韓瑛，劉崇東，秦立寧

100020北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 婦產(chǎn)科(韓瑛、劉崇東)，手術(shù)室(秦立寧)

近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年升高，2020年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示我國(guó)女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率排在所有女性惡性腫瘤的第9位[1]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)截止2020年末，共有65 620例子宮惡性腫瘤新發(fā)病例，其中多數(shù)為子宮內(nèi)膜癌[2]。子宮內(nèi)膜癌患者早期多有陰道異常出血及子宮內(nèi)膜增厚等表現(xiàn)，易于臨床早期發(fā)現(xiàn)[3]。早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)多采用微創(chuàng)即腹腔鏡入路，因其損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快而被廣泛接受[4]。但近年來(lái)，隨著宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑[5]，腹腔鏡手術(shù)對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療也引起了婦瘤醫(yī)生的重新審視和探討，有許多學(xué)者提出質(zhì)疑的聲音，主要包括腹腔鏡手術(shù)中輔助器械舉宮器的應(yīng)用以及醫(yī)源性腫瘤溢出播散對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響。本文通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 早期子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展

在婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療中，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以腹腔鏡為主要方式的微創(chuàng)治療已經(jīng)普遍開(kāi)展。從傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，以及目前已經(jīng)穩(wěn)步成熟的機(jī)器人手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)也已經(jīng)成為早期子宮內(nèi)膜癌的主要治療術(shù)式[6-9]。

早期子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展可以追溯到20世紀(jì)90年代，針對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的可行性和安全性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均開(kāi)展了大量的研究。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大型回顧型研究均表明腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后和生存不低于開(kāi)腹手術(shù)[10-12]。并且腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)中出血少，手術(shù)并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短。2009年的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究分析了2 626例國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO) I～I(xiàn)I期子宮內(nèi)膜癌患者，隨機(jī)入組接受開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于兩組間患者的生存預(yù)后，研究結(jié)果顯示3年復(fù)發(fā)率為10.2%vs11.4%，5年復(fù)發(fā)率11.6%vs13.7%，5年總生存率為84.8%vs87.8% , 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組患者術(shù)后腸梗阻、手術(shù)相關(guān)感染等的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率低于開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.01)[10]。2012年的一項(xiàng)綜述針對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行了分析，主要觀察目標(biāo)為總生存期(overall survival,OS)和無(wú)病生存期(disease free survival,DFS)[11]。研究共納入了8項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)研究，共有3 644名患者納入研究。結(jié)果顯示在接受腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的患者中，疾病的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中的一項(xiàng)研究分析顯示，腹腔鏡組的術(shù)中出血量顯著低于開(kāi)腹手術(shù)組(95%CI: 41.59～72.06)。另一項(xiàng)針對(duì)2 923名子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行的研究分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后嚴(yán)重不良事件發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組(RR=0.58, 95%CI:0.37～0.91)，并且腹腔鏡手術(shù)明顯縮短了患者的平均住院時(shí)間。2013年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共有1 263例早期子宮內(nèi)膜癌患者納入分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡全子宮切除組的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于開(kāi)腹手術(shù)組(RR=0.53)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)，而兩組間疾病死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.835)[12]。2017年發(fā)表在JAMA的一項(xiàng)多中心前瞻性研究，納入了20個(gè)中心共760例FIGO I期子宮內(nèi)膜癌患者，研究結(jié)果顯示接受開(kāi)腹手術(shù)組和接受腹腔鏡組的無(wú)進(jìn)展生存率分別為81.3%和81.6%，兩組間的復(fù)發(fā)率分別為7.9%和8.1%，總生存率為93.2%和92.6%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。2018年發(fā)表的一項(xiàng)納入了9項(xiàng)研究的Meta分析，對(duì)比早期子宮內(nèi)膜癌開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腹腔鏡組的住院時(shí)間、臟器損傷機(jī)率均小于開(kāi)腹手術(shù)組[14]?；仡櫦韧_(kāi)展的多項(xiàng)研究，均顯示腹腔鏡手術(shù)用于早期子宮內(nèi)膜癌患者具有可行性與安全性，腹腔鏡手術(shù)也已經(jīng)是治療早期子宮內(nèi)膜癌的主要手術(shù)路徑，在最新的2021年的子宮內(nèi)膜癌美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南中強(qiáng)調(diào)，在確保手術(shù)醫(yī)生技術(shù)和資質(zhì)的情況下，腹腔鏡手術(shù)仍被推薦為早期子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)選治療方案。

近年來(lái)，除了傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)也已發(fā)展相對(duì)成熟。隨著對(duì)美觀和微創(chuàng)的追求，單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)也備受關(guān)注，其在婦科手術(shù)中尚處于發(fā)展和探索階段，主要是以治療良性婦科疾病為主，在子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤中的應(yīng)用仍在探索中[15-19]。2019年的一項(xiàng)大型多中心回顧性研究，比較了經(jīng)傳統(tǒng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡以及單孔腹腔鏡來(lái)進(jìn)行早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，主要的研究結(jié)果是對(duì)比DFS和OS，研究一共納入了1 150例患者，隨訪時(shí)間33個(gè)月，結(jié)果顯示這3種手術(shù)方式治療早期子宮內(nèi)膜癌患者的生存預(yù)后沒(méi)有顯著性差異，提出單孔腹腔鏡技術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的可行性[20]。但回顧性數(shù)據(jù)的參考價(jià)值有限，仍需要前瞻性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。由于單孔腹腔鏡的技術(shù)存在局限性，例如空間狹窄、器械擁擠等，因此對(duì)手術(shù)技術(shù)和團(tuán)隊(duì)配合的要求也很高[17]。另外，也可能存在類似于腹腔鏡舉宮器及醫(yī)源性腫瘤溢出播散同樣的問(wèn)題，因此，單孔腹腔鏡用于早期子宮內(nèi)膜癌的可行性與安全性還需要進(jìn)一步探討，也需要長(zhǎng)期的生存數(shù)據(jù)證據(jù)進(jìn)一步說(shuō)明。

2 早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)

近年來(lái)，宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)受到了許多挑戰(zhàn)，多位國(guó)內(nèi)外學(xué)者均探討了其中可能的原因，其中一個(gè)即為腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中因?yàn)槭褂门e宮器或者切除子宮進(jìn)行陰道切開(kāi)時(shí)造成的醫(yī)源性腫瘤播散。而對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，腹腔鏡手術(shù)是否也會(huì)存在同樣的問(wèn)題？2020年12月，Kanao等[21]在國(guó)際婦科腫瘤雜志上發(fā)表了一篇題為“呼吁開(kāi)展術(shù)中腫瘤溢漏對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者生存影響的相關(guān)研究”的述評(píng)，引起了國(guó)內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注。這篇述評(píng)提出了一個(gè)重要的概念，即術(shù)中腫瘤溢漏(intra-operative tumor spillage,IOTS)，很大的程度上也是參考國(guó)際上對(duì)于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的質(zhì)疑問(wèn)題。該評(píng)述呼吁開(kāi)展關(guān)于腹腔鏡手術(shù)中IOTS對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌影響的研究。Kanao等對(duì)IOTS進(jìn)行了定義，是指在子宮以外的腹盆腔沒(méi)有腫瘤細(xì)胞時(shí)，因?yàn)獒t(yī)源性操作導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溢漏至無(wú)瘤區(qū)域，從而進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤的播散和種植轉(zhuǎn)移。并且提出了微創(chuàng)腹腔鏡切除子宮可能使術(shù)中IOTS風(fēng)險(xiǎn)增加的3種理論假說(shuō)：首先，術(shù)中使用舉宮器可破壞局限于子宮體的腫瘤的完整性，造成腫瘤破碎并暴露在陰道上段，切開(kāi)陰道時(shí)增加了發(fā)生IOTS的風(fēng)險(xiǎn)；其次，微創(chuàng)子宮切除術(shù)使用舉宮器可能發(fā)生子宮穿孔，導(dǎo)致IOTS發(fā)生；再次，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)輸卵管溢漏至盆腔。作者最后也提出，目前尚缺乏相關(guān)的前瞻性研究，需要在進(jìn)行腹腔鏡切除子宮的同時(shí)，充分重視無(wú)瘤觀念，盡量降低IOTS發(fā)生率，同時(shí)也急需大范圍前瞻性研究的開(kāi)展。

2.1 腹腔鏡術(shù)中舉宮器使用與術(shù)中腫瘤細(xì)胞溢漏

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的應(yīng)用對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響已有較多的研究。既往文獻(xiàn)中對(duì)于術(shù)中應(yīng)用舉宮器造成的腫瘤播散多數(shù)是針對(duì)術(shù)中腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果影響的研究。在FIGO 1988版子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期中，腹水或腹腔沖洗液有癌細(xì)胞被分期為IIIA期，需要后續(xù)的輔助治療。而在2009版FIGO更改為腹腔沖洗液陽(yáng)性與否無(wú)關(guān)腫瘤分期。但實(shí)際在臨床中手術(shù)醫(yī)生還是會(huì)常規(guī)留取腹腔沖洗液送檢。2006年發(fā)表在Gynecol Oncology雜志上的一項(xiàng)前瞻性研究顯示腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的使用并不增加早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果陽(yáng)性的概率[22]。2008年Lim等[23]發(fā)表的一篇研究討論了在不同手術(shù)時(shí)機(jī)留取腹腔細(xì)胞沖洗液結(jié)果的差異，第1組是舉宮器放置前，第2組是夾閉輸卵管峽部并放置舉宮器后，第3組切除子宮后。研究結(jié)果表明，放置舉宮器前腹腔沖洗液均為陰性，夾閉輸卵管峽部放置舉宮器后3例陽(yáng)性，其中1例是轉(zhuǎn)移性腺癌，2例是間皮細(xì)胞，切除子宮后1例為陽(yáng)性，為轉(zhuǎn)移性腺癌。結(jié)論提出腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用舉宮器可能與腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果相關(guān)，推測(cè)為球囊型舉宮器造成的壓力增加或是輸卵管本身存在的腫瘤細(xì)胞外溢漏出。并提出了在輸卵管管遠(yuǎn)端夾閉或者凝固來(lái)預(yù)防腫瘤外溢，減少醫(yī)源性的腫瘤升期。

而近期有研究提出了與以往不同的新觀點(diǎn)，即早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的使用可能影響患者的腫瘤預(yù)后。Padilla-Iserte等[24]近期發(fā)表在AJOG雜志的一項(xiàng)最新研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)治療中使用舉宮器造成了早期子宮內(nèi)膜癌(FIGO I～I(xiàn)I期)患者較差的腫瘤學(xué)預(yù)后。該研究為多中心的回顧性研究，納入了接受腹腔鏡手術(shù)治療的早期子宮內(nèi)膜癌患者，研究分析的內(nèi)容包括是否使用舉宮器，舉宮器的類型，腫瘤手術(shù)分期，病理類型，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，輔助治療，復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)部位。主要研究目標(biāo)為復(fù)發(fā)率(recurrence rate,RR)，次要研究目標(biāo)為無(wú)復(fù)發(fā)生存期(recurrence free survival,RFS)和OS以及復(fù)發(fā)部位和方式。結(jié)果顯示，共有15家研究中心的2 661名患者納入分析，1 756位患者使用了舉宮器，905位患者未使用，兩組患者的基本臨床病理資料匹配。研究數(shù)據(jù)顯示舉宮器組的RR高于無(wú)舉宮器組(11.69%vs7.4%) (HR:2.31;95%CI:1.27～4.20;P=0.006)。舉宮器組的RFS低于無(wú)舉宮器組(HR:1.74;95%CI:0.57～0.97;P=0.027) ，舉宮器組的OS低于無(wú)舉宮器組(HR:1.74; 95%CI:1.07～2.83;P=0.026)。多因素回歸模型顯示兩組的復(fù)發(fā)部位和復(fù)發(fā)方式?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均為腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)或臟器轉(zhuǎn)移。作者進(jìn)一步分層評(píng)估了舉宮器類型(氣囊與無(wú)氣囊裝置)對(duì)于預(yù)后的影響，結(jié)果顯示兩組間的RFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究者最后提出，這項(xiàng)大型、多中心、回顧性研究表明，在早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中使用舉宮器與無(wú)舉宮器組相比，具有更高的復(fù)發(fā)率、更低的無(wú)病生存期和更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，可能造成了患者較差的腫瘤預(yù)后。作者提出使用舉宮器可能通過(guò)增加宮腔壓力而破壞局限于子宮的病灶，惡化腫瘤結(jié)局。這一結(jié)論可以通過(guò)舉宮器導(dǎo)致子宮肌層破裂和腫瘤微環(huán)境改變的假設(shè)來(lái)解釋。建議應(yīng)該在腹腔鏡手術(shù)中慎重考慮對(duì)于舉宮器的使用。雖然該項(xiàng)研究提出了與以往不同的新觀點(diǎn)，但因其為回顧性研究，作者也提出需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證這一結(jié)果。

2.2 腹腔鏡術(shù)中輸卵管腫瘤溢漏

對(duì)于腹腔鏡在早期子宮內(nèi)膜癌中的IOTS的表現(xiàn)，除了在腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果的表現(xiàn)，還包括輸卵管內(nèi)播散以及是否會(huì)增加淋巴脈管侵犯的研究。一項(xiàng)納入了816名接受微創(chuàng)手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性研究中，有20例患者經(jīng)過(guò)病理證實(shí)輸卵管中存在游離的腫瘤組織碎片，作者提出出現(xiàn)輸卵管內(nèi)的腫瘤碎片的情況很少見(jiàn)，通常與腫瘤期別高相關(guān)，并提出腹腔鏡或者機(jī)器人的微創(chuàng)手術(shù)會(huì)增加輸卵管游離腫瘤的出現(xiàn)，分析認(rèn)為這可能是由于舉宮器的應(yīng)用造成的，但生存分析結(jié)果顯示這與患者的RR及OS無(wú)關(guān)[25]。2018年發(fā)表在國(guó)際婦科腫瘤雜志的一篇回顧性研究提出，腹腔鏡手術(shù)用于早期內(nèi)膜癌患者，舉宮器的使用不增加淋巴脈管浸潤(rùn)的發(fā)生率[26]。2016年的一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)對(duì)110例接受腹腔鏡子宮切除的早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行全面的分析，結(jié)果顯示使用或者不使用舉宮器均不增加患者腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率，不增加患者淋巴脈管間隙浸潤(rùn)率，也不增加患者的RR[27]。另有多項(xiàng)研究也表明了舉宮器的使用不增加子宮內(nèi)膜癌患者淋巴脈管浸潤(rùn)的發(fā)生率,并提出凝閉輸卵管對(duì)于避免腫瘤溢漏有效[28-30]。

2.3 腹腔鏡術(shù)中的其他問(wèn)題

腹腔鏡術(shù)中除了舉宮器的使用、輸卵管的腫瘤溢出，還有一些其他因素，可能造成ITOS。子宮內(nèi)膜癌患者大多為絕經(jīng)后女性，子宮萎縮，術(shù)中放置舉宮器時(shí)需要擴(kuò)張宮頸，如局部腫瘤較大，這一操作過(guò)程可能會(huì)造成腫瘤移位至宮頸及陰道上段，在切開(kāi)陰道時(shí)難免暴露，造成污染。對(duì)于絕經(jīng)后女性，子宮萎縮容易出現(xiàn)舉宮器造成的子宮穿孔，也可能導(dǎo)致腫瘤的溢出和播散。如患者合并子宮腺肌癥，子宮體積偏大，盡管腫瘤局限于子宮內(nèi)，選擇腹腔鏡手術(shù)，在手術(shù)操作過(guò)程中容易發(fā)生擠壓，腫瘤溢出。腹腔鏡手術(shù)切除子宮環(huán)形切開(kāi)陰道時(shí)，可能造成腫瘤漏出，尤其是腫瘤位置位于子宮下段，或者可疑侵犯宮頸，陰道斷離時(shí)，腫瘤細(xì)胞可能暴露至腹腔，加之CO2氣腹壓力改變，可能引起腹盆腔創(chuàng)面種植[31]。另外，有實(shí)驗(yàn)研究顯示應(yīng)用CO2氣腹時(shí)，動(dòng)物腹腔內(nèi)注入的腫瘤細(xì)胞懸液會(huì)出現(xiàn)廣泛的腹膜轉(zhuǎn)移，而在沒(méi)有CO2氣腹時(shí)僅存在局灶轉(zhuǎn)移，并且發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用CO2氣腹后整個(gè)腹膜發(fā)生了彌漫性的損傷改變[32-33]。研究者提出這一改變可能增加了腫瘤細(xì)胞的侵犯概率，因此對(duì)使用CO2氣腹的安全性提出質(zhì)疑。此外，如子宮過(guò)大，預(yù)估不能通過(guò)陰道取出，部分術(shù)者會(huì)選擇經(jīng)陰道子宮旋切取出，這個(gè)過(guò)程中有很大可能造成腫瘤細(xì)胞的ITOS。因此，嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評(píng)估以及堅(jiān)持術(shù)中無(wú)瘤原則是十分重要的。

3 總 結(jié)

目前針對(duì)腹腔鏡手術(shù)用于早期子宮內(nèi)膜癌增加ITOS的理論尚缺乏前瞻性研究證實(shí)。在早期的子宮內(nèi)膜癌中，子宮肌層可以作為物理防護(hù)屏障，而舉宮器的應(yīng)用可能對(duì)其造成醫(yī)源性破壞，包括可能造成的子宮內(nèi)膜線的破壞、子宮肌層的裂開(kāi)、輸卵管的污染等。另外，有學(xué)者認(rèn)為舉宮器擠壓腫瘤細(xì)胞會(huì)造成腫瘤細(xì)胞的破碎，間接造成腫瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)淋巴脈管進(jìn)行播散。另外，子宮過(guò)大時(shí)如果選擇微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中擠壓及環(huán)切陰道壁取出子宮，以及經(jīng)陰道旋切取出子宮等都有可能造成腫瘤的醫(yī)源性播散，可能會(huì)導(dǎo)致較差的腫瘤預(yù)后結(jié)局。但腹腔鏡手術(shù)給早期子宮內(nèi)膜癌患者帶來(lái)的益處不可否認(rèn)，在沒(méi)有進(jìn)一步的數(shù)據(jù)證據(jù)前，臨床中需要更加規(guī)范無(wú)瘤觀念和無(wú)瘤操作。首先，術(shù)前務(wù)必進(jìn)行充分的評(píng)估，過(guò)大的子宮不能經(jīng)陰道完整取出時(shí)，應(yīng)首選開(kāi)腹；其次，應(yīng)首先凝閉輸卵管峽部和傘端，再放置舉宮器進(jìn)行操作；再次，切開(kāi)陰道壁后，必須與舉宮器一起小心取出子宮，避免子宮內(nèi)的腫瘤經(jīng)過(guò)陰道斷端溢漏導(dǎo)致播散；最后，應(yīng)充分重視子宮切除后的盆腔沖洗，包括使用生理鹽水或滅菌注射用水。在有更具權(quán)威的數(shù)據(jù)發(fā)布前，每一個(gè)婦科腫瘤醫(yī)生均應(yīng)注意無(wú)瘤觀念，盡量避免醫(yī)源性操作對(duì)腫瘤預(yù)后的影響。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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