張 記，陳 戩，田志強(qiáng)，吳玉章

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室(暨全軍免疫學(xué)研究所)，重慶 400038)

新型冠狀病毒(SARS-COV-2)及其導(dǎo)致的肺炎(COVID-19)疫情的大流行席卷全球，是世界醫(yī)療與公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)是人類與疫情斗爭的有力武器。在科學(xué)抗疫的斗爭中，免疫學(xué)(Immunology)作為與新冠肺炎疫情關(guān)系最密切的學(xué)科之一，其理論和技術(shù)在疾病的診斷、疫苗研發(fā)、治療等多個方面發(fā)揮了重要的作用[1]。

《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》是醫(yī)學(xué)院校重要的基礎(chǔ)課程之一，其具有廣泛的多交叉性和深度的多層次性。鑒于免疫學(xué)在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的重要作用和地位，陸軍軍醫(yī)大學(xué)在本校所有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的本科階段開設(shè)《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》課程，并在碩士研究生中開設(shè)《免疫學(xué)前沿進(jìn)展》課程，在博士研究生中開設(shè)《高級免疫學(xué)》課程。2020年度，在上述免疫學(xué)課程的(網(wǎng)絡(luò))授課中，教學(xué)組根據(jù)免疫學(xué)學(xué)科的知識特點(diǎn)和學(xué)員層次，聯(lián)系國內(nèi)、國外的疫情熱點(diǎn)，把握國內(nèi)外研究的最新進(jìn)展，并結(jié)合本單位的新冠研究課題，有意識地將新冠肺炎疫情的因素從不同的角度融入日常教學(xué)中[2]。這些探索和實(shí)踐提高了學(xué)員學(xué)習(xí)免疫學(xué)的興趣和積極性，增強(qiáng)了學(xué)員的思維能力和學(xué)術(shù)能力，取得了良好的教學(xué)效果。本文簡要介紹2020年度我們在免疫學(xué)教學(xué)中融合新冠肺炎的一些探索，以期拋磚引玉，與同行共勉。

1 利用新冠肺炎知識導(dǎo)課，提升學(xué)員學(xué)習(xí)興趣

往年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，免疫學(xué)理論內(nèi)容抽象，概念較多，系統(tǒng)性強(qiáng)，且與其他學(xué)科聯(lián)系緊密，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中容易產(chǎn)生如墮煙海、興趣索然的感覺，繼而出現(xiàn)挫敗感和失落感。因此，在新的授課內(nèi)容之前，如果授課教師能夠精心組織，準(zhǔn)備好適當(dāng)?shù)呐c新課內(nèi)容有關(guān)的導(dǎo)課知識，能夠激發(fā)學(xué)員對學(xué)習(xí)新內(nèi)容的興趣和欲望，就能把學(xué)員的心牢牢吸引住，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)員積極參與教學(xué)活動，全神貫注地追尋問題的答案，則能創(chuàng)造最佳的教學(xué)效果。因此，新穎而巧妙的導(dǎo)課藝術(shù)對授課效果非常重要[3]。

在2020年度的授課過程中，我們發(fā)現(xiàn)這些剛進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的本科生，已經(jīng)從網(wǎng)絡(luò)、科普讀物、自媒體等渠道了解了新冠病毒的諸多知識，但是他們由于缺乏系統(tǒng)的免疫學(xué)知識及理論框架，對接觸到的信息多是一知半解。他們渴望從免疫學(xué)教師和專業(yè)的科研人員中獲得關(guān)于新冠疫情更深入、更完整的知識。因此，我們注意從大眾關(guān)心的疫情問題切入教材中的理論內(nèi)容，往往能快速并長時間地吸引學(xué)員的注意力。例如，在“抗原”一章中，授課首先從熱點(diǎn)新聞切入：多家媒體報(bào)道，中美等國已經(jīng)展開新冠病毒疫苗的研發(fā)；美國NIH(國立健康研究院)等單位在獲得了疫苗的基因組信息后，通過計(jì)算機(jī)分析，鑒定出新冠病毒的抗原表位，迅速開始了mRNA疫苗的設(shè)計(jì)和研發(fā)。就此新聞稿，我們向?qū)W員提出問題：美國在沒有新冠病毒樣本的情況下為什么也可以開始疫苗研發(fā)？新聞中的抗原表位是什么意思？怎樣得到抗原表位？“表位”等概念，學(xué)員雖然在新聞中多次遇到，但不知道其準(zhǔn)確的科學(xué)定義和具體的醫(yī)學(xué)應(yīng)用。因此，這就一下子抓住了學(xué)員的注意力。整章的授課內(nèi)容就在學(xué)員的興趣中高效地完成。類似的，在“免疫球蛋白”一章的授課中，我們同樣由熱點(diǎn)新聞導(dǎo)入：多位專家認(rèn)為，新冠病毒是否存在ADE(抗體依賴增強(qiáng))效應(yīng)是疫苗研發(fā)能否成功的關(guān)鍵因素；如果病毒存在ADE效應(yīng)，那么接種過疫苗的人，再次接觸病毒時，體內(nèi)產(chǎn)生的抗體可能會增強(qiáng)其感染能力，最終導(dǎo)致病情加重。我們向?qū)W員提出問題：什么是ADE效應(yīng)？為什么會產(chǎn)生ADE效應(yīng)？然后指出，要首先理解ADE效應(yīng)，必須要知道抗體(即免疫球蛋白)的結(jié)構(gòu)。于是，在此問題的誘導(dǎo)下，相對枯燥的免疫球蛋白這章的相關(guān)內(nèi)容得到很好的闡釋。

2 啟發(fā)學(xué)員用免疫學(xué)的基本原理思考新冠肺炎疫情

人類的整個進(jìn)化史就是一部與微生物的斗爭史。感染免疫學(xué)是現(xiàn)代免疫學(xué)的重要組成部分，是推動整個免疫學(xué)科的主要力量。諸多免疫學(xué)的基本概念、基本原理都是在感染免疫的框架及模型下建立的。病毒感染宿主后，機(jī)體固有免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)依次啟動，產(chǎn)生保護(hù)性抗體和CTL細(xì)胞，完成對病毒的清除。因此，病毒感染的機(jī)體大多數(shù)能夠在免疫系統(tǒng)的幫助下實(shí)現(xiàn)自愈；但毒力較強(qiáng)的病毒株(如SARS-CoV2)觸發(fā)的免疫防御失衡會加速病毒傳播。有基礎(chǔ)疾病、高齡和免疫低下者因免疫系統(tǒng)不健全或受損或早期被擊垮，適應(yīng)性免疫應(yīng)答延遲及病毒清除時間延長；即各種因素導(dǎo)致的免疫病理容易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能衰竭，造成患者死亡。

我們在授課中的各個相關(guān)章節(jié)，如“T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答”“B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答”“免疫耐受和免疫調(diào)節(jié)”和“固有免疫”等分別設(shè)計(jì)了與該章節(jié)內(nèi)容相關(guān)的思考題，并結(jié)合最新的報(bào)道提出可能的解釋；對某些熱點(diǎn)問題，引導(dǎo)學(xué)員基于基本免疫學(xué)原理展開討論。如不少新聞報(bào)道了新冠病毒二次感染的病例，于是我們在講授完“免疫記憶”章節(jié)的相關(guān)內(nèi)容后，啟發(fā)學(xué)員結(jié)合基本免疫學(xué)理論對上述報(bào)道發(fā)表看法。學(xué)員展開了熱烈的討論，闡述了他們的觀點(diǎn)，雖然學(xué)員的分析不一定是正確、全面，但這樣的討論不僅加深了學(xué)員對教科書中“免疫記憶”內(nèi)容的認(rèn)識，同時也訓(xùn)練了學(xué)員的思維能力。

3 適度介紹新冠肺炎的免疫學(xué)科研進(jìn)展

各個學(xué)科的科研人員、臨床醫(yī)生，以前所未有的速度推進(jìn)了人類對一個陌生病毒感染疾病的認(rèn)知。從病毒基因組的破解，到臨床癥狀的描述，從預(yù)防性疫苗的研發(fā)，到治療性藥物的篩選，從疾病病理學(xué)的基礎(chǔ)，到疾病的免疫學(xué)機(jī)制，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)使人類從疫情最初的恐慌中走了出來。筆者研究團(tuán)隊(duì)在抗原診斷[4]，免疫病理[5]及治療性抗體[6]等多個領(lǐng)域進(jìn)行了積極的研究。因此，我們授課教師對國內(nèi)外的疫情相關(guān)進(jìn)展把握良好，并具有一線的科研體會。

具體到教學(xué)中，我們能夠迅速地整合相關(guān)知識，融入授課中。雖然很多研究結(jié)論仍然存在矛盾，但這些開放性的問題，恰能啟發(fā)學(xué)員的自我學(xué)習(xí)的熱情，讓其體會到科研的正在進(jìn)行時。例如，我們在“細(xì)胞因子”和“免疫調(diào)節(jié)”章節(jié)中，介紹了新冠病人中的細(xì)胞因子數(shù)據(jù)：危重癥COVID-19病人血清的多種細(xì)胞因子水平高于輕癥病人；因此諸多結(jié)論推斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”可能是重要免疫病理機(jī)制。這個示例，生動地展示了免疫應(yīng)答及其介導(dǎo)的保護(hù)必須要控制在合理的范圍內(nèi)；讓學(xué)員更為深刻的理解免疫自穩(wěn)(homeostasis)和免疫病理(immunopathology)這兩個概念的準(zhǔn)確含義。在研究生的授課中，我們講解了干擾素在新冠肺炎中的矛盾數(shù)據(jù)和可能的雙重功能：既有研究報(bào)道干擾素在感染中低表達(dá)、其缺陷是疾病重癥化的重要因素，也有研究報(bào)道干擾素在重癥病人中高表達(dá)且促進(jìn)了炎癥病理。對這種明顯矛盾的結(jié)果，我們啟發(fā)研究生分析、探討這些矛盾數(shù)據(jù)產(chǎn)生的原因和可能的解釋。在對這些研究結(jié)果的比較分析過程中，使研究生體會科學(xué)研究的真正過程，并且訓(xùn)練他們的科研思辨能力。

4 開展新冠疫情相關(guān)的專題講座

研究生的免疫學(xué)授課方式和目的與本科生不同，處于研究生階段的學(xué)員已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了免疫學(xué)的基本概念和理論框架，他們往往是帶著問題和重點(diǎn)來重新學(xué)習(xí)免疫學(xué)的。這些處于理論課階段的學(xué)員，有的已經(jīng)劃定了研究課題的初步范圍，有的已經(jīng)有了自己的興趣點(diǎn)。因此，研究生的免疫學(xué)教學(xué)往往更加自由，更強(qiáng)調(diào)思維的培養(yǎng)。主要是培養(yǎng)學(xué)員以免疫學(xué)的世界觀和方法論來分析問題、解決問題。

在教學(xué)中，我們設(shè)置了“新冠肺炎病毒疫苗”和“新冠肺炎診斷技術(shù)”2個小型專題。在疫苗專題中，我們詳細(xì)介紹了我國新冠疫苗研發(fā)的5條主要技術(shù)路線，即活疫苗、腺病毒載體疫苗、減毒流感病毒載體疫苗、重組蛋白疫苗和核酸疫苗(包括RNA疫苗和DNA疫苗)。從研發(fā)速度、預(yù)防效果、副作用、制備成本、儲存及運(yùn)輸要求等方面闡述了我國為什么選擇進(jìn)行這種飽和式的科研研發(fā)。在診斷專題中，我們系統(tǒng)比較了核酸診斷、抗體診斷和抗原診斷三種策略在敏感性、特異性、價格及方便程度等多個維度的優(yōu)缺點(diǎn)。這些專題分析，讓學(xué)員學(xué)習(xí)到如何合理、全面地思考問題；如何把這些思維方式體現(xiàn)在其即將要進(jìn)行科學(xué)研究中。在以后年度的教學(xué)中，隨著更多的科研進(jìn)展的報(bào)道，將會有更多的類似專題可以展開。

5 用抗疫實(shí)例進(jìn)行課程思政教育

在《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》的教學(xué)中進(jìn)行課程思政教育，是教育部對于高等學(xué)校課程的最新要求[7]。如何在醫(yī)學(xué)知識的講授中融入思政的內(nèi)容，是廣大教師的難點(diǎn)。我國新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，挑戰(zhàn)諸多，醫(yī)護(hù)人員沖鋒在戰(zhàn)役的第一線。我校150名醫(yī)護(hù)人員大年三十“逆行”武漢，日夜奮戰(zhàn)在武漢火神山醫(yī)院；筆者的多位學(xué)生、同學(xué)和同事均奮戰(zhàn)在抗疫的最前沿。榜樣的力量是無窮的，這些身邊的事跡鼓舞并感動著每一位醫(yī)學(xué)生。經(jīng)過全國人民的共同努力，中國的抗疫成效明顯，鮮明的對比，既肯定了中國醫(yī)療系統(tǒng)和其他各界人士在抗擊疫情中的努力，更見證了中國社會主義制度的優(yōu)勢。

我們在授課中，注意摘取部分與免疫學(xué)相關(guān)的事件進(jìn)行講解。例如，我們在授課的幻燈中放入了《人民日報(bào)》中我校醫(yī)護(hù)人員劉麗出征武漢前注射胸腺素提高免疫力及其在武漢戰(zhàn)斗六天后滿臉勒痕的照片。在這個例子中，我們既給學(xué)員講解注射胸腺素的免疫學(xué)機(jī)理，也無形中進(jìn)行一次很好的醫(yī)德和愛國主義教育[8]。再比如，英國等西方國家提出了“群體免疫”計(jì)劃，即故意讓60%的英國人感染新冠病毒，從而獲得群體免疫力；而與之鮮明對比的是，中國武漢則對90多歲的老人展開了積極的搶救。在這個例子中，我們從免疫學(xué)的角度討論了群體免疫的可行性和可能付出的生命代價；還討論了老年人新冠肺炎重癥率高的可能免疫學(xué)機(jī)制。在這個學(xué)術(shù)的討論和分析中，學(xué)員強(qiáng)烈地感受到了我國社會主義制度下的“以人為本”的理念。

6 結(jié)語

近30年來，免疫學(xué)的發(fā)展非常迅速，免疫學(xué)知識每4年增長1倍，每10年就有3次諾貝爾獎授予免疫學(xué)家。特別是最近幾年，免疫學(xué)研究成為生命醫(yī)學(xué)科學(xué)的“顯學(xué)”，越來越多的其他領(lǐng)域的學(xué)者交叉到免疫學(xué)研究領(lǐng)域[9]。這次新冠病毒流行又給免疫學(xué)家們提出了更大的挑戰(zhàn)，無數(shù)的科學(xué)問題等待免疫學(xué)家去揭示。做到教學(xué)和科研“兩手抓，兩手都要硬”是研究型大學(xué)的內(nèi)在要求。在2020年度的授課中，新冠病毒感染的免疫學(xué)知識還所知甚少，隨著其免疫學(xué)知識的快速的積累，將有更多的候選內(nèi)容可用于日常的授課。從另一方面，這種新知識融入的教學(xué)方式，給高校教師提出了很大的挑戰(zhàn)[11]。與“一套幻燈講多年”的模式相比較，這種模式，首先要求教師自身具有更高的學(xué)識，還需要教師愿意在繁重的科研工作中拿出更多時間去備課。

新冠疫情的流行已經(jīng)并將繼續(xù)改變世界方方面面，當(dāng)然也包括醫(yī)學(xué)高等教育和醫(yī)學(xué)學(xué)科的教學(xué)。疫情不僅改變了我們授課的方式，也改變了我們授課的內(nèi)容和理念。多個學(xué)科都會而且都要在這個方面做出探索和思考[11-12]。如同1918年流感一樣，在未來的若干年內(nèi)，新冠疫情都是我們思考和判斷問題的重要因素和背景。在我們的教學(xué)工作中，合理地融入新冠肺炎的診、防、治的相關(guān)內(nèi)容，不僅可以提高教學(xué)的效果，也是我們高等教育從業(yè)者的重要責(zé)任。我們將在后面的授課中及時地增加、更新相關(guān)知識，以期達(dá)到更好的效果。