強(qiáng)也，孫卉娟，蔡婷，張玫玫，馬云飛，毛書霞，吳意赟

隨著生育政策的放開以及國家對生育的鼓勵，備孕女性的年齡不斷增加[1]，同時不孕癥的發(fā)生率也逐年增高[2-3]。輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因[4-5]，輸卵管妊娠保守治療和手術(shù)治療后患者的輸卵管通暢情況及后續(xù)的受孕情況備受關(guān)注，本文研究了用超聲造影評價輸卵管妊娠不同治療方式后輸卵管的通暢性，及關(guān)注了后續(xù)的受孕情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2017年12月因不孕癥[6](配偶雙方未避孕、積極嘗試受孕一年及以上未孕者)在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診并行經(jīng)陰道實(shí)時三維子宮輸卵管超聲造影檢查(transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography,TV RT 3D HyCoSy)且配偶精液檢查正常的2 061例連續(xù)病例。

1.2 研究方法

將103例有輸卵管妊娠保守治療病史的患者納入輸卵管妊娠保守治療組(下稱組1)，95例有輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管手術(shù)切除病史的患者納入輸卵管妊娠手術(shù)治療組(下稱組2)，同時期無輸卵管妊娠病史的210例患者納入對照組(下稱組3)，TV RT 3D HyCoSy 1年后電話隨訪其受孕結(jié)局，包括：受孕與否，受孕方式等，并整理記錄。以超聲檢查宮腔內(nèi)妊娠囊內(nèi)看到卵黃囊為宮內(nèi)受孕成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 隨訪受孕結(jié)局時失訪；② TV RT 3D HyCoSy后使用輔助生殖技術(shù)受孕。比較3組輸卵管的通暢情況以及TV RT 3D HyCoSy后1年之內(nèi)自然受孕的結(jié)局。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：2015NL-009-02)，所有患者于檢查前均簽署知情同意書。

1.3 儀器和造影劑

1.3.1 儀器 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(GE Healthcare,Zipf,Austria)，配備RIC 5-9-D的腔內(nèi)容積探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)0.14，該超聲診斷儀具備實(shí)時三維(Real-Time 3D)成像功能及造影功能。

1.3.2 造影劑 采用Bracco公司的SonoVue(Bracco Suisse SA,Switzerland)，每瓶59 mg造影劑干粉與5 mL注射用生理鹽水混合后搖勻成混懸液，每次抽取混懸液與生理鹽水混合后備用。

1.4 造影方法和結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

按照TV RT 3D HyCoSy規(guī)范操作流程對患者輸卵管通暢性進(jìn)行評估[7]，造影操作及結(jié)果判定均由兩位從事婦科超聲診斷10年以上的醫(yī)生完成。TV RT 3D HyCoSy結(jié)果判定將輸卵管分3類：通暢、通而不暢和阻塞[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，一般資料采用描述性分析，用χ2檢驗(yàn)及Fisher’s精確檢驗(yàn)比較各組率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例入組結(jié)果

按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除之后最終有74例病例納入組1，68例納入組2，150例納入組3，病例剔除流程見下頁圖1。

圖1 病例剔除和入組流程圖

2.2 輸卵管通暢情況

組1中雙側(cè)通暢、一側(cè)通暢和雙側(cè)陽性的病例數(shù)量分別是20例(20/74,27.03%)、28例(28/74,37.84%)和26例(26/74,35.13%)；組2一側(cè)通暢和雙側(cè)陽性的病例數(shù)量分別是35例(35/68,51.47%)和33例(33/68,48.53%)(組2為輸卵管異位妊娠治療組，所有病例均手術(shù)切除一側(cè)輸卵管，故輸卵管條數(shù)即為病例數(shù))；組3雙側(cè)通暢、一側(cè)通暢和雙側(cè)陽性的病例數(shù)量分別是79例(79/150,52.67%)、52例(52/150,34.67%)和19例(19/150,12.67%)。將輸卵管“通而不暢”和“阻塞”的狀態(tài)都?xì)w于陽性結(jié)果后，組1和組2的輸卵管通暢率均低于組3(P<0.001、P=0.003)，組1和組2的輸卵管通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.450)，詳見下頁表1,圖2～6。

表1 3組病例的輸卵管通暢情況

注：LT-Fallopian tube：左側(cè)輸卵管；RT-Fallopian tube：右側(cè)輸卵管(下同)。

2.3 后續(xù)自然受孕情況

在對TV RT 3D HyCoSy術(shù)后1年內(nèi)受孕情況的隨訪中發(fā)現(xiàn)，組3的總?cè)焉锫?宮內(nèi)妊娠+輸卵管妊娠)高于組2(P=0.024)，組1和組2、組1和組3的總?cè)焉锫什町悷o統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.056和0.886)。進(jìn)一步比較各組間宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠情況，組2的宮內(nèi)妊娠率低于組3(P=0.016)，組1的輸卵管妊娠率高于組3(P=0.048)，其余各組之間的宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表2。

表2 3組病例的自然受孕情況

圖3 輸卵管妊娠手術(shù)治療組：右側(cè)輸卵管手術(shù)切除術(shù)后，造影未顯示，左側(cè)輸卵管通而不暢

圖4 輸卵管妊娠手術(shù)治療組：右側(cè)輸卵管手術(shù)切除術(shù)后，造影未顯示，左側(cè)輸卵管末梢梗阻

圖5 輸卵管妊娠保守組：左側(cè)輸卵管妊娠經(jīng)保守治療后，左側(cè)輸卵管通而不暢；右側(cè)輸卵管通暢

圖6 輸卵管妊娠保守組：右側(cè)輸卵管妊娠經(jīng)保守治療后，右側(cè)輸卵管近端阻塞；左側(cè)輸卵管通暢

3 討論

文獻(xiàn)顯示，超過30%的女性不孕和輸卵管因素有關(guān)[9]。目前評估輸卵管通暢性的方式主要有宮腹腔鏡下通染液術(shù)、X線輸卵管碘油造影、通液術(shù)和MR輸卵管造影等，其各有弊端，如有創(chuàng)傷的檢查方式不能作為常規(guī)篩查，有電離輻射風(fēng)險或是不能動態(tài)、連續(xù)、全面地評估輸卵管的功能等[10]，而TV RT 3D HyCoSy評估輸卵管通暢性的準(zhǔn)確率已達(dá)87.5%～97.7%[11-12]，具有實(shí)時、動態(tài)、立體、直觀、無電離輻射風(fēng)險、不影響下一周期懷孕等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床一線評估輸卵管通暢性的有效手段[13]。

本研究結(jié)果顯示，在輸卵管的通暢性上，有輸卵管妊娠病史的患者，無論是組1還是組2，輸卵管均存在不同程度的通而不暢和/或阻塞，其輸卵管的通暢率都低于組3；而組1和組2之間輸卵管通暢率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。組1患者雖然通過藥物使得異位著床的妊娠囊壞死并逐漸被人體吸收，保留了完整的輸卵管外形，但經(jīng)過保守治療的輸卵管內(nèi)部可能有局部的纖細(xì)、狹窄，甚至在妊娠囊吸收過程中會發(fā)生局部組織的機(jī)化、阻塞，從而影響其通暢性。目前，對于輸卵管妊娠經(jīng)手術(shù)治療，多在腹腔鏡手術(shù)下行輸卵管患側(cè)切除，但在手術(shù)過程中不可避免的銳性、機(jī)械性損傷或熱損傷、感染、熱輻射、局部缺血、脫水及異物反應(yīng)等多種因素，都會在組織創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)盆腔粘連[14]。而對于殘留的健側(cè)輸卵管來說，無論是發(fā)生在輸卵管傘端的粘連引起的通道封閉，或是發(fā)生在輸卵管峽部或壺腹部的粘連引起的形態(tài)、走行的異常，都會造成其通暢性的變化，發(fā)生通而不暢或者阻塞。

在自然受孕過程中，輸卵管通暢性較差會很大可能出現(xiàn)自然受孕率下降、宮內(nèi)妊娠率下降、或輸卵管妊娠率增加。本研究結(jié)果顯示，在總?cè)焉锫实谋容^上，有一側(cè)輸卵管切除史的組2低于組3，原因是少了一側(cè)輸卵管，理論上受孕概率會降低一半以上，以及手術(shù)之后盆腔粘連引起部分患者發(fā)生繼發(fā)性不孕[15]；而組1患者，雖然輸卵管有通而不暢或是阻塞，但也有一部分患者輸卵管是通暢的，所以組1的總?cè)焉锫孰m較組3稍低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而3組病例宮內(nèi)妊娠率呈現(xiàn)了相似的規(guī)律，觀察3組病例輸卵管妊娠概率時，本研究發(fā)現(xiàn)組1的輸卵管妊娠發(fā)生概率較組3增加，即有過一次輸卵管妊娠病史之后，即使經(jīng)過保守治療保留了患側(cè)輸卵管，該病例仍然較無輸卵管妊娠史的病例更容易再次發(fā)生輸卵管妊娠。因?yàn)檩斅压苋鋭咏Y(jié)合輸卵管纖毛的定向擺動共同完成拾卵、精卵結(jié)合及受精卵輸送活動[16]，輸卵管上皮細(xì)胞纖毛的擺動在輸卵管運(yùn)輸功能中占主要作用[17]，雖然經(jīng)過保守治療保留了完整的輸卵管外形，但在妊娠囊被吸收的過程中，妊娠囊著床的局部輸卵管黏膜會發(fā)生損傷和炎癥改變，纖毛細(xì)胞數(shù)量明顯減少，纖毛細(xì)胞稀疏分布在分泌細(xì)胞中，且妊娠輸卵管的非妊娠部位也存在不同程度的上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，包括纖毛細(xì)胞的減少、分泌細(xì)胞的增多、纖毛的排列紊亂等[18]，這些都將共同影響再次妊娠時卵細(xì)胞及受精卵順利通過該輸卵管，引起不孕或受精卵在局部的滯留、著床，造成輸卵管妊娠的再次發(fā)生。

綜上，輸卵管妊娠手術(shù)治療后患者自然受孕率較保守治療后及無輸卵管妊娠史患者低，輸卵管妊娠保守治療后患者再次發(fā)生輸卵管妊娠的概率較無輸卵管妊娠史患者高，TV RT 3D HyCoSy是可靠的評估輸卵管通暢程度的方式，對于輸卵管妊娠保守治療后的患者，在計劃再次自然受孕前，可應(yīng)用TV RT 3D HyCoSy充分評估輸卵管的通暢情況，以選擇最適合的受孕方式，提高受孕成功率。

本研究樣本量有限，下一步將在目前研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量， 驗(yàn)證研究結(jié)果，并進(jìn)一步探索輸卵管妊娠經(jīng)過保守治療后輸卵管通暢與否的影響因素等，更好地為患者選擇合適的受孕方式提供幫助。