與組織

第一，優(yōu)化預(yù)算管理制度。預(yù)算管理體系是一項系統(tǒng)性的工程，涉及的領(lǐng)域較廣、專業(yè)性較強，需要對每個環(huán)節(jié)加強制度建設(shè)，規(guī)范全面預(yù)算管理的全過程，使各項制度規(guī)范化。公立醫(yī)院要在建立《預(yù)算管理辦法》的基礎(chǔ)上，建立一套完整的預(yù)算管理體系。首先，要明確預(yù)算管理的基本制度，對全面預(yù)算管理的原則、目的、范圍、編制內(nèi)容、控制方法、調(diào)整程序、考評方法進行明確。其次，要明確具體的工作制度，在醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范全面預(yù)算管理的具體任務(wù)、程序、實施細則。

第二，優(yōu)化組織體系。全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)是實施全面預(yù)算管理工作的保障，醫(yī)院要明確全面預(yù)算管理的組織體系，細分預(yù)算管理的內(nèi)部機構(gòu)，使各機構(gòu)充分發(fā)揮其職能優(yōu)勢。首先，要落實預(yù)算管理辦公室的職責(zé)，對預(yù)算管理辦公室的職責(zé)進行細分，分為常務(wù)機構(gòu)和分析考核機構(gòu)。

常務(wù)機構(gòu)作為預(yù)算編制過程中有協(xié)同、匯總等各方面職能的機構(gòu)，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)需要對預(yù)算經(jīng)費進行審批，降低資金使用的風(fēng)險。預(yù)算分析考評機構(gòu)由人力資源部和財務(wù)部、審計部相關(guān)人員共同組成，負責(zé)預(yù)算執(zhí)行過程中的分析，并通過歸集各部門的數(shù)據(jù)，從醫(yī)院整體角度對預(yù)算管理反饋，根據(jù)預(yù)算的目標(biāo)開展考核[1]。

（二）改進預(yù)算編制方法

公立醫(yī)院要進行科學(xué)的預(yù)算編制，合理的預(yù)算編制方法能夠改善預(yù)算管理的效果。

公立醫(yī)院在建立預(yù)算編制體系時，一方面要結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點，對各項工作進行分析，靈活選擇預(yù)算編制的方法。醫(yī)院的預(yù)算編制方法通常有增量預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法等方法，公立醫(yī)院要在預(yù)算管理制度中明確各種方法的適用要求及適用條件，充分結(jié)合增量預(yù)算、彈性預(yù)算、零基預(yù)算開展編制。另一方面，醫(yī)院要加強對支出預(yù)算的編制，支出預(yù)算和醫(yī)院業(yè)務(wù)量之間有著直接的關(guān)系。

對于固定類支出可以采用固定預(yù)算的方法編制，固定類支出指的是醫(yī)院規(guī)模不發(fā)生較大改變的情況下，對于醫(yī)院的水電費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、物業(yè)費等不隨業(yè)務(wù)量發(fā)生改變的項目的預(yù)算，可以采用增量預(yù)算的方法。對于變動類支出可以采用彈性預(yù)算的方法編制，變動類支出指的是根據(jù)業(yè)務(wù)量的增加而增加的費用，例如材料費、醫(yī)藥費等。對于醫(yī)院內(nèi)部的差旅費、會議費、廣告宣傳費、大型醫(yī)療設(shè)備采購支出、醫(yī)療設(shè)備維修費等費用，可以靈活采用零基預(yù)算的方法進行編制。

（三）加強預(yù)算執(zhí)行與控制

全面預(yù)算管理體系的執(zhí)行要盡可能達到年度預(yù)算目標(biāo)，實現(xiàn)事前、事中、事后全過程的管理。在事前監(jiān)督管理環(huán)節(jié)，在業(yè)務(wù)發(fā)生之前就需要有相應(yīng)的審批程序，確保各類經(jīng)濟活動具有合理性、合規(guī)性，做到無預(yù)算不支出，以預(yù)算支出為起點，防范資金浪費的問題。

在事中監(jiān)督環(huán)節(jié)，要認識到全面預(yù)算管理的核心是通過事中監(jiān)督，對資金的支出進行動態(tài)管控。財務(wù)部門要加強與預(yù)算執(zhí)行部門之間的溝通，定期出具預(yù)算分析報告，并對預(yù)算執(zhí)行的情況進行比較，合理分析預(yù)算目標(biāo)和預(yù)算執(zhí)行差異并總結(jié)經(jīng)驗。對于預(yù)算執(zhí)行過程中存在較大偏差的問題需要及時修正與調(diào)整，確保對預(yù)算執(zhí)行事項的嚴(yán)格把控[2]。

對于非重大的突發(fā)事件，原則上不允許調(diào)整預(yù)算。在事后環(huán)節(jié)，需要加強監(jiān)督，對全面預(yù)算管理執(zhí)行情況進行總結(jié)與分析。公立醫(yī)院可以通過對財務(wù)報告的分析，分析資金使用效率，判斷資金使用過程中是否存在問題并予以優(yōu)化。

（四）完善預(yù)算分析

第一，優(yōu)化全面預(yù)算管理的分析流程。在新醫(yī)改實施之后，醫(yī)院的收入、成本結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列變化，全面預(yù)算管理要能夠?qū)崿F(xiàn)對預(yù)算執(zhí)行過程的動態(tài)掌控。全面預(yù)算管理的分析對象可以分為院級、科室級、項目級，在每季度由各科室對預(yù)算執(zhí)行情況進行自我評價，各歸口部門負責(zé)人上報到預(yù)算管理辦公室，并由預(yù)算管理辦公室結(jié)合預(yù)算執(zhí)行的情況編制預(yù)算分析報告提交到預(yù)算管理委員會審批。

預(yù)算管理委員會分析各科室的預(yù)算目標(biāo)達成情況，判斷預(yù)算工作成效，并指導(dǎo)各科室開展下一步的工作。對于預(yù)算執(zhí)行存在差異的情況，需要提出修改意見，促使各職能部門共同達成醫(yī)院整體的預(yù)算目標(biāo)。

第二，優(yōu)化預(yù)算分析的內(nèi)容。對全面預(yù)算的分析要從工作任務(wù)完成量、預(yù)算金額執(zhí)行情況、預(yù)算目標(biāo)達成情況進行分析，對于差異原因進行匯總，在充分分析財務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，加強對預(yù)算執(zhí)行的判斷。各職能部門在對全面預(yù)算回顧的基礎(chǔ)上，判斷預(yù)算執(zhí)行進度，以促使預(yù)算工作取得應(yīng)有的成效[3]。

（五）改進預(yù)算考核

為改善全面預(yù)算管理的考核機制，醫(yī)院可以用財政項目預(yù)算績效指標(biāo)來對預(yù)算管理的質(zhì)量進行考核，注重對考核指標(biāo)的選擇。從預(yù)算立項批復(fù)之初到考核，都需要進行全過程管控。首先，要構(gòu)建全面預(yù)算管理的績效考核指標(biāo)，根據(jù)財政部項目庫的預(yù)算績效考核方法，引入以項目為主導(dǎo)的預(yù)算績效考核體系。從投入、過程、產(chǎn)出、效果四個環(huán)節(jié)進行考評，并結(jié)合醫(yī)院的共性指標(biāo)和個性指標(biāo)，構(gòu)建科學(xué)的績效考評體系。

全面預(yù)算管理的績效考核要能使各責(zé)任人準(zhǔn)確地了解自身在管理工作中的責(zé)任落實情況，從而更加科學(xué)地檢驗全面預(yù)算管理產(chǎn)出的效益，并分析可能存在的差異，促使預(yù)算管理達成應(yīng)有的效果，解決預(yù)算管理過程中重分配、輕管理的問題。其次，構(gòu)建科學(xué)的考評指標(biāo)權(quán)重。醫(yī)院可以采用層次分析法和德爾菲法確定考核指標(biāo)的權(quán)重。德爾菲法是對專家進行一對一的意見咨詢，在收集各專家意見后匿名反饋，最終形成統(tǒng)一意見的方法。層次分析法是在每個維度下衡量定量和定性指標(biāo)，采用定量與定性相結(jié)合的評價方法，通過層次分析法能夠了解各事件的重要程度并形成相應(yīng)的權(quán)重。

（六）完善預(yù)算信息化建設(shè)

全面預(yù)算管理是以信息為基礎(chǔ)對醫(yī)院的工作進行計劃、協(xié)調(diào)、控制的工具，要求全員參與和全過程管控，對醫(yī)院的各管理環(huán)節(jié)要求較高，需要有信息技術(shù)為支撐。醫(yī)院需要加強對自身信息系統(tǒng)的更新與改進，依托高效的信息化平臺提升預(yù)算管理水平。同時醫(yī)院要加強對各項工作流程的整理與分析，剔除不必要的工作流程，使醫(yī)院的管理工作更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)對各類信息的統(tǒng)一收集、整理、分析和匯總。

（七）重視預(yù)算管理文化建設(shè)

在現(xiàn)代化公立醫(yī)院體系中，為了促進全面預(yù)算管理的推行，需要加強文化建設(shè)。

首先，要加強單位領(lǐng)導(dǎo)對全面預(yù)算管理的重視。公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要認識到預(yù)算管理和戰(zhàn)略目標(biāo)之間的相關(guān)性，并加強對國家政策文件的學(xué)習(xí)。其次，要加強預(yù)算管理氛圍的培養(yǎng)，領(lǐng)導(dǎo)者要自上而下宣傳預(yù)算管理工作的重要性，構(gòu)建醫(yī)院全體員工共同參與預(yù)算的管理氛圍，并針對預(yù)算工作設(shè)立獎懲機制，形成常態(tài)化管理氛圍。

三、結(jié)語

本文以公立醫(yī)院為研究對象，對公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理進行全方位描述，探討了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系完善的措施。本文認為，公立醫(yī)院通過優(yōu)化預(yù)算管理體系，能夠增強資源配置的合理性，促使公立醫(yī)院實現(xiàn)降本增效的目標(biāo)。公立醫(yī)院在未來發(fā)展的過程中，也需要針對醫(yī)院可能面臨的各類預(yù)算管理問題不斷優(yōu)化，借助預(yù)算管理體系提高醫(yī)院自身的管理水平。