張青青 綜述 陳黎明，2△ 審校

(1.遵義醫(yī)科大學口腔醫(yī)學，貴州 遵義 563000；2.貴陽市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，貴州 貴陽 550002)

氟斑牙是由于牙釉質(zhì)形成過程中成釉細胞吸收過量的氟而導致牙釉質(zhì)礦化不全的一種疾病，臨床表現(xiàn)為白色不透明到深褐色的斑點和牙釉質(zhì)表面的凹陷[1]。根據(jù)Dean分類法，氟斑牙可分為三種主要類型：輕度(白堊質(zhì))、中度(色素沉著)和重度(缺陷)。氟斑牙嚴重影響了患者的面部美觀和自信心[2]，患者常因美學需求而就診。根據(jù)病變嚴重程度不同，分別采取不同的治療方法。由于對氟斑牙防治工作的有效開展，輕、中度氟斑牙已成為臨床常見就診類型。因此，本文將對輕、中氟斑牙的微創(chuàng)修復研究進行綜述。

1 氟斑牙的微創(chuàng)治療

微笑已經(jīng)成為美麗、健康的象征，也是一個人自尊的指標[3]。微創(chuàng)美白治療技術因其治療變色牙齒的有效性、簡單性、安全性、低成本和保守方法而越來越受歡迎。根據(jù)氟斑牙的病變程度可選擇一種或多種美白治療方法[2]，這些方法包漂白、釉質(zhì)微研磨，滲透樹脂等。

1.1漂白治療氟斑牙 最早使用漂白的方法治療著色牙是在1970年，Cohen和Parkins首次提出通過漂白來治療輕度著色的四環(huán)素牙[4]。從20世紀80年代末期，研究者就不斷探索著色牙漂白的各種方法，隨著科技的不斷發(fā)展，新的材料不斷涌現(xiàn)，推動了著色牙漂白治療技術的快速發(fā)展。漂白作為一種可有效改善牙的顏色的無創(chuàng)技術已在臨床得到廣泛應用，目前被認可的主要漂白方式有診室漂白和家庭漂白。

1.2釉質(zhì)微研磨治療氟斑牙 氟斑牙的另一基本治療方法是釉質(zhì)微研磨，釉質(zhì)微研磨的應用最早始于1916年Kane運用36%的鹽酸作和酒精火焰的高溫共同作用來移除氟斑牙中的白色斑點。隨著技術的不斷更新，現(xiàn)根據(jù)具體操作方法不同可將釉質(zhì)微研磨分為Croll釉質(zhì)微打磨法、Longhurst釉質(zhì)微打磨法、Opalustre釉質(zhì)微打磨法等[5]。釉質(zhì)微研磨通過打磨移除變色的氟斑牙變色牙釉質(zhì)而達到有效、穩(wěn)定的美白治療效果，被認為是一種能以最少的釉質(zhì)損失恢復美觀的治療方法。

1.3滲透樹脂治療氟斑牙 1975年Davila等首次提出使用滲透方法治療早期釉質(zhì)齲。最早使用的滲透材料是粘結(jié)劑，而在1976年Robinson等最先將鹽酸酸蝕和低粘度間苯二酚—甲醛樹脂滲透到酸蝕牙釉質(zhì)中作為一種潛在的防齲治療方法被引入[6]。Croll于1987年在磷酸酸蝕牙釉質(zhì)上使用透明的樹脂滲透釉質(zhì)表面，以平滑表面牙釉質(zhì)缺陷。S.Paris等[7]于2009年首次描述了用15%鹽酸酸蝕的樹脂滲透來掩蓋白斑，然后用乙醇干燥步驟，以及低粘度光固化樹脂[四乙二醇二甲基丙烯酸酯(TEGDMA)]的應用，這是目前推薦用于樹脂滲透的技術。目前臨床上常用的滲透樹脂是由德國DMG公司研制的一種高流動性的樹脂。因其具有較好的流動性和較高的滲透系數(shù)的特點而被提出用于治療氟斑牙。滲透樹脂借助毛細虹吸的作用滲透到牙釉質(zhì)的孔隙中，堵塞和充填微孔，從而替代因脫礦而丟失的硬組織，進而阻斷早期齲的進展，同時為牙體組織提供機械性的支持，防止釉質(zhì)表層塌陷及齲壞的進一步發(fā)展。而氟斑牙牙釉質(zhì)本身的多孔隙結(jié)構(gòu)也更加有助于滲透樹脂的滲透[6]，由于氟斑牙釉質(zhì)表現(xiàn)為釉質(zhì)表面彌漫性低礦化區(qū)和孔隙區(qū)，當氟斑牙釉質(zhì)表層通過微研磨去除后，底層釉質(zhì)暴露在空氣中[2]，低粘度的樹脂滲入脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)，封閉物質(zhì)入侵和礦物質(zhì)流失的通道[8]，進而穩(wěn)定了低礦化區(qū)，并強化了病變內(nèi)弱化的釉柱結(jié)構(gòu)[9]。由于滲透樹脂的折射率與牙釉質(zhì)相似(滲透樹脂與牙釉質(zhì)的折射率分別為1.51和1.62)，樹脂的滲透使得釉質(zhì)微孔光散射減小，從而減小因光散射而導致的微孔和釉質(zhì)之間的原始反差，彌補了白堊色區(qū)域較低的折光率，改善了釉質(zhì)的白色不透明外觀，最終達到恢復牙齒的顏色和美觀的效果[2,10]。

1.4漂白、釉質(zhì)微研磨聯(lián)合滲透樹脂治療氟斑牙 研究[2]表明，單一的美白治療方法(如漂白或釉質(zhì)微研磨)只對輕度變色的牙齒有效，對于中、重度氟斑牙難以獲得良好的美白效果。對釉質(zhì)微研磨來說，當氟斑牙當病變深度超過250 μm時，牙釉質(zhì)流失過多，微研磨效果降低[11]。與漂白相比，釉質(zhì)微研磨在治療氟斑牙方面的效果較差，可能僅對治療輕度氟斑牙有效。T.Y.Park等[11]通過實驗發(fā)現(xiàn)氟斑牙表面可能存在一層堅硬的病理性釉質(zhì)層，在漂白時會影響漂白劑(如過氧化氫或過氧化脲)進入釉質(zhì)深層。氟斑牙通過釉質(zhì)微研磨可以去除大約25～200 μm的過度礦化釉質(zhì)組織，這使得漂白劑能夠進入更深的釉質(zhì)層[2]。因此，釉質(zhì)微研磨和漂白的聯(lián)合使用可能對氟斑牙的著色有更大的改善作用。然而，牙齒漂白劑會促使牙釉質(zhì)脫礦，在掃描電子顯微鏡下可在中、重度氟斑牙釉質(zhì)層觀察到大量的蜂窩狀孔隙，這些蜂窩狀孔隙充滿了空氣，空氣的折射率與釉質(zhì)相比有明顯的差，經(jīng)漂白后，牙齒表面繼續(xù)呈現(xiàn)白堊色外觀[2]。因此，在漂白后需進一步治療白堊色外觀，以獲得進更佳的美白治療效果。孟慶飛等[12]對21例臨床氟斑牙患者行“釉面微研磨+皓齒美白+ICON滲透樹脂”相結(jié)合的美白治療，發(fā)現(xiàn)治療后黃色斑點基本消失，白堊色的釉質(zhì)表面趨于均勻，牙齒色澤均顯著改善，尤其是對于牙面黃褐色較為明顯的患者效果更為顯著。因此，漂白、釉質(zhì)微研磨治療后應用滲透樹脂不僅能充填脫礦區(qū)，提高釉質(zhì)的表面顯微硬度，而且借助于與牙釉質(zhì)接近的光線折射率,極大的改善牙齒外觀，獲得更為均一的美學效果。

2 氟斑牙微創(chuàng)治療的穩(wěn)定性及持久性

臨床常用的漂白劑含過氧化氫或過氧化脲，過氧化氫與牙齒接觸后可轉(zhuǎn)化為羥基自由基，過氧化脲在水或唾液存在下分解成過氧化氫和尿素。過氧化氫和尿素進一步分解成水、氧、二氧化碳和氨。這一過程與漂白劑pH值的下降有關，導致牙釉質(zhì)礦物含量的溶解，漂白處理后牙釉質(zhì)表面發(fā)生了微觀變化，包括牙釉質(zhì)表面的粗糙度、微孔隙和滲透性的增加，這一變化使得牙釉質(zhì)更易于吸附外源性色素導致外源性釉質(zhì)變色。外源性釉質(zhì)變色的常見原因是吸煙、食用富含單寧的食物以及長期使用陽離子試劑。這些副作用的機制與非酶褐變、蛋白質(zhì)變性、有色金屬硫化物的形成以及膳食色素的沉淀有關[14]。H.Alaghemand等[13]認為漂白牙釉質(zhì)的表面處理可以降低術后牙釉質(zhì)的敏感性和染色性，增加漂白效果的持久性。M.Ceci等[15]將滲透樹脂與兩種封閉劑及復合材料在咖啡、葡萄酒中染色進行比較研究發(fā)現(xiàn)所有材料浸泡在染色溶液中的材料在1周后出現(xiàn)臨床可察覺的顏色變化，并認為滲透樹脂作用于牙面可以獲得美白治療效果，但隨著時間的推移，樹脂可能會比其他材料變得更容易變色。與之相反的是，M.Kn?sel[16]等通過使用滲透樹脂治療正畸治療后產(chǎn)生的白堊斑的臨床研究表明滲透樹脂的遮蓋效果是穩(wěn)定的，沒有明顯的變色。此外，也有研究通過將滲透樹脂處理后的病損表面與未經(jīng)過滲透樹脂處理的脫礦病損進行染色對比，發(fā)現(xiàn)滲透樹脂處理后的表面有抵抗嚴重的色素沉著的治療效果[17]。當滲透樹脂用于治療釉質(zhì)齲時可通在釉質(zhì)齲的病變體內(nèi)建立擴散屏障[8,18-19]。雖然氟斑牙與釉質(zhì)齲均存在脫礦現(xiàn)象，但其病理改變不完全相同，氟斑牙與齲齒病理改變不同之處在于氟斑牙釉質(zhì)的表面結(jié)構(gòu)完整，病變深度明顯更深。有文獻報道中提出滲透樹脂在治療氟斑牙時，處理步驟與釉質(zhì)齲相比也存在一定差異。由于滲透樹脂是通過毛細管力封閉釉質(zhì)間的空隙，通過延長鹽酸酸蝕時間和樹脂滲透時間可以顯著改善低礦化病變區(qū)域的美白效果[9]。目前關于滲透樹脂能否在氟斑牙表面形成屏障以減少或阻止釉質(zhì)表面再著色的文獻報道較少，若能通過實驗驗證其有效性，或能延長患者再次復診時間，并且縮短患者就診時間。因此，對于滲透樹脂治療氟斑牙后的遠期療效還需更多體內(nèi)、外研究來證實滲透樹脂的抗染色屏障作用。

3 漂白劑殘留物對氟斑牙漂白后即刻滲透樹脂修復的影響

漂白過程中漂白劑作用于牙齒結(jié)構(gòu)時會產(chǎn)生自由基，由于自由基被過氧化氫離子取代，導致過氧化磷灰石的形成，這些自由基抑制了樹脂聚合，干擾了樹脂對牙釉質(zhì)的滲透[20-21]。在克服這一問題的幾種方法中，最常見的是延遲粘合[22]。但在臨床上，能夠盡量減少就診次數(shù)和縮短就診時間是醫(yī)生和患者所共同期待與追求的。因此，在牙齒漂白后需要立即粘接的情況下，可應用某些抗氧化劑來消除滯留在牙齒硬組織內(nèi)的剩余氧，從而中和漂白劑的氧化作用以達到逆轉(zhuǎn)牙釉質(zhì)粘結(jié)強度的降低，最終獲得漂白后可即可進行樹脂粘結(jié)的結(jié)果[22]。在有關漂白劑殘留自由基影響樹脂與釉質(zhì)粘結(jié)強度的研究報道中，所研究的樹脂大多數(shù)為固體復合樹脂，固體復合樹脂與樹脂結(jié)合依賴于粘結(jié)劑的粘結(jié)作用，而滲透樹脂則是借助毛細虹吸作用滲透到釉質(zhì)內(nèi)發(fā)揮作用。而目前尚無關于漂白劑影響滲透樹脂在氟斑牙釉質(zhì)內(nèi)滲透的研究報道。因此，漂白劑殘留物是否影響滲透樹脂在漂白后即刻修復時的滲透深度或值得進一步研究。

4 小 結(jié)

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學模式向生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化，人們對口腔健康以及美的追求不斷提高，微創(chuàng)、無痛的治療理念被提出。醫(yī)患雙方醫(yī)生和患者都希望以最少的椅旁操作時間、低花費、安全性高的技術修復氟斑牙[5]。漂白、釉質(zhì)微研磨及滲透樹脂聯(lián)合應用與治療氟斑牙的臨床療效已得到證實，但其作用機制尚無統(tǒng)一定論。滲透樹脂對牙釉質(zhì)的作用原理的研究多源于對釉質(zhì)齲的研究，但氟斑牙與齲齒在臨床表現(xiàn)、病理改變上不完全一致。因此，對于滲透樹脂治療氟斑牙的作用機制還值得需進一步研究。此外，氟斑牙漂白后，需滲透樹脂即刻修復前是否需要抗氧化劑去除牙釉質(zhì)內(nèi)殘余的自由基也尚無研究報道。若能從微觀角度進一步對其進行驗證，或可為臨床滲透樹脂聯(lián)合漂白、釉質(zhì)微研磨治療氟斑牙提供理論基礎依據(jù)。有諸多研究證明滲透樹脂可在釉質(zhì)齲的病變體內(nèi)建立屏障，而其對于氟斑牙抗著色屏障作用的確定還需更多的體內(nèi)、外實驗研究去證實。