許方瀝 朱克儉

1內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，四川內(nèi)江 641000

2湖南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410006

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指由于胃黏膜腺體萎縮減少，伴或不伴腸上皮化生及不典型增生的胃黏膜慢性炎癥[1]。高鹽飲食、偏食辛辣是其常見的致病因素[2]。早在1978年，世界衛(wèi)生組織將其列為癌前疾病，在CAG基礎(chǔ)上發(fā)生的腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變被列為腸型胃癌的癌前病變。近年來，腫瘤性疾病發(fā)病率及病死率逐漸增加，統(tǒng)計(jì)資料顯示，2017年內(nèi)江市惡性腫瘤類單病種死因中，胃癌排在第3位[3]，而CAG是早期胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，早期治療CAG對(duì)于預(yù)防胃癌的發(fā)生具有重要意義。

湖湘歐陽氏雜病流派是國家中醫(yī)藥管理局確定的全國首批64家國家級(jí)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派之一，最早可追溯至明清時(shí)代。創(chuàng)始人歐陽履欽(1884-1951)臨床擅長(zhǎng)內(nèi)科疾病診治，亦精通婦、兒、眼、喉及外科。該流派在學(xué)術(shù)上重視雜病臨證思維，以“寒溫并重、不偏不倚”“對(duì)比思辨、同中求異”“抽添補(bǔ)瀉、層次分明”為主要特點(diǎn)。朱克儉教授作為湖湘歐陽氏雜病流派第3代傳承人，臨床上擅長(zhǎng)應(yīng)用中藥治療CAG。筆者有幸在朱克儉老師處跟隨學(xué)習(xí)1年，收獲良多，茲將其治療CAG的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 CAG的病機(jī)及治則

中醫(yī)將CAG歸屬于“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇，認(rèn)為其病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、起居不適及寒氣為患等。張仲景在《傷寒論》提出了“痞”的基本概念：“但滿而不痛者，此為痞”“心下痞，按之濡”，并進(jìn)一步指出其病因病機(jī)為正虛邪陷，升降失調(diào)?！吨T病源候論·痞噎病諸候》提出“胃痞”病因有風(fēng)邪外入、憂忿氣積、墜墮內(nèi)損，病機(jī)為營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，血?dú)廑杖坏眯āｊP(guān)于“胃脘痛”的論述，最早見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·六元正紀(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)，……民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸柏赎幩咎?，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛。”以上條文說明胃痛與肝氣郁滯、肝胃不和有關(guān)?！端貑枴づe痛論篇》還闡述了寒邪入侵引起胃痛的機(jī)理?！短m室秘藏》論其病因病機(jī)多系飲食勞倦而致脾胃之虛，而后又為寒邪所傷。而關(guān)于“嘈雜”的論述始見于《丹溪心法》，認(rèn)為痰為其病因，應(yīng)治痰為先?！夺t(yī)學(xué)入門·嘈雜》有載：“心嘈似饑又煩雜?！薄毒霸廊珪るs證謨》言：“總之，嘈雜一證多由脾氣不和，或受傷脾虛而然。所以治此者，不可不先顧脾氣?！爆F(xiàn)代醫(yī)家以李佃貴教授、王彥剛教授等為代表，提出了從“濁毒”論治CAG的重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為虛、瘀、濁毒在該病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[5-6]。虛可以致瘀、生濁毒，濁毒、血瘀又會(huì)加重氣虛，總的來說是互為因果的過程。朱克儉教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐總結(jié)出CAG的中醫(yī)病因病機(jī)為“濕熱瘀結(jié)胃絡(luò)，脾胃氣陰(陽)兩傷，久則蘊(yùn)毒結(jié)聚”，治宜袪濕除熱、化瘀通絡(luò)、健脾益胃(溫陽)，伴息肉、腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變則兼解毒散結(jié)，常以“健胃祛痛方”為基礎(chǔ)方，根據(jù)具體情況臨證化裁。

2 CAG的專方解析

“健胃祛痛方”由太子參15 g，白術(shù)12 g，薏苡仁15 g，女貞子20 g，黃連6 g，法半夏12 g，蒲黃10 g，蒲公英15 g，厚樸12 g，陳皮10 g，甘草5 g，三七3 g，延胡索15 g組成。方中太子參味甘、微苦，性平，歸脾、肺經(jīng)，能益氣健脾、生津潤(rùn)肺，具備“大補(bǔ)元?dú)狻敝?；黃連苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒。該方以太子參健脾益胃、黃連清熱祛濕共用為君藥，直中CAG“脾虛”和“濕熱”的基本病機(jī)。白術(shù)甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)，能益氣健脾、利水燥濕，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也；薏苡仁甘、淡、涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，其味甘氣和，清中濁濕，能健脾陰、大益腸胃；蒲黃甘、平，歸肝、心包經(jīng)，專入血分，以治香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之病。上述三味共用為臣藥，輔君藥補(bǔ)脾胃、祛濕熱、化瘀止痛。蒲公英苦、甘、寒，歸肝、胃經(jīng)，能清熱解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋。延胡索辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)，活血，利氣，止痛，《醫(yī)學(xué)啟源》言其可“治脾胃氣結(jié)滯不散，主虛勞冷瀉，心腹痛，下氣消食”。三七甘、微苦、溫，歸心、肝、脾經(jīng)，可散瘀止血、消腫定痛。厚樸苦、辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，能燥濕消痰、下氣除滿。本方以蒲公英清熱解毒，法半夏和胃燥濕且化痰，延胡索調(diào)肝而通行氣血，加上三七活血化瘀，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，共為佐藥，佐助君臣理氣和胃、活血止痛，清熱消痞。另有炙甘草甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，補(bǔ)益脾胃、調(diào)和諸藥。戚經(jīng)天等[7]通過數(shù)據(jù)挖掘方法分析近30余年公開發(fā)表的治療萎縮性胃炎的文章，發(fā)現(xiàn)目前治療萎縮性胃炎的藥物普遍以健脾益氣、和胃降逆、化瘀解毒為主，且藥性平和。健胃祛痛方的組方用藥與該研究結(jié)果相符。

3 臨證加減及注意事項(xiàng)

臨證加減：胃脘脹滿者，加枳殼12 g、牛皮凍15 g；胃脘刺痛者，加紅花12 g、丹參15 g；脘脅竄痛者，加白芍15 g、郁金15 g；冷痛喜溫者，加桂枝12 g、高良姜6 g、香附15 g；伴灼熱口苦者，加黃芩12 g、山梔12 g；伴乏力便溏者，太子參改黨參，或加黃芪15 g；伴口干苔少者，加石斛15 g、麥冬12 g；伴泛酸嘈雜者，加烏賊骨12 g、瓦楞子10 g等。針對(duì)鏡像病理加減：胃黏膜鮮紅按郁熱、濕熱加減；以白為主按氣虛、虛寒加減；糜爛出血加白及6 g、三七3 g；腺體萎縮加丹參15 g、莪術(shù)10 g；炎性息肉及腸上皮化生加浙貝15 g、夏枯草12 g、牡蠣20 g；上皮內(nèi)瘤變加臭牡丹30 g、藤梨根15 g等。

根據(jù)朱克儉老師的臨證經(jīng)驗(yàn)，連續(xù)治療1～2個(gè)月可明顯改善癥狀；連續(xù)治療3～6個(gè)月可以改善胃鏡鏡像及病理炎癥程度；堅(jiān)持服藥6個(gè)月以上可達(dá)到控制息肉復(fù)發(fā)、逆轉(zhuǎn)腺體萎縮或消除腸化、上皮內(nèi)瘤變的目標(biāo)。在治療用藥的同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的飲食、起居、勞作、心理等方面進(jìn)行指導(dǎo)，要求患者積極遵以醫(yī)囑。如辨證為胃熱陰虛津傷者，飲食宜多食清潤(rùn)養(yǎng)陰生津之品，如清燉水鴨、薏苡仁百合小米粥、冰糖蒸梨及新鮮水果、蔬菜等；忌食辛辣刺激、燥熱肥膩、煎炸燒烤等食物，如尖椒、花椒、胡椒、煙酒、羊肉、狗肉、荔枝、炒瓜子等等。

4 病案舉隅

患者孫某，男，59歲，于2020年7月11日初診。近3年以來上腹部脹痛不適，胃脘畏冷，食欲差，泛酸，大便不成形，胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎(C-1型)。病理：胃竇萎縮(++)，腸化(+++)，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)(++)，個(gè)別腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。幽門螺旋桿菌呼氣試驗(yàn)(-)。舌質(zhì)暗紅，邊齒痕，苔白膩，脈沉弦。處方：太子參20 g，黃連7 g，白術(shù)12 g，薏苡仁12 g，蒲黃15 g，法半夏10 g，延胡索12 g，三七5 g，蒲公英15 g，厚樸12 g，炙甘草5 g，臭牡丹15 g，藤梨根15 g，浙貝15 g，煅牡蠣20 g，夏枯草9 g，高良姜6 g，牛皮凍15 g。上方10劑，每劑水煎取汁300 mL，每次溫服100 ml，2次/日。7月26日二診：患者訴胃脘疼痛不適緩解，納食增加，胃脘畏冷感覺減輕，但胃脹仍較明顯，進(jìn)食后尤甚，大便仍不成形，舌質(zhì)暗紅，邊齒痕，苔白，根部苔微黃厚，舌面有裂紋，脈沉弦。處方：太子參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，高良姜6 g，黃連6 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，薏苡仁20 g，蒲黃15 g，三七5 g，白花蛇舌草15 g，浙貝15 g，煅牡蠣30 g，夏枯草15 g，炙甘草5 g，藤梨根15 g，白屈菜10 g。上方20劑，每劑水煎取汁300 mL，每次溫服100 ml，2次/日。8月25三診，患者訴胃脹不明顯，口干，無腹痛，無明顯泛酸，仍有胃脘畏冷感，大便不成形，舌質(zhì)暗紅，邊齒痕，苔白膩有裂紋，脈沉弦。處方：太子參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，木香10 g，砂仁6 g，蒲黃15 g，三七5 g，白屈菜10 g，八月札15 g，白芍12 g，白花蛇舌草30 g，枳實(shí)10 g，甘草6 g，浙貝15 g，牡蠣30 g，夏枯草15 g，桂枝12 g。上方20劑，煎服法同前?；颊咚脑\、五診繼續(xù)服藥3月余，于2021年1月13日復(fù)查胃鏡檢查，提示慢性萎縮性胃炎(C-1型)，病理：胃竇萎縮(+)，未見腸化及上皮內(nèi)瘤變。

按語：CAG是胃癌的癌前疾病，好發(fā)于中老年患者，臨床上多表現(xiàn)為胃脘部飽脹不適、噯氣、食欲不振等消化不良癥狀。相較于普通胃炎，CAG具有相對(duì)較高的癌變率；為降低胃癌的發(fā)生率，有必要在CAG階段給予臨床干預(yù)。在CAG的治療上，西醫(yī)仍以抗幽門螺旋桿菌、保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃腸功能等對(duì)癥處理為主，遠(yuǎn)期療效不甚理想。中醫(yī)藥治療CAG具有顯著的臨床療效，其可通過影響腫瘤相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫、控制炎癥、逆轉(zhuǎn)“炎-癌轉(zhuǎn)化”的作用[8]。朱克儉教授從“濕熱、虛、瘀”探查病機(jī)，結(jié)合中醫(yī)望聞問切及胃鏡和病理提示，制定了以健脾益胃治本，以袪濕除熱、化瘀通絡(luò)治標(biāo)，兼解毒散結(jié)為輔的治法原則，以健胃祛痛方為主方，臨證加減，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，同時(shí)囑咐患者堅(jiān)持用藥，并指導(dǎo)其改掉不良的飲食習(xí)慣，故每獲良效。