周妮，侯月敏，麻妙艷，乞艷華，鄔晉芳*

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，易出現(xiàn)難以控制的大出血、子宮破裂、周?chē)鞴贀p傷等，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦生殖健康、身心健康甚至生命，其發(fā)生率約為1/1 800～1/2 216，約占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[1-2]。目前，CSP治療較多采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，主要機(jī)制為對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行選擇性的有效栓塞，使局部血供中斷或血供不足而引起瘢痕部位妊娠囊的缺血、壞死[3]，但是子宮血供阻斷或顯著下降的同時(shí)，也使得子宮動(dòng)脈卵巢支的血供減少、卵巢功能發(fā)生紊亂。曾有研究表明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不會(huì)對(duì)卵巢功能造成顯著影響[4-7]，但關(guān)于不同年齡階段人群卵巢功能是否受到影響的研究少有報(bào)道。本文選取年齡<35歲及年齡≥35歲的CSP患者進(jìn)行研究分析，探索子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于不同年齡階段CSP患者卵巢功能的影響，旨在為臨床選擇最佳治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

收集西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年7月至2021年7月的128例CSP患者作為研究對(duì)象，按年齡分為A組(年齡<35歲)和B組(年齡≥35歲)，根據(jù)各組是否接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)又分為A1對(duì)照組(米非司酮+宮腔鏡下瘢痕病灶清除32例)，A2觀察組(米非司酮+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+宮腔鏡下瘢痕病灶清除32例)；B1對(duì)照組(米非司酮+宮腔鏡下瘢痕病灶清除32例)，B2觀察組(米非司酮+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+宮腔鏡下瘢痕病灶清除32例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律者；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者；有停經(jīng)或陰道出血史者；檢測(cè)血β-hCG陽(yáng)性；經(jīng)陰道彩超檢查結(jié)果示：II型CSP[8]。① 妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底部宮腔；② 妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；③ 妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度<3 mm，CDF:瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 未明確診斷結(jié)果的患者；② 輸卵管妊娠等其他異位妊娠患者；③ 基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善的患者；④ 有內(nèi)外科及腫瘤相關(guān)疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者入院后均給予口服米非司酮膠囊25 mg bid，若符合陰道出血量多(超過(guò)平時(shí)月經(jīng)最大量)、包塊型瘢痕處血流信號(hào)豐富、停經(jīng)≥8周中任何一項(xiàng)[8]，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，納入觀察組，否則納入對(duì)照組。對(duì)照組于住院3 d內(nèi)行宮腔鏡手術(shù)：將電切鏡置入宮腔觀察形態(tài)，確定子宮前壁病灶部位、妊娠物大小，通過(guò)電切環(huán)輕柔刮除，妊娠物全部清除后采用電凝進(jìn)行止血。觀察組于住院第1天行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，成功后放置5F動(dòng)脈鞘，肝素化，5F Cobra導(dǎo)管越過(guò)腹主動(dòng)脈分叉選擇性插入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，觀察子宮動(dòng)脈的血供及走形，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選入左側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注稀釋的甲氨蝶呤50 mg，透視監(jiān)視下沿導(dǎo)管緩慢注入明膠海綿顆粒栓塞后，再次造影栓塞滿(mǎn)意，回撤導(dǎo)管利用成攀技術(shù)行右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈，第2天行宮腔鏡手術(shù)。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 在月經(jīng)來(lái)潮的第2～3天抽取患者晨間的空腹靜脈血5 mL，3 500 r /min離心10 min后提取血清進(jìn)行抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)檢測(cè)，應(yīng)用羅氏e411化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)，試劑盒為儀器配套試劑，嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)步驟實(shí)施操作。竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)檢查：對(duì)病人在采血當(dāng)日使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，選用二維凸陣探頭，頻率為2～5 MHz，記錄雙側(cè)卵巢2～9 mm的AFC。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較A組與B組組間,組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2各值水平的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

不同年齡階段組間比較：A1與A2、B1與B2組間年齡、停經(jīng)天數(shù)、本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、BMI值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 各組間卵巢功能評(píng)估結(jié)果

A1組與A2組相比，術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月AMH、AFC、FSH、E2值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B1組與B2組相比，術(shù)前AMH、AFC、FSH、E2值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1月、3月、6月AMH、AFC、FSH值與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1月、3月、6月E2值與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組間卵巢功能評(píng)估結(jié)果

2.3 各組內(nèi)卵巢功能評(píng)估結(jié)果

各組以術(shù)前的測(cè)量值作為基礎(chǔ)值，分別與術(shù)后1月、3月、6月的測(cè)量值進(jìn)行比較。A1組、A2組、B1組各組內(nèi)術(shù)后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2值均與術(shù)前的AMH、AFC、FSH、E2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B2組術(shù)后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH值與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B2組術(shù)后1月、3月、6月E2值與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 各組內(nèi)卵巢功能評(píng)估結(jié)果

3 討論

目前，隨著國(guó)家生育政策放開(kāi)，越來(lái)越多的女性選擇再次妊娠，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量增加，剖宮產(chǎn)率上升，產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥逐漸增多，CSP是產(chǎn)科臨床中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，不同類(lèi)型的CSP處理方式不同，處理不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦的生命及日后生育功能。因此，CSP選擇何種處理方式對(duì)臨床醫(yī)生及患者恢復(fù)至關(guān)重要，特別是在如今越來(lái)越多的女性選擇將生育年齡推后，高齡孕產(chǎn)婦逐漸增多的情況下，治療過(guò)程中如何更好地對(duì)女性尤其是高齡女性卵巢功能進(jìn)行保護(hù)，是目前研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)之一。

AMH是由竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，并通過(guò)表達(dá)在顆粒細(xì)胞膜上的AMHⅡ受體，在始基卵泡向FSH敏感性卵泡的發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮直接或間接的作用[9]。因此，AMH水平能夠很好地反映竇前卵泡和早期竇卵泡的狀況，并可用于卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)。AFC是卵泡早期經(jīng)陰道超聲觀察到的直徑為2～9 mm的竇卵泡數(shù)量，能較準(zhǔn)確地反映剩余卵泡庫(kù)的大小，與女性年齡呈負(fù)相關(guān)?；A(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)是指月經(jīng)周期第3天測(cè)定的FSH值，由于其反應(yīng)了InhibinB、E2的負(fù)反饋強(qiáng)度，因此可以用于提示卵巢儲(chǔ)備功能。國(guó)內(nèi)研究將年齡、bFSH、AFC及基礎(chǔ)E2對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示AFC預(yù)測(cè)價(jià)值最大，基礎(chǔ)E2的預(yù)測(cè)價(jià)值最弱[10]。任何一種評(píng)價(jià)指標(biāo)都存在一定的假陽(yáng)性率或者假陰性率，為了盡可能減少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)誤差，本研究將AMH、性激素、AFC結(jié)合起來(lái)綜合評(píng)估卵巢功能，增加實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性。

本研究針對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于不同年齡階段CSP患者卵巢功能的影響進(jìn)行分析，通過(guò)組間比較進(jìn)行縱向分析發(fā)現(xiàn)，在A組(年齡<35歲)中，A1組與A2組相比，術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療不會(huì)影響年輕女性本身的卵巢功能。在B組(年齡≥35歲)中，B1組與B2組相比，術(shù)前AMH、AFC、FSH、E2值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1月、3月、6月的AMH、AFC、 FSH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月的E2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療會(huì)影響高齡女性卵巢功能且使其進(jìn)一步減退。同時(shí)，為進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究進(jìn)行了組內(nèi)前后自身對(duì)照比較，發(fā)現(xiàn)A1、A2、B1組術(shù)后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH、E2值與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在B2組中，除了E2外，術(shù)后1月、3月、6月的AMH、AFC、FSH值與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總之，通過(guò)組間與組內(nèi)(縱向與橫向)比較，說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用在年輕女性中不會(huì)導(dǎo)致卵巢功能的改變，但是在高齡女性中會(huì)導(dǎo)致卵巢功能的明顯減退。本研究與以往研究不同，以往研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能降低對(duì)卵巢功能造成的損傷[11]，還有一些研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不會(huì)明顯影響卵巢功能[4-7]， 出現(xiàn)這樣的差異可能是以往研究沒(méi)有進(jìn)行年齡的分層。年齡的增長(zhǎng)是導(dǎo)致卵巢功能衰退的絕對(duì)因素[12]，育齡期女性隨著年齡的增長(zhǎng)，AMH水平逐漸下降，尤其是35歲之后下降速度加快[13]。故本研究將研究對(duì)象以35歲為界,分為低齡組(年齡<35歲)和高齡組(年齡≥35歲)，減少年齡因素對(duì)卵巢功能的影響，增加實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性及可信性。本研究中，無(wú)論是組間比較還是組內(nèi)比較，高齡女性患者術(shù)后各個(gè)階段的E2值較術(shù)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是血清基礎(chǔ)E2水平預(yù)測(cè)價(jià)值最弱，并不能真實(shí)反映卵巢儲(chǔ)備功能。

本研究監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的卵巢功能，通過(guò)組間及組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)，高齡女性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的AMH、AFC較術(shù)前有下降趨勢(shì)、bFSH較術(shù)前有升高趨勢(shì)，說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致卵巢血供的減少會(huì)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響。因此，臨床治療選擇中不能擴(kuò)大子宮動(dòng)脈栓塞的優(yōu)勢(shì)而忽略其缺點(diǎn)，應(yīng)慎重選擇。

綜上，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于年輕女性的卵巢功能無(wú)明顯影響，對(duì)于高齡女性會(huì)導(dǎo)致卵巢功能的進(jìn)一步減退。對(duì)于年輕女性，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的結(jié)合不僅能減少術(shù)中出血、而且安全恢復(fù)快，值得推廣；對(duì)于高齡女性，手術(shù)方案的選擇要全面考慮，做到精準(zhǔn)評(píng)估，在保障患者生命安全的同時(shí)，盡量選擇保護(hù)卵巢功能的方案，延長(zhǎng)生育能力，減少對(duì)后續(xù)妊娠及生活的影響。影響卵巢功能的因素較多，如體重的變化、生活方式的改變、精神心理的變化、年齡的增長(zhǎng)等，可能均會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，故本研究在患者術(shù)后6個(gè)月后沒(méi)有再繼續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)卵巢功能。未來(lái)還需要大樣本量的、多中心的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行驗(yàn)證。