祝傳奇,白玉芳,嚴(yán)昕,楊晨晨,湯玲,南連玲,劉美婭,趙甲

胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)是一種極其罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥，是指一定量的胎兒血液通過破損的胎盤絨毛進(jìn)入母體血循環(huán)，引起胎兒不同程度的失血及母親溶血性反應(yīng)的臨床癥候群。FMH發(fā)病隱匿，病因尚不清楚，缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有典型臨床癥狀的FMH發(fā)生率約為1/1 000～1/3 000[1]。FMH母體預(yù)后良好，圍產(chǎn)兒預(yù)后差，圍產(chǎn)兒死亡率約為31%～50%，圍產(chǎn)兒死亡中約13%與FMH有關(guān)[2]。本文回顧分析1例FMH病例,并對(duì)FMH的病因、臨床特征及診治進(jìn)行探討，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者23歲，2019年12月15日以“G1P0，停經(jīng)36周，產(chǎn)檢提示血糖、血壓異常3 d”來院就診。 患者末次月經(jīng)：2019年4月3日，孕早期患者因陰道流血就診于青海省現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院,測(cè)尿孕陽性，予以口服地屈孕酮片，孕4+月起自感胎動(dòng)伴腹部逐漸膨隆，于青海省交通醫(yī)院行產(chǎn)前檢查及B超10余次，有血壓升高史，B超示正常，僅有尿蛋白(+)和血糖異常，余產(chǎn)前檢查均無特殊，診斷為妊娠期糖尿病，子癇前期?；颊?019年12月12日于我院檢查，血糖示：空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白5.7%,血壓130/90 mmHg，尿蛋白(+)，孕期無頭痛、頭暈，雙下肢輕度水腫。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史及藥物、食物過敏史。

體格檢查：體溫36.4℃，心率98次/min，呼吸25次/min，血壓130/90 mmHg，體重：85 kg，皮膚、粘膜無黃染，心肺聽診未見異常，腹部膨隆，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。

產(chǎn)科檢查：宮高32 cm，腹圍111 cm，宮縮無，胎方位LOA，胎心率144次/min，骨盆外測(cè)量各徑線值均正常。

輔助檢查：血糖示：空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.2 mmol/L，尿蛋白(+)；肝腎功、血常規(guī)、甲狀腺功能等檢查均未見異常；血型：A型，Rh陽性。

彩超：雙頂徑92 mm，頭圍324 mm，腹圍337 mm，胎盤附著于子宮前壁，胎盤厚度約35 mm，羊水最大深度約62 mm，羊水指數(shù)138 mm；臍動(dòng)脈S/D值為：2.1，胎心率：146 bpm，診斷：?jiǎn)位钐?，晚孕，頭位，估測(cè)體重：(3 219±470)g，胎盤成熟Ⅱ級(jí)。

入院初步診斷：G1P0,孕36周，LOA，妊娠期糖尿病，子癇前期。入院后予以解痙、監(jiān)測(cè)血糖、促胎肺成熟處理。

入院第2天凌晨患者無誘因出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫升高至38.5℃，予以物理降溫，降至36℃，血常規(guī)檢查提示正常，患者無特殊不適，胎心監(jiān)護(hù)示胎心基線平直，追問患者自訴胎動(dòng)減少3 h，靜脈滴注維生素C后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，胎兒胎心監(jiān)護(hù)依舊細(xì)小變異，無胎動(dòng)。

遂急行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取出一胎方位LOA、體重3 300 g女嬰，新生兒全身皮膚蒼白，水腫，外觀無畸形，臍帶繞身、纏足1周、呈水腫膠質(zhì)樣，新生兒 Apgar評(píng)分1 min評(píng)2分(僅有微弱心跳及呼吸)，清理呼吸道黏液后斷臍交于臺(tái)下?lián)尵忍幚?5、10 min Apgar評(píng)分均為7分。搶救后新生兒以“新生兒重度窒息、糖尿病母親嬰兒綜合征、早產(chǎn)兒、呼吸衰竭(Ⅰ型)”轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

新生兒情況：新生兒血型：O型，Rh陽性；血?dú)夥治鎏崾?pH 6.88，PCO227 mmHg,PO227 mmHg,Na+132 mmo1/L,K+3.9 mmo1/L,Ca2+1.39 mmo1/L,Glu 4.2 mmo1/L,Lac 15.0 mmo1/L,HCO3-5.1 mmo1/L,TCO25.9 mmo1/L,BE -25.8 mmo1/L,SaO261%,THbc 50 g/L；BP 30/15 mmHg；血紅蛋白(Hb) 60.0 g/L,FIB 0.445 g/L；予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、糾正酸中毒、監(jiān)測(cè)血糖、輸血等積極處理。

術(shù)后產(chǎn)婦情況良好，因孕婦突發(fā)胎動(dòng)減少、發(fā)熱以及新生兒水腫原因不清，且患者唐氏篩查及肝功等產(chǎn)前檢查并無特殊，考慮不排除FMH，故急查甲胎蛋白(AFP)示11 828.97 ng/mL，術(shù)后胎盤送病檢結(jié)果為胎盤水腫，末梢絨毛血管可見較多有核紅細(xì)胞。

綜上所述，孕婦無誘因發(fā)熱，胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)異常，新生兒水腫、蒼白窒息，患者AFP明顯升高以及胎盤病理異常，F(xiàn)MH可能性大。

2 討論

2.1 FMH發(fā)生機(jī)制

FMH是一種極其罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥，常見于妊娠晚期及產(chǎn)時(shí)，發(fā)病原因尚不明確，胎盤的病理結(jié)果可出現(xiàn)胎盤絨毛受損的征象[3]。導(dǎo)致FMH發(fā)生的高危因素包括母體因素(妊娠期高血壓、吸煙等)、胎兒因素(死胎、雙胎輸血綜合征等)、胎盤臍帶因素(胎盤早破、臍靜脈血栓等)等，且胎盤微結(jié)構(gòu)改變與FMH的發(fā)生也有關(guān)[1]。此患者并發(fā)子癇前期及妊娠期糖尿病。妊娠期高血壓為FMH的高危因素，嚴(yán)重者可致胎盤破損，胎兒的全血通過破損的胎盤進(jìn)入母體，導(dǎo)致FMH。有研究證明妊娠期糖尿病可致胎盤微結(jié)構(gòu)的改變，引起的胎盤絨毛發(fā)育不良、排列錯(cuò)亂、絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等表現(xiàn)可能與FMH的發(fā)生有關(guān)[4]。

2.2 FMH診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于FMH缺乏確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷比較困難，常需要借助常見的臨床表現(xiàn)及輔助檢查來進(jìn)行診斷。對(duì)于母體來說，通常沒有任何明顯的臨床癥狀，只有在出現(xiàn)大量輸血的時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡心等輸血反應(yīng)的表現(xiàn)。而胎兒于妊娠晚期出現(xiàn)胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)圖形呈正弦波形、胎兒水腫是FMH的典型表現(xiàn)。研究表明胎兒的失血量達(dá)到20、30、80、150 mL時(shí)、FMH的患病率可達(dá)到0．2‰～3‰[3，5]。但是失血量很難測(cè)得，所以大量胎母輸血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新生兒發(fā)生嚴(yán)重貧血(Hb≤9 g/dL)或需要輸血(排除了胎兒失血、溶血、或造血功能障礙等引起新生兒貧血的疾病)，或圍產(chǎn)兒出現(xiàn)不良結(jié)局[6]。Giacoia GP[7]研究指出，F(xiàn)MH臨床表現(xiàn)中以新生兒貧血(100%)、孕母主訴胎動(dòng)減少(26.8%)、不明原因胎死宮內(nèi)(12.5%)、胎兒水腫(7.5%)、胎兒宮內(nèi)窘迫(6.6%)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(3.3%)最為常見。常用的輔助檢查包括：酸洗脫染色試驗(yàn)(kleihauer-betke,KBT)、流式細(xì)胞術(shù)、AFP測(cè)定、母血胎兒血紅蛋白HbF含量測(cè)定、彩色超聲波檢查、免疫熒光技術(shù)、經(jīng)腹壁臍靜脈穿刺[8]。但由于條件和技術(shù)的限制，大多輔助檢查較少應(yīng)用，目前主要以生化檢查中母血AFP及母兒紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)用來輔助確診[9],正常情況下孕婦AFP<300 ng/mL，若AFP異常升高，排除其他引起AFP升高的疾病，F(xiàn)MH發(fā)生率則會(huì)隨之增加，直至分娩過后AFP值才會(huì)降至正常[10],另有相關(guān)研究指出以AFP>1 000 ng/mL為界限時(shí)單獨(dú)檢測(cè)其水平用來預(yù)測(cè)FMH的敏感度為73.91%、特異度為90.97%、 準(zhǔn)確度為88.76%[11]。

正常妊娠孕6周時(shí)AFP由卵黃囊形成，到達(dá)孕中期胎兒合成大量AFP，孕20周達(dá)峰值，之后呈下降狀態(tài)，孕期AFP可通過胎盤進(jìn)入母體,使得孕婦體內(nèi)AFP呈動(dòng)態(tài)變化，若母體AFP異常升高，則提示胎盤病變，病理妊娠可能性大。子癇前期孕婦全身小動(dòng)脈痙攣，相應(yīng)的AFP經(jīng)胎盤血流進(jìn)入母體減少，故較正常孕婦血清AFP值將會(huì)降低[12]。相關(guān)研究表明，妊娠期糖尿病患者孕早、中、晚期AFP水平分別為：(143.24±18.96)μg/L、(197.57±26.74)μg/L、(263.68±32.14)μg/L，可見妊娠期糖尿病患者AFP并不會(huì)達(dá)到異常升高的地步，若AFP異常升高，則說明胎盤屏障功能嚴(yán)重受損，此患者胎盤提示：胎盤水腫，末梢絨毛血管可見較多有核紅細(xì)胞，不符合妊娠期糖尿病所致胎盤病理改變[13-14]。故此患者妊娠期糖尿病、子癇前期并非導(dǎo)致AFP 異常升高的主要原因。

根據(jù)母兒病史：孕婦情況：① 胎動(dòng)減少、胎心基線平直、發(fā)熱(體溫38.5℃)伴惡心等不適；② AFP 11 828.97 ng/mL，患者唐氏篩查及肝功能檢查并無特殊，排除胎兒神經(jīng)管畸形及孕婦肝功能障礙所致AFP升高，并分析子癇前期及妊娠期糖尿病非致AFP異常升高的因素，故可排除致AFP升高的其他因素，且患者于出院后復(fù)查AFP降至正常范圍；③ 胎盤病理示胎盤水腫，末梢絨毛血管可見較多有核紅細(xì)胞。新生兒情況：① 新生兒窒息史；② 新生兒全身皮膚蒼白水腫；③ 新生兒Hb 60.0 g/L<9 g /dL，且有輸血治療史，支持FMH的診斷。

2.3 FMH治療

關(guān)于FMH的治療需要從母體、胎兒、新生兒三者綜合考慮。關(guān)于母體，孕婦在妊娠期間可有少量的胎兒血液進(jìn)入母體，一般不引起臨床癥狀。大量輸血時(shí)才會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等類似輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，此時(shí)需予以患者對(duì)癥治療且要根據(jù)胎兒失血情況決定進(jìn)一步的治療措施。若是FMH已確診，胎兒孕周不足32周，需盡早予以少量、多次、緩慢宮內(nèi)輸血治療，必要時(shí)終止妊娠。宮內(nèi)輸血指征為血細(xì)胞比容<0.3，輸血后血細(xì)胞比容≥0.4或胎兒的Hb≥150 g/L作為輸血結(jié)束的指標(biāo)[15-16]。32～36周需經(jīng)全面評(píng)估宮內(nèi)輸血和早產(chǎn)之間的風(fēng)險(xiǎn)后做出選擇，其中并發(fā)癥以胎兒宮內(nèi)窘迫和圍產(chǎn)兒死亡最常見[17]。若孕周>36周建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理新生兒窒息，對(duì)于窒息嚴(yán)重的新生兒可采用臍帶擠壓使得新生兒的Hb量快速增加，為搶救贏得寶貴時(shí)間[18]。

該病例因胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生在凌晨，且患者出現(xiàn)發(fā)熱不適誤以為上呼吸道感染，未及時(shí)告知醫(yī)生，加之產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)FMH的認(rèn)識(shí)不足，從而導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局，由此可見對(duì)于FMH的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。

FMH病因不清，發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)圍生兒可造成一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后差。目前產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)FMH的認(rèn)識(shí)非常有限，需要加強(qiáng)對(duì)FMH的認(rèn)識(shí)和研究，在患者妊娠末期或臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)的無誘因發(fā)熱、胎心、胎動(dòng)減少，此時(shí)應(yīng)警惕FMH的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以提高圍產(chǎn)兒的存活率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后。