張桓瑋 劉亦舟 肖 彤 朱 銳

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430022

2 華中科技大學(xué)生命科學(xué)技術(shù)學(xué)院，武漢 430074

“早期接觸臨床”是西方國家醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培養(yǎng)的必要手段，也是醫(yī)學(xué)高等教育的課程改革趨勢。以美國哈佛大學(xué)為例，經(jīng)過2015年的改革后，哈佛醫(yī)學(xué)院在第一學(xué)年就開設(shè)醫(yī)學(xué)實踐課，醫(yī)學(xué)生每周有1天的時間在指導(dǎo)老師的帶領(lǐng)下參與病人的溝通、診查工作，并進(jìn)入診所見習(xí)[1]。我國醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)培養(yǎng)模式分成3個階段，分別為基礎(chǔ)通識教育、醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教育、臨床見習(xí)教育，但3個階段大多彼此分開、互相割裂，從而形成教育壁壘，對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響?；诖?，本文著重討論早期接觸臨床對于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的必要性與積極意義，并提出在中國醫(yī)學(xué)院實行早期臨床見習(xí)的建議，借此希望早期接觸臨床能幫助我國培養(yǎng)更多的醫(yī)學(xué)人才。

1 目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 學(xué)生的臨床技術(shù)與專業(yè)知識脫節(jié)

不同于英美等西方國家，我國人口眾多，醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)較重，且醫(yī)學(xué)人才缺口較大。因此，我國對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要求更高，必須要求學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識的同時，熟練掌握規(guī)范的臨床技術(shù)。然而我國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的“三段式”培養(yǎng)模式在前期忽略了對學(xué)生臨床實踐的教育，在后期對學(xué)生實踐產(chǎn)生不利影響，從而不利于學(xué)生將理論與實踐相結(jié)合[2]。

1.2 對學(xué)生人文精神的培養(yǎng)欠缺

當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系仍然緊張，醫(yī)護(hù)人員與患者的關(guān)系在部分地區(qū)并不平等，部分醫(yī)護(hù)人員缺少對患者的同理心。因此，在醫(yī)學(xué)教育過程中必須重視學(xué)生人文精神、溝通技巧的培養(yǎng)。但我國目前大部分醫(yī)學(xué)院并沒有開設(shè)相關(guān)課程，或者對相關(guān)課程重視程度不高，這在一定程度上并不利于我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[3]。

1.3 醫(yī)學(xué)生科研能力不足

大部分醫(yī)學(xué)院校對于本科生的科研能力訓(xùn)練不足，或重視不夠，因此造成醫(yī)學(xué)本科生的科研能力有所欠缺[4]。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生原因是多方面的：首先，由于本科生在前期缺少相關(guān)的理論知識儲備，加上大部分高校開設(shè)的實驗課程都是基礎(chǔ)課程，因而在培養(yǎng)前期就缺乏對學(xué)生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)。其次，部分醫(yī)學(xué)院校教學(xué)方式固化，缺乏教育方式的革新，例如前文提到傳統(tǒng)“三段式”醫(yī)學(xué)教育模式將理論與實踐割裂，不利于培養(yǎng)學(xué)生的科研能力。此外，大部分院校本科生沒有專職的導(dǎo)師指引，對于科研并不了解，也不清楚相關(guān)流程，因此對科研的興趣并不大，自然難以得到科研思維與實踐的鍛煉。

1.4 醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)參差不齊

自上世紀(jì)90年代末起，國內(nèi)普通高校開始實行擴招，其中包括醫(yī)學(xué)生的擴招。但國家衛(wèi)生健康委員會公布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為2.77人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過WHO所提出的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為1人的目標(biāo)，可見醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生的就業(yè)壓力相對較大。因而，我國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)應(yīng)逐漸由量的培養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)的提高。但從目前的招生情況來看，仍有很大部分的?？漆t(yī)學(xué)院在招生，且招生仍有盲目擴大之疑。進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的學(xué)生質(zhì)量本就不齊，且與本科院校相比，?？圃盒５呐囵B(yǎng)能力較為薄弱。因此，從全國范圍來看，我國體制下培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生水平參差不齊。此外，不同院校之間對醫(yī)學(xué)學(xué)制的要求并不統(tǒng)一，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也沒有統(tǒng)一評價規(guī)范與評估體系，這也在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的水平參差不齊。

2 早期接觸臨床的意義

2.1 幫助學(xué)生提前了解職業(yè)規(guī)劃

在學(xué)生前期缺乏相關(guān)臨床知識時，早期接觸臨床預(yù)見習(xí)有助于學(xué)生建立對醫(yī)務(wù)人員形象的整體認(rèn)識，從而幫助學(xué)生提前了解職業(yè)規(guī)劃。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院生源普遍來自應(yīng)屆高中畢業(yè)生，且?guī)缀蹙鶠槔砜粕?。但由于現(xiàn)行的教育制度，大部分學(xué)生入學(xué)時對職業(yè)認(rèn)識模糊，缺少對于醫(yī)學(xué)的直觀了解與認(rèn)識。在未學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識時，學(xué)生可能不能理解指導(dǎo)老師的專業(yè)診斷，但若提前、有機會了解醫(yī)護(hù)人員的工作流程，能幫助其對該職業(yè)形成更加完整的認(rèn)識，從而為今后的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

2.2 健全臨床思維與鞏固理論知識

早期接觸臨床有利于將病例與理論知識有機結(jié)合，在診療過程中以真實的病例讓學(xué)生更加直觀地了解理論知識，能有效地解決傳統(tǒng)教育模式中知識與應(yīng)用割裂的問題，進(jìn)而強化學(xué)生的理論基礎(chǔ)，同時加深學(xué)生對知識的理解、促進(jìn)后期學(xué)習(xí)。以吉林大學(xué)早期接觸臨床預(yù)見習(xí)為例，該校在病理生理學(xué)教學(xué)過程中，要求2011級和2012級全體學(xué)生參與早期臨床接觸，即指導(dǎo)老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)院進(jìn)行床邊教學(xué)。該校相關(guān)的調(diào)查[5]顯示，51.35%的學(xué)生認(rèn)為臨床見習(xí)對病理生理學(xué)知識掌握幫助很大，45.95%的學(xué)生認(rèn)為有一些幫助，僅有2.7%的學(xué)生認(rèn)為臨床見習(xí)會對自己的學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響。由此說明，早期接觸臨床預(yù)見習(xí)對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有很大裨益。

3 早期接觸臨床中存在的問題

3.1 部分醫(yī)學(xué)院校沒有條件進(jìn)行早期接觸臨床

通過上文的論述可以看出，早期接觸臨床要求醫(yī)學(xué)院校具有良好的師資條件(一般為綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)院)才能進(jìn)行。首先，醫(yī)學(xué)院的附屬教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該具備一定的實力，否則可能導(dǎo)致供給教學(xué)的病例較少或者不典型，失去了教學(xué)意義。然而在現(xiàn)實中，除部分底蘊深厚的醫(yī)學(xué)院外，大部分醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院因高年級學(xué)生見習(xí)已經(jīng)占去較大份額，便沒有余力供低年級學(xué)生進(jìn)行早期接觸臨床。

其次，早期接觸臨床對導(dǎo)師的要求較高。早臨床見習(xí)的導(dǎo)師作為醫(yī)學(xué)生的引路人，自身必須要有豐富的經(jīng)驗。由于低年級學(xué)生醫(yī)學(xué)專業(yè)知識掌握不足，那么早臨床見習(xí)導(dǎo)師在講解病例時必須要有針對性，同時教學(xué)經(jīng)驗也必須豐富，如此才能將病例與理論知識相結(jié)合。然而在現(xiàn)實中，很大一部分醫(yī)學(xué)院校在承擔(dān)高年級學(xué)生早臨床見習(xí)時就已派出大部分有經(jīng)驗的帶教老師。如果在優(yōu)秀帶教老師不足的情況下仍然開展低年級學(xué)生的早臨床見習(xí)，無疑會加重醫(yī)生負(fù)擔(dān)；但若派出經(jīng)驗不足的導(dǎo)師，結(jié)果更有可能事倍功半，反而不利于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)。由此可見，早臨床見習(xí)對學(xué)校與帶教老師均有較高要求。

3.2 早期接觸臨床的時機難以確定

不同醫(yī)學(xué)院校對于早臨床見習(xí)的時間要求并不相同。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院規(guī)定大學(xué)三年級學(xué)生需進(jìn)行早期接觸臨床預(yù)見習(xí)，并由三甲綜合醫(yī)院承擔(dān)教學(xué)工作[6]。武漢大學(xué)則在學(xué)生入學(xué)時即開始早期接觸臨床課程，并將其貫穿于整個培養(yǎng)體系中[7]。而部分醫(yī)學(xué)院校卻沒有早期臨床見習(xí)活動。由此可見各大院校對于早臨床見習(xí)的時間安排有所差異。對于大學(xué)一年級的學(xué)生來說，由于其醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不足，其早期接觸臨床的實際意義一般不大。由此，針對早臨床見習(xí)的具體實施時機尚需建立相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

4 早期接觸臨床的實施建議

4.1 將早期接觸臨床與新型教學(xué)方法相結(jié)合

早期接觸臨床與以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，PBL)有相似之處。以中國醫(yī)科大學(xué)的PBL教學(xué)為例。該校在教學(xué)時會提前給學(xué)生提供病歷資料以供學(xué)生研究，經(jīng)過討論后再前往病房查看具體病例，并結(jié)合問題討論再次提出診療方案。隨后由學(xué)生總結(jié)重難點，指導(dǎo)老師給予修正和補充，最后對整個過程進(jìn)行評價[8]。上述教學(xué)過程便是早期接觸臨床與PBL教學(xué)的有機融合。學(xué)生在早期接觸病例后即可同時進(jìn)行PBL教學(xué)，也就是將PBL病例穿插于早臨床見習(xí)中。老師可以將典型的病例作為教學(xué)案例，同時讓學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院觀察、學(xué)習(xí)，并在課堂上進(jìn)行分析，二者結(jié)合有利于學(xué)生鞏固專業(yè)知識并培養(yǎng)臨床思維。

4.2 拓寬早期接觸的臨床范圍和場所

早臨床見習(xí)不應(yīng)該局限于高校附屬的教學(xué)醫(yī)院。學(xué)校可以利用假期時間讓學(xué)生前往社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行早期接觸臨床活動。相較于教學(xué)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院患者較少，學(xué)生近距離接觸患者的機會更多，且社區(qū)醫(yī)院患者病情嚴(yán)重者較少，對于學(xué)生專業(yè)知識的掌握要求較低，適合學(xué)生進(jìn)行早期見習(xí)。此外，若有條件，學(xué)校也可以建立醫(yī)學(xué)見習(xí)實訓(xùn)中心，通過模擬醫(yī)院環(huán)境對學(xué)生進(jìn)行更有針對性臨床實踐教學(xué)[9]。在不同學(xué)習(xí)階段，還可以根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行見習(xí)課程的調(diào)整，靈活設(shè)置見習(xí)實訓(xùn)內(nèi)容。

4.3 匹配具有豐富經(jīng)驗的帶教指導(dǎo)老師

對于低年級的醫(yī)學(xué)生來說，其尚未形成關(guān)于醫(yī)學(xué)這一職業(yè)的認(rèn)識，對于職業(yè)道德、行業(yè)現(xiàn)狀的認(rèn)知和了解還比較朦朧，此時若有優(yōu)秀的帶教老師以身作則、給其樹立榜樣，可以幫助學(xué)生建立良好的職業(yè)道德觀，從而為將來的職業(yè)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。因此，學(xué)校在安排帶教老師時應(yīng)充分考慮帶教老師的臨床經(jīng)驗與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，遴選資歷豐富、德育合格的老師引領(lǐng)學(xué)生走上正確的道路，幫助學(xué)生形成正確的職業(yè)觀、道德觀、人生觀。

4.4 探索更加多元化的見習(xí)形式

對于早期接觸臨床，不同醫(yī)學(xué)院可以根據(jù)自身情況選擇不同的方法，尤其鼓勵探索創(chuàng)新的見習(xí)方式。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，各院?？梢砸劳谢ヂ?lián)網(wǎng)進(jìn)行線上教學(xué)，在線上主持討論會，讓學(xué)生可以有更多的時間參與。此外，還可以將虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)技術(shù)引入早期臨床接觸。VR技術(shù)有著天然優(yōu)勢——虛擬性以及即時性。學(xué)生可以自由選擇訓(xùn)練的時間，并且可以重復(fù)練習(xí)、熟悉病例。還可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)可以建立新型數(shù)字病例庫，讓學(xué)生提前接觸稀缺性病例，有利于提高后續(xù)臨床實踐能力。相信未來還將會出現(xiàn)更多的新型技術(shù)以用于早期臨床接觸及醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

5 總結(jié)

早期接觸臨床是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢之一，有利于21世紀(jì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[10]。早期接觸臨床不僅有利于將理論與實踐有機結(jié)合，還幫助學(xué)生提前了解職業(yè)規(guī)劃，為后續(xù)學(xué)習(xí)做啟蒙和鋪墊。但由于現(xiàn)實條件的限制，早期接觸臨床仍然存在許多不足的地方需進(jìn)一步完善與改進(jìn)。因此，應(yīng)在結(jié)合國情的基礎(chǔ)上，探索、選擇適合我國醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的方法。