郎景和

100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科

時(shí)代進(jìn)步，科技發(fā)展，醫(yī)學(xué)面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)；社會(huì)變化，公共需求，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)新的任務(wù)和改革。

婦科腫瘤的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐，也將面對(duì)處理好新的關(guān)系和樹(shù)立好新的觀念問(wèn)題。

1 現(xiàn)在科技發(fā)展與傳統(tǒng)臨床實(shí)踐

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，或俗稱(chēng)西醫(yī)學(xué)，始終是在其他學(xué)科的滲入和推動(dòng)下發(fā)展的，從維蕯理的解剖、哈維的血液循環(huán)直到而今的遺傳學(xué)、分子生物學(xué)以及各種組學(xué)?？萍肌⒐に噹缀蹩梢愿淖兗膊〉膱D景、診斷的方案和治療的手段，甚至模糊了傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)的目的。

各種醫(yī)學(xué)，從循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)……到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、智慧醫(yī)學(xué)等，是新觀念？更是舶來(lái)的新名詞！固然有科學(xué)的進(jìn)步，但從哲學(xué)概念上都沒(méi)有脫離(雖然似乎想逃逸)認(rèn)識(shí)論、實(shí)踐論和矛盾論。而對(duì)于具有明顯實(shí)用和應(yīng)用科學(xué)的醫(yī)學(xué)而言，純科學(xué)技術(shù)的“控制”也顯然是不靈的。那些看似萬(wàn)能的技術(shù)(一滴血監(jiān)測(cè)多少癌、機(jī)器人代替人手術(shù)等)可以是科技的未來(lái)，但不是，也不能是，也不應(yīng)該是醫(yī)療的未來(lái)。

自然會(huì)淹沒(méi)我們的“證據(jù)”，“精準(zhǔn)”也只是可望而不可及。

于是，我們學(xué)醫(yī)伊始，仍然要望聞問(wèn)切、視觸叩聽(tīng)，并至從醫(yī)終了。于是，我們總是要帶著聽(tīng)診器，那不僅是醫(yī)生的象征，更是醫(yī)生和病人聯(lián)系的紐帶。它讓我們接觸病人，它讓我們尊重、平等，“我是你的大夫”“你是我的病人”，而不是和機(jī)器、檢驗(yàn)報(bào)告的關(guān)系。

無(wú)論科技如何發(fā)展，醫(yī)生要永遠(yuǎn)走到病人床邊去，臨床醫(yī)生要臨床，不要離床，離床醫(yī)生不是好醫(yī)生！

2 預(yù)防、篩查與早診、早治

對(duì)于一個(gè)病的防治，有4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即：公眾教育、預(yù)防、篩查和診治(特別是早診早治)，對(duì)于腫瘤尤為明顯突出。

預(yù)防為主、篩查實(shí)施是具有方針性意義的。如子宮頸癌，因?yàn)橐呀?jīng)明確了人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)是子宮頸癌的致癌病毒，進(jìn)而HPV疫苗應(yīng)運(yùn)而生，2006～2016年是“HPV疫苗的時(shí)代”。我們已進(jìn)入了“后HPV疫苗時(shí)代”，但落實(shí)計(jì)劃免疫仍是現(xiàn)今的重要目標(biāo)。

宮頸癌的篩查實(shí)施有了較大面積應(yīng)用的基礎(chǔ)，適宜方案有了可行性的研究提供，這正符合2018年WHO關(guān)于2018～2030年加速全球消除宮頸癌的動(dòng)議；正符合2020年11月包括中國(guó)在內(nèi)的194個(gè)國(guó)家共同承諾的“全球戰(zhàn)略”。

要達(dá)到2030年的階段目標(biāo)：90%的女孩在15歲前完成HPV疫苗接種，70%成年婦女至少在35和45歲時(shí)分別接受一次高準(zhǔn)確度的子宮頸癌篩查，90%確診的子宮頸癌前病變或浸潤(rùn)性癌的女性提供規(guī)范治療和管理。以期達(dá)到子宮頸癌發(fā)病率降至4/100 000以下，死亡率減少30%。

子宮內(nèi)膜癌的篩查和早診已見(jiàn)曙光，從組織分型到分子分型、從腫瘤標(biāo)志物到基因檢測(cè)都有進(jìn)步。況且，它畢竟不像卵巢和輸卵管隱匿于盆腔，它畢竟可以?xún)?nèi)視和取樣，只是要尋求更簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、準(zhǔn)確的方法。于是，子宮內(nèi)膜癌(早期)保留生育功能的治療，愈加變得可能可行。

困難在于卵巢癌的篩查和早期發(fā)現(xiàn)，目前的標(biāo)志物和影像檢查，甚至它們的聯(lián)合都沒(méi)有成為理想的篩查和早診方法。腹腔鏡檢及其活檢可以對(duì)可疑病例進(jìn)行排查，顯然不是適宜的篩查和早診方法。遺傳性乳腺癌、卵巢癌綜合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome,HBOCS)及其基因檢測(cè)只能初步判斷比例不高的遭遇風(fēng)險(xiǎn)病例或者對(duì)日后生物靶向治療提供參考。一概的干預(yù)性附件和子宮切除、乳腺切除是演員的浪漫，不能成為有立足證據(jù)的理性常規(guī)法則。

于是，我們不得不回顧于那些“古訓(xùn)”：不正常或絕經(jīng)后出血是警號(hào)，子宮內(nèi)膜癌的肥胖、高血壓、糖尿病“三聯(lián)征”，附件包塊的“五種重視和探究”是卵巢癌預(yù)防和發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)等等，它們不應(yīng)該被不屑與鄙夷，乃是對(duì)醫(yī)生，特別是青年醫(yī)生的基礎(chǔ)訓(xùn)練和寶貴經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于腫瘤，預(yù)防為先導(dǎo)、篩查是根本?！霸缭\早治效果好，晚診晚治結(jié)果差”仍是當(dāng)前，甚至日后難以改變的事實(shí)。

3 過(guò)度診斷、治療與適宜保守、保護(hù)

坦率地講，過(guò)度診斷和過(guò)度治療是當(dāng)前，或者以后一段時(shí)間的一種傾向和問(wèn)題，正像我們以前通常所說(shuō)的缺醫(yī)少藥一樣的另一面故事。

這可以認(rèn)為是一種危險(xiǎn)傾向。一方面由于遺傳學(xué)、分子生物學(xué)發(fā)展以及影像技術(shù)、統(tǒng)計(jì)技術(shù)的進(jìn)步，提高了我們認(rèn)知事物的能力，可以感知或發(fā)現(xiàn)“風(fēng)起于青萍之來(lái)”。例如，CT發(fā)現(xiàn)50%的吸煙者肺部有可疑結(jié)節(jié)，尸檢發(fā)現(xiàn)70歲以上的男性中80%有微小的前列腺癌，等等，病人多了，癌癥多了。諸如此類(lèi)的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告或許是進(jìn)步，在沒(méi)有病痛(癥)之前被發(fā)現(xiàn)或診斷，應(yīng)是醫(yī)學(xué)的新使命。但如何詮釋、對(duì)待和解決，更是新使命。誠(chéng)如僅有HPV感染，不一定需要治療，并且不同級(jí)別的子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，也分別有不同的處理或管理，因?yàn)镃IN1、2、3發(fā)展成浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)分別為1%、5%、22%。而若對(duì)HPV陽(yáng)性及CIN1的病例給予損傷性處理就是過(guò)度治療。這里顯然有認(rèn)識(shí)和實(shí)踐的局限和偏頗，思想方法和哲學(xué)理念的缺憾。

別一方面，則是多因素多方位的影響和左右，甚至市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的扭曲。科學(xué)和醫(yī)學(xué)的良好愿望，經(jīng)過(guò)經(jīng)濟(jì)和利益的折射或透鏡后，會(huì)聚焦于別處，會(huì)燒灼于社會(huì)與病人。美國(guó)約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院WilliamEdelstein教授直言不諱：“美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院已變成一支商業(yè)軍團(tuán)。在那里，科學(xué)正在被綁架著為市場(chǎng)狂奔。”

治療方法愈來(lái)愈多，手術(shù)做的越來(lái)越大，此時(shí)保護(hù)性手術(shù)的概念應(yīng)該提出和強(qiáng)化。外科手術(shù)包括破壞性手術(shù)、保守性手術(shù)、保護(hù)性手術(shù)和修建性手術(shù)，癌瘤的手術(shù)基本是破壞性手術(shù)，因?yàn)槲覀兊挠^念是盡可能切除或切凈癌瘤，包括分期性手術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、根治性手術(shù)等，但人性化觀念讓我們更應(yīng)注意“病”以外的“人”，包括倫理觀念、價(jià)值觀念、婚育與家庭社會(huì)觀念、甚至美學(xué)觀念，還有病人及病家的意愿與要求。

因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療中的保護(hù)生理功能、保護(hù)器官功能、保護(hù)生育功能、保護(hù)心理功能(五保護(hù))，亦即保護(hù)生命本身、保護(hù)生命質(zhì)量。保護(hù)性手術(shù)不同于保守性手術(shù)，前者更加周全、更加人性、更加睿智。當(dāng)我們做治療方案和手術(shù)決策時(shí)應(yīng)加入這一重要組成部分。

4 微無(wú)創(chuàng)原則與微無(wú)創(chuàng)外科

我們一直反復(fù)強(qiáng)調(diào)微無(wú)創(chuàng)是一種觀念，一種原則，而不是專(zhuān)指或特指某種手術(shù)。

從直接意義上，微創(chuàng)是指創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等；而無(wú)創(chuàng)，則是將上述諸項(xiàng)幾乎減縮到零或無(wú)。

以上述的評(píng)定，是任何方式或種類(lèi)的手術(shù)或操作，都應(yīng)盡量符合的要求，并達(dá)到微無(wú)創(chuàng)效果。而從某種意義上，經(jīng)陰道手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)更趨近這一原則，但開(kāi)腹手術(shù)也應(yīng)遵循此道，無(wú)損傷的操作乃為理想。

微無(wú)創(chuàng)，從基礎(chǔ)概念到臨床實(shí)踐，都有新的發(fā)展，如陰道手術(shù)，是指通過(guò)陰道施行的手術(shù)，乃為身體固有通路，應(yīng)該有其天然合理性，現(xiàn)已發(fā)展到經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)。而近年興起的各種介入治療，如超聲、放射和各種能量，及至高能超聲聚焦消融術(shù)(high-intensity focused ultrasound surgery,HIFUS)，可謂“異軍突出”，沖入我們隊(duì)伍中來(lái)，也顯示了其獨(dú)特的優(yōu)越性。也正應(yīng)了幾千年前醫(yī)圣希波克拉底的名言：藥治不好的，用鐵；鐵治不好的，用火。(此鐵，即為外科；此火，乃為能量。)

在此，我們應(yīng)該再次強(qiáng)調(diào)幾個(gè)根本觀念：

其一、任何手術(shù)的選擇都有其適應(yīng)證、不適應(yīng)證(這個(gè)詞尚未被應(yīng)用)和禁忌證(與不適應(yīng)證是有區(qū)別的)。不僅對(duì)病，還有病人；不僅對(duì)醫(yī)，還有醫(yī)生。雖然適應(yīng)、不適應(yīng)和禁忌是相對(duì)的，不是絕對(duì)的，不是永遠(yuǎn)固定的，也是變化的。但是上述四個(gè)條件的考慮周全是“絕對(duì)的”。

其二、選擇要符合疾病診治的規(guī)范化，注重個(gè)體化，不是興趣、愛(ài)好、習(xí)慣、時(shí)髦。適宜的手術(shù)方法和應(yīng)用與適宜的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相切合，不必或不應(yīng)該企望用一種手術(shù)方式代替所有的手術(shù)方式；也不必或不應(yīng)該企望一個(gè)醫(yī)生只會(huì)做一種手術(shù)方式。

其三、任何手術(shù)方式都有其長(zhǎng)短優(yōu)劣，都有一個(gè)臨床實(shí)踐的過(guò)程，從而取長(zhǎng)補(bǔ)短，日臻完善。腹腔鏡施行宮頸癌根治性手術(shù)的爭(zhēng)論并沒(méi)偃旗息鼓，我們的“不服氣”不應(yīng)表現(xiàn)在“不理它”的我行我素，而是審慎改善我們的工作，進(jìn)行深入實(shí)踐研究，積累經(jīng)驗(yàn)和小心求證，形成有說(shuō)服力的結(jié)果。任何技術(shù)的評(píng)判，除了技術(shù)本身還有重要的技術(shù)實(shí)施者。

其四、外科醫(yī)生有特權(quán)進(jìn)入個(gè)體，卻除了敬畏，沒(méi)有任何其他特權(quán)。在手術(shù)室里第一重要的是病人，沒(méi)有技術(shù)和儀器器械的炫耀。安全是須臾不可忽視的——平安是福！無(wú)論對(duì)病人，還是對(duì)醫(yī)生。

5 醫(yī)學(xué)人文觀念與醫(yī)學(xué)哲學(xué)思想

人文觀念和哲學(xué)思想是醫(yī)生的必備修養(yǎng)，也是婦科腫瘤診治的本源?！皟H僅用專(zhuān)業(yè)思想教育人是不夠的，他們可以成為一個(gè)有用的機(jī)器，不能成為和諧發(fā)展的人”(愛(ài)因斯坦)。

人文觀念的基礎(chǔ)是我們面對(duì)的不僅是“病”，更主要的是“人”，而且是有思想、感情、意愿、要求，有婚育、家庭與社會(huì)背景的人。這些不僅在診斷，更包括治療在內(nèi)的周全考量。對(duì)于嚴(yán)重危害人健康和生命的腫瘤診治尤其重要，所謂“治病救人”蓋出于此。

醫(yī)學(xué)人文觀念的另一個(gè)要點(diǎn)是正確理解醫(yī)學(xué)、醫(yī)療和醫(yī)生與病人。醫(yī)學(xué)有局限，醫(yī)療不萬(wàn)能；認(rèn)識(shí)不盡善，實(shí)踐有風(fēng)險(xiǎn)。治療并不總意味著治愈，更體現(xiàn)于體恤、減輕痛苦。

以此，達(dá)到“通天理、近人情、達(dá)國(guó)法”。天理，即為自然規(guī)律，疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及機(jī)理；人情，不是一般的人情，系指上述的人的特質(zhì)和思想；國(guó)法，下指診治原則、規(guī)范、技術(shù)路線(xiàn)、方法、技巧和決策，上指國(guó)家法規(guī)、法令和政策。

診治中的正確與錯(cuò)誤，取決于責(zé)任心、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及思維能力和方法，后者便是哲學(xué)。哲學(xué)的功能是思想清晰、路線(xiàn)正確、方法適宜，看似不具體，但卻很實(shí)際。著名哲學(xué)家維特根斯坦說(shuō)：“沒(méi)有哲學(xué)，思想便模糊不清，哲學(xué)賦予思想以鮮明的邊界。”

我們?cè)趮D科腫瘤的診治中，所經(jīng)常或必然遇到的是：全面調(diào)查的判斷、變化發(fā)展的審視、辯證因果的分析、遠(yuǎn)近利弊的考量等，都屬于哲思范疇，都是我們必須掌控的，是勝于手術(shù)刀的利劍。

也許只有從醫(yī)學(xué)本質(zhì)上樹(shù)立，從哲學(xué)思想上修煉，才能真正提升我們的職業(yè)智慧、職業(yè)精神、職業(yè)洞察和職業(yè)能力。