李邱夢(mèng) 石君華，2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061

2湖北省中醫(yī)院腎病科，武漢 430060

IgA腎病是以免疫球蛋白A為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)異常沉積所導(dǎo)致的慢性腎小球腎炎。國(guó)內(nèi)資料顯示，IgA腎病在腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病中居第二位[1]，并以青壯年多見(jiàn)。其臨床表現(xiàn)可見(jiàn)血尿，伴或不伴蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，可為腎炎或腎病綜合征。對(duì)臨床表現(xiàn)為非腎病綜合征的患者，西醫(yī)運(yùn)用激素及免疫抑制治療尚存在爭(zhēng)議，以中醫(yī)藥為主的治療對(duì)此類(lèi)患者在急性期控制病情及慢性期延緩疾病進(jìn)展均有較好的療效。石君華教授是湖北省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事腎病臨床工作30余年，對(duì)于IgA腎病的治療經(jīng)驗(yàn)頗豐。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病患者，臨床以西藥治療為主，故在此不予討論；而對(duì)于表現(xiàn)為非腎病綜合征的IgA腎病患者，以中醫(yī)為主的治療可取得較好療效。筆者隨師學(xué)習(xí)數(shù)年，受益頗多，現(xiàn)將石師治療非腎病綜合征IgA腎病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，非腎病綜合征IgA腎病可歸屬于中醫(yī)“腎風(fēng)”“血尿”“腰痛”“虛勞”等范疇[2]。石師認(rèn)為，本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以臟腑功能不足為本，邪實(shí)為標(biāo)。一方面由于臟腑虧虛，正氣不足而易感外邪；另一方面由于疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，進(jìn)一步損傷正氣而使氣血陰陽(yáng)失調(diào)；隨著病程的發(fā)展，易產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，故可見(jiàn)本虛與標(biāo)實(shí)同存、虛實(shí)夾雜之證。正氣虧虛主要涉及肺、脾、腎三臟，邪實(shí)以風(fēng)邪、濕邪、瘀血多見(jiàn)?！端貑?wèn)·遺篇刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”可見(jiàn)，臟腑功能不足是本病的內(nèi)因，邪氣外侵致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)為本病的外因。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪侵犯人體多首先客犯肌表，亦可長(zhǎng)驅(qū)直入，內(nèi)犯臟腑。《傷寒雜病論》載：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，……中于項(xiàng)，則下太陽(yáng)，甚則入腎?！焙?、熱、濕邪多與風(fēng)相兼而為病。若風(fēng)熱侵襲，或風(fēng)寒入里化熱，見(jiàn)咽喉紅腫疼痛、咳嗽較甚，循經(jīng)而下犯于腎則損及腎絡(luò)。若傷于濕熱之邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，則困阻脾胃，影響脾胃運(yùn)化。濕熱下注于下焦，蘊(yùn)結(jié)于腎?！端貑?wèn)·氣厥論》云：“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”熱傷脈絡(luò)則血液溢出脈外，精微物質(zhì)滲出。又“病久痛久則入血絡(luò)”，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，氣血不暢，久而瘀滯損傷脈絡(luò)而精微物質(zhì)溢于脈外?？梢?jiàn)，非腎病綜合征IgA腎病的發(fā)病與風(fēng)邪、濕邪、瘀血關(guān)系密切。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！本⑽镔|(zhì)的輸布運(yùn)行與各臟腑密切相關(guān)。腎為封藏之本，“受五臟六腑之精而藏之”，若腎失封藏，則精微物質(zhì)泄出，發(fā)為蛋白尿。又腎主水，調(diào)節(jié)水液代謝，體內(nèi)水液分布與排泄主要通過(guò)腎臟的氣化作用，若腎臟氣化失職則水液停聚，發(fā)為水腫。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互依賴(lài)。脾胃地處中焦，為上下變通、氣機(jī)升降之樞，若脾胃虛弱，則氣機(jī)升降乘逆，氣血生化無(wú)源，百病由生。因此，水液代謝及精微物質(zhì)的正常疏布與排泄有賴(lài)于腎的固攝和脾的升清降濁。此外脾主統(tǒng)血，脾氣不足則血液溢出脈外。又肝藏血，腎藏精，乙癸同源，精血互化，若肝腎陰血不足，水不涵木，則兩臟功能失司，則肝失疏泄，腎失封藏。又肺為華蓋，覆蓋于五臟六腑之上，具有保護(hù)諸臟免受邪氣侵襲的作用；若肺氣不足，則易感外邪而誘發(fā)本病急性加重。此外，肺為腎之母，母病及子，肺病日久亦影響腎的正常功能?？梢?jiàn)，非腎病綜合征IgA腎病發(fā)病與腎、脾、肺、肝關(guān)系密切。

2 辨證論治

治療遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，非腎病綜合征IgA腎病若有突然出現(xiàn)的肉眼血尿以及蛋白尿明顯增加，或血肌酐急性升高、高血壓加重等急癥，多采取中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)以驅(qū)邪為主，可兼以扶正；西醫(yī)可根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南[3]標(biāo)準(zhǔn)，予以積極的抗高血壓及尿蛋白治療(運(yùn)用ACEI/ARB類(lèi)藥物)，并可根據(jù)病情考慮使用激素及免疫抑制劑治療。若病情緩解，進(jìn)入慢性持續(xù)期，以虛證為主，并夾雜各種兼癥，則以中醫(yī)治療為主，以扶正固本為要。

2.1 風(fēng)熱外襲證

表現(xiàn)為惡風(fēng)發(fā)熱、咽喉腫痛、咳嗽等癥，繼而出現(xiàn)血尿、蛋白尿，舌苔薄黃，脈浮或浮數(shù)。治宜辛涼解表，清熱解毒，方以銀翹散加減，藥用金銀花、連翹、桔梗、牛蒡子、薄荷、玄參、麥冬、蘆根、甘草等。血尿重者，加白茅根、小薊、半枝蓮等；咽痛重者，加白花蛇舌草、板藍(lán)根等；咳嗽重者，可用桑菊飲加減。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

若濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，表現(xiàn)為胸悶脘痞、身重肢體倦、小便色黃、大便稀溏等癥，治宜清熱燥濕，方用草果知母湯加減，藥用草果、知母、法半夏、厚樸、黃芩等。若濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦、灼傷血絡(luò)，表現(xiàn)為小便頻數(shù)，甚或小便赤熱澀痛，夾有泡沫，或小便血色，或夾血塊，舌紅，苔黃或黃膩。方用小薊飲子或?qū)С嗌⒓訙p，藥用小薊、蒲黃、藕節(jié)、車(chē)前子、白茅根、茜草、生地黃、通草等。若小便頻數(shù)、淋漓澀痛較重者，可合用八正散利尿通淋；腰痛者，可加黃柏、牛膝等；尿血甚者，可加墨旱蓮、仙鶴草等。

2.3 氣陰兩虛證

癥見(jiàn)盜汗、自汗，氣短乏力，腰膝酸軟，手足心熱，食后腹脹，面色萎黃或無(wú)華，舌淡或淡紅，苔薄白，少苔偏干，脈沉細(xì)或虛數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，方用參芪地黃湯加減，藥用黨參、黃芪、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮等。若尿中泡沫多，加水陸二仙丹補(bǔ)腎固精，降尿蛋白；若兼有血瘀，加丹參、牛膝、益母草等補(bǔ)腎活血利水；若夜寐不佳，可加酸棗仁、合歡皮等；若汗出明顯，可加浮小麥、牡蠣等。

2.4 脾腎氣虛證

此證多由久病損傷脾腎，證見(jiàn)倦怠乏力、氣短懶言、畏寒肢冷，腹脹納差，面色萎黃或面色蒼白，或兼小便頻數(shù)、渾濁，腰膝酸軟，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈沉細(xì)或虛弱。治宜健脾補(bǔ)腎，方用大補(bǔ)元煎或參苓白術(shù)散加減，藥用黨參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、山藥、砂仁等。若尿濁重者，夾金櫻子、芡實(shí)；尿血甚者，加茜草、蒲黃；夾血瘀者，加丹皮、丹參、益母草、王不留行等；若腹脹納呆較重，加炒谷芽、枳殼等。

2.5 肝腎陰虛證

癥見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，潮熱盜汗，口干口苦，眼干澀或視物模糊，心煩失眠，尿少色黃，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，方用杞菊地黃丸加減，藥用枸杞、菊花、生地黃、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、懷牛膝、川續(xù)斷等。若心煩失眠者，加合歡皮、酸棗仁、首烏藤；脅痛加白芍、川芎；大便干結(jié)加酒大黃、當(dāng)歸、制首烏。

2.6 脈絡(luò)瘀阻證

瘀血阻絡(luò)，血液不循常道而溢出，癥見(jiàn)尿血，或夾有暗紅色血塊，或有腰部刺痛，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，舌暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。治宜活血通絡(luò)，方用桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、牛膝等。久病頑疾者可加地龍、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥物；夾濕者加益母草、車(chē)前子、豬苓、茯苓等。

3 經(jīng)驗(yàn)備要

3.1 用藥經(jīng)驗(yàn)

對(duì)于臨床表現(xiàn)為血尿的患者，止血當(dāng)予涼血之品，如白茅根、小薊、旱蓮草等，亦可用三七化瘀止血，而不用收斂之品。原因?yàn)楸静⊙蚨嘁蝻L(fēng)熱擾絡(luò)、濕熱傷絡(luò)或陰虛火旺灼傷血絡(luò)等引起，均為血熱出血，或因瘀血阻絡(luò)血液不循常道而溢于脈外。而收斂止血藥，其性收澀，有留瘀戀邪之弊，故不適宜。

對(duì)于臨床表現(xiàn)以蛋白尿?yàn)橹鞯幕颊?，石師認(rèn)為，蛋白質(zhì)在體則為精微物質(zhì)，若其不循常道下泄從小便溢出為蛋白尿，則為“濁”?！皾嵴呷?，清者留”，祛邪存正，去濁則能更好的保留精微物質(zhì)，治當(dāng)“收”“利”結(jié)合，以收斂固澀之品，配合利濕去濁之藥，與“祛瘀生新”同理。常用金櫻子、芡實(shí)、山茱萸、白芍等性味酸澀之品，益腎固精，防止精微物質(zhì)外泄，又配合玉米須等、車(chē)前子等利水滲濕之品，使“濁”從小便而出?！笆铡迸c“利”相互作用，扶正而不戀邪、祛邪而不傷正。

3.2 防治要點(diǎn)

在治療方面“既病防變，瘥后防復(fù)”。石師既注重辨證論治，改善患者癥狀，防止疾病進(jìn)一步加重，亦注重針對(duì)患者體質(zhì)的調(diào)理，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，顧護(hù)正氣，防止疾病反跳及復(fù)發(fā)。對(duì)于外感初起者，石師在治療時(shí)，為防疾病內(nèi)陷，常加用少量黃芪，以托毒外出?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，久病多虛，正氣不足，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行則氣血瘀滯，故對(duì)于久病的患者，石師多加活血化瘀之品。對(duì)于平素表現(xiàn)為脾腎氣虛、易于腹痛腹瀉的患者，石師多用白術(shù)芍藥散加減，以健脾祛濕，脾腎同調(diào)；平素表現(xiàn)為肺腎兩虛、易于感冒的患者，可用玉屏風(fēng)散，以益氣固表，增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力；平素表現(xiàn)為肝腎陰虛，易于咽干、咽痛的患者，可服用玄麥甘桔湯，滋陰降火。

3.3 日常調(diào)護(hù)

IgA腎病具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)。石師秉承中醫(yī)“治未病”的思想，認(rèn)為日常調(diào)護(hù)與疾病治療同樣重要，常囑咐患者應(yīng)注意避免感染、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、調(diào)暢情志。IgA腎病的病因涉及多種因素，如自身免疫、遺傳、環(huán)境等因素和炎癥激活機(jī)制[4]，避免疾病的誘因?yàn)槿粘Ｕ{(diào)護(hù)的重中之重，應(yīng)積極避免感染、過(guò)敏等危險(xiǎn)因素。易發(fā)生上呼吸道感染的患者，應(yīng)注意避免感冒，防止外邪侵體，感冒后應(yīng)及時(shí)治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)?！睉?yīng)避免在惡劣天氣時(shí)外出，順時(shí)增減衣物，注意保暖。扁桃體經(jīng)常發(fā)炎的IgA腎病患者應(yīng)盡早摘除扁桃體；易患胃腸道感染的患者，宜清淡飲食，忌食火鍋、燒烤等，避免食用不潔食物；易患泌尿系感染的患者，應(yīng)多飲水，勤排尿。本病以虛為本，在病情穩(wěn)定階段，患者應(yīng)攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體的防御機(jī)能，宜低鹽、限量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。此外，飲食應(yīng)避免生冷、辛辣等刺激性食物，避免食用海鮮、熱帶水果等易誘發(fā)過(guò)敏的食物。日常生活及工作應(yīng)避免勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；但石師鼓勵(lì)適量的運(yùn)動(dòng)，尤其提倡每天快走30 min左右，以推動(dòng)氣血運(yùn)行、提升機(jī)體免疫力，又不至勞累耗傷氣血。平時(shí)應(yīng)節(jié)制房事，勿令竭乏。石師重視患者的心理疏導(dǎo)，常囑咐患者既應(yīng)時(shí)刻注意生活起居的點(diǎn)滴，避免各種誘發(fā)因素，但同時(shí)又不能過(guò)度敏感而引起焦慮或抑郁情緒；應(yīng)學(xué)會(huì)與疾病和諧共處，以平常的心態(tài)去生活，保持心情的舒暢。

4 病案舉隅

患者張某，男，32歲，2020年3月18日初診，主訴“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿2年余，復(fù)發(fā)加重3天”?；颊?019年1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，查尿蛋白(+)，隱血(++)，于某院行腎穿刺活檢術(shù)，診斷為“IgA腎病”，予降壓及其他對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)口服坎地沙坦酯片(4 mg/次，2次/d)、琥珀酸美托洛爾緩釋片(12.5 mg/次，1次/d)治療，期間復(fù)查尿蛋白波動(dòng)在(+～++)，隱血(+～+++)，無(wú)特殊不適。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咽痛，并再次出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐、水腫等癥，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。查體見(jiàn)咽紅，輔助檢查：尿蛋白(++)，隱血(+++)。中醫(yī)診斷為腎風(fēng)病，風(fēng)熱外襲證。處方：金銀花15 g，連翹15 g，桔梗15 g黃芪30 g，生白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，赤小豆15 g，車(chē)前子15 g，山藥15 g，茯苓15 g，玉米須20 g，桑白皮10 g。共7劑，1劑/日，水煎服，3次/日。

二診：患者訴乏力，無(wú)咳嗽咽痛等癥，查體見(jiàn)咽不紅，舌紅，苔黃膩，脈滑。上方去金銀花、連翹、桔梗，加金櫻子15 g、芡實(shí)15 g、石韋15 g、陳皮10 g、法夏10 g、黃連10 g。共15劑，用法用量同前。

按：患者初診時(shí)，因外感致疾病急性加重，咳嗽、咽痛、脈浮數(shù)皆為外感風(fēng)熱之癥，治療以疏散風(fēng)熱為主，予銀翹散加減，同時(shí)予玉屏風(fēng)散益氣固表，山藥、茯苓等健脾祛濕，祛邪兼以扶正，佐以赤小豆、車(chē)前子、玉米須等利濕之品。二診時(shí)已無(wú)表證，癥狀以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，故治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為清熱利濕，予石韋、陳皮、法夏、黃連等，加金櫻子、芡實(shí)防止精微物質(zhì)外泄。

5 小結(jié)

IgA腎病病情復(fù)雜，易于反復(fù)，中醫(yī)藥治療非腎病綜合征IgA腎病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。尤其是在疾病緩解期的治療，配合日常調(diào)護(hù)，防治結(jié)合，可有效減少疾病的復(fù)發(fā)及延緩腎功能減退的進(jìn)展。石師認(rèn)為對(duì)于非腎病綜合征IgA腎病的治療首辨輕重緩急，應(yīng)急則治標(biāo)，緩則治本，辨證治療，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧；同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制血壓及尿蛋白，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療可取得較好療效。