徐圣杰，張惠，周冬梅，楊燁

1 主持人

上海市第一人民醫(yī)院婦產科楊燁副主任醫(yī)師

2 病例匯報人

上海市第一人民醫(yī)院婦產科徐圣杰醫(yī)師

3 病例摘要

患者，女，52歲，G2P1，因“發(fā)現盆腔包塊半月”于2021年10月29日入我院婦科?；颊咦匀唤^經5年。半月前觸及下腹部包塊，并自覺腰痛伴下腹墜脹感，無尿頻、發(fā)熱、乏力等不適。患者2016年因頸部淋巴結腫大于復旦大學附屬中山醫(yī)院行切片檢查，病理診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)，予R-CHOP方案(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+醋酸潑尼松)化療9程，后定期隨訪復查，末次隨訪時間為2021年4月，無明顯復發(fā)征象。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢通；宮頸萎縮，舉痛(-)；子宮后位，偏小，無壓痛；雙附件區(qū)各可觸及大小約4 cm包塊，形態(tài)不規(guī)則，活動度欠佳，與周圍組織分界不清。輔助檢查示：血紅蛋白:106 g/L，尿隱血：3+，鏡檢紅細胞:+++,腫瘤標志物：人附睪蛋白4:145.3 pmol/mL↑，CA 125、CA 199、CA 724、AFP、CEA、SCC正常。婦科超聲：子宮左側見低回聲包塊，大小37 mm ×33 mm×33 mm,回聲均勻，內部及周邊均未見血流分布。子宮右側見低回聲包塊，大小31 mm×47 mm×40 mm,回聲均勻，內部及周邊均未見血流分布。子宮周圍見低回聲包塊，最寬處約18 mm,將子宮包裹其中。雙側包塊與子宮周圍包塊相連。上下腹部CT：右側上尿路積水，梗阻點位于盆部右側附件區(qū)可能，雙側附件增大。小腸系膜、腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結顯示。胃腸鏡提示胃炎、結腸炎。

綜合患者病史、體征及輔助檢查結果，考慮卵巢惡性腫瘤并轉移或DLBCL復發(fā)可能，壓迫右側輸尿管至上尿路積水，遂聯(lián)合泌尿科、影像科、血液科及病理科行多學科會診。多學科會診后進一步完善PET-CT檢查，PET-CT結果回報：1.小腸、乙狀結腸直腸交界區(qū)多發(fā)腸壁增厚，脾臟結節(jié)，雙附件區(qū)腫塊，盆部腹膜多發(fā)增厚，腸系膜及腹膜后多發(fā)淋巴結，葡萄糖代謝均增高，考慮淋巴瘤多發(fā)病灶。十二指腸及末段回腸葡萄糖代謝輕度增高，雙股骨上段骨髓葡萄糖代謝輕度增高，考慮淋巴瘤累及不除外，建議隨診。2.肝左葉小囊腫，脾臟稍增大，右腎盂及右輸尿管中上段積水，十二指腸憩室，盆腔少量積液。3.L2/3椎間盤突出，脊柱退行性變。

考慮到該盆腔包塊DLBCL復發(fā)可能性大，需病理組織檢查以明確診斷，故與患者及家屬充分溝通后行腹腔鏡活檢術+宮腔鏡診刮術，并協(xié)請泌尿科行右側輸尿管支架管D-J管置入術。腹腔鏡下見：子宮后屈位，偏小。子宮前壁膀胱返折處左側各見1.5 cm、1 cm大小質脆腫塊。左、右側附件區(qū)各見4 cm、5 cm大小腫塊，均與盆底及子宮后壁致密粘連固定。子宮后壁與腸管間粘連固定，直腸窩內見多發(fā)乳頭狀腫瘤組織。余盆、腹腔腹膜光滑，后腹膜淋巴結未見明顯腫大。盆腔內少量腹水，肝脾表面光滑。超聲刀于膀胱反折左側方腫塊凝切部分腫塊組織送冰凍切片，盆腔少量腹水送病理學檢查，術中冰凍切片報告：纖維間質中見少量上皮樣異型細胞，待常規(guī)及免疫組化確診。與家屬溝通后決定等待術后病理結果。

術后病理回報：(腹水)涂片中見組織細胞，鏡下未見明顯異型細胞。 (膀胱返折處病灶)符合外周T細胞性惡性淋巴瘤累及。免疫組化結果：CD20(小灶弱+)，CD3(弱+)，CD5(弱+)，CD10(-)，Bc1-6(-)，Ki67(約70% +)，PAX-5(-)，Mum-1(+)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(-)，CD7(弱+)，CD79a(-)，CD43(弱+)，CD56(-)，CD30(+)。分子病理結果：EBER(陽性對照)(+),EBER(-),基因重排T(+)。病理會診(復旦大學附屬中山醫(yī)院)：送檢組織(膀胱返折處病灶)鏡下增生纖維組織中可見到大量增生淋巴細胞，彌漫分布，細胞中等大小，可見核分裂象，未見組織壞死。免疫組化結果：MPO(少數+)，CD34(-),CD117(-),TdT(-)，CD21(-)，CD35(-),CD38(少數+)，Perforin(少數+),GranB(-),TIA-1(少數+)。T/B淋巴細胞基因重排結果：T淋巴細胞克隆性增生，為非霍奇金淋巴瘤,故最終診斷為“外周T細胞淋巴瘤非特指型(peripheral T-cell lymphoma,not otherwise specified，PTCL-NOS)”，現患者至血液科進一步治療。

4 多學科討論

楊燁(婦科腫瘤，副主任醫(yī)師)：患者為中年女性，因“發(fā)現盆腔包塊半月”入院，既往DLBCL個人史，依據婦科檢查及輔助檢查結果，考慮卵巢惡性腫瘤并轉移或DLBCL復發(fā)可能，壓迫右側輸尿管致上尿路積水，故邀請相關科室(泌尿科、影像科、血液科、病理科)進行多學科會診，擬定后續(xù)診療方案。

蔣君濤(泌尿科，副主任醫(yī)師)：盆腔腫瘤壓迫導致的尿路梗阻早期常無明顯癥狀，隨疾病進展可繼發(fā)腰部疼痛、腎區(qū)叩擊痛等癥狀,實驗室檢查可提示血肌酐、尿素氮升高，嚴重時出現少尿、無尿甚至腎功能衰竭而危及生命。伴有上尿路梗阻的盆腔腫瘤患者大多期別較晚,其治療關鍵為解除梗阻、緩解癥狀、恢復腎功能,D-J管置入術是快速有效的解救辦法，該患者可先嘗試此種方案，若置管失敗后應積極尋求手術治療機會。

王夕富(影像科，主任醫(yī)師)：影像學檢查方面，國際公認的淋巴瘤影像學分期和療效評價體系Lugano2014標準[1]推薦PET-CT作為所有FDG陽性攝取淋巴瘤影像分期的金標準以及治療中期和治療結束后療效評價標準手段,并且淋巴瘤治療后隨訪發(fā)現可疑病灶、惰性淋巴瘤隨訪存在腹腔或腹膜后殘留時亦可選擇PET-CT作為常規(guī)監(jiān)測手段。總之，PET-CT檢查對于惡性淋巴瘤的診斷具有高度準確性、敏感性及特異性，因此當高度懷疑盆腔包塊起源于惡性淋巴瘤時，推薦術前進行PET-CT檢查以更全面地判斷病灶情況。

萬理萍(血液科，主任醫(yī)師)：晚期淋巴瘤可累及卵巢等女性生殖系統(tǒng)，但較為罕見，患者多以發(fā)現盆腔包塊伴腹痛、腹脹、陰道流血為主訴就診于婦科，其癥狀體征與卵巢惡性腫瘤相比缺乏特異性，因此易被婦產科醫(yī)師誤診為卵巢惡性腫瘤。該病例有DLBCL個人史，雖半年前末次隨訪無明顯復發(fā)征象，但此次盆腔包塊仍不能除外淋巴瘤復發(fā)可能。術前診斷較困難，故建議再次行病理活檢除外新發(fā)或淋巴瘤亞型改變。

楊道華(病理科，主任醫(yī)師)：惡性淋巴瘤的最終診斷需獲取組織行病理學檢查，免疫組化有助于與無性細胞瘤、性索間質腫瘤及高鈣型小細胞癌等卵巢惡性腫瘤進行鑒別診斷。此外，腹水脫落細胞查見大量淋巴細胞或漿細胞時提示淋巴瘤的可能性大，因此建議術中留取足量腹水。但術中冰凍切片檢查對惡性淋巴瘤和卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷價值有限，術中快速病理可能僅提示為惡性腫瘤，難以明確具體病理類型[2]，對后續(xù)術式選擇的指導意義有限。術中快速免疫組化染色可能會提高術中病理診斷的準確性[3]，但目前尚未普遍應用。因此術前需與家屬充分溝通，告知所有可能出現的情況。

席曉薇(婦科腫瘤，主任醫(yī)師)：在婦產科臨床實踐中，判斷盆腔包塊的起源、性質與病理類型往往存在諸多困難，特別是對于合并其他原發(fā)性腫瘤的病例，需要結合患者的臨床表現、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查結果以明確診斷、展開后續(xù)治療。目前晚期卵巢惡性腫瘤治療以手術+化療為主，復發(fā)性惡性淋巴瘤的治療以化療為主，二者治療策略及方案存在顯著差異。因此，對于有惡性淋巴瘤個人史的病例，要充分考慮到盆腔包塊來源于惡性淋巴瘤的可能性。組織病理學檢查是明確盆腔包塊診斷的金標準，診斷性腹腔鏡檢查常應用于此類病例來獲取病理標本。依據多學科會診意見，為避免漏診及誤診，建議與患者及家屬充分溝通，先行腹腔鏡活檢術+宮腔鏡診刮術，并請泌尿科行右側D-J管置入術以解除梗阻，術中行冰凍切片檢查，待病理結果明確診斷后擬定后續(xù)治療方案，必要時行二次手術。

楊燁(婦科腫瘤，副主任醫(yī)師)：現患者已行腹腔鏡活檢術+宮腔鏡診刮術+右側D-J管置入術，右側尿路梗阻問題已妥善解決，術后病理明確診斷為“PTCL-NOS”，現轉至血液科行后續(xù)治療。然而，患者既往診斷為DLBCL，此次病理結果與預想截然不同，惡性淋巴瘤在進展過程中是否可能發(fā)生轉化？再請萬理萍主任進行答疑與總結。

萬理萍(血液科，主任醫(yī)師)：惡性淋巴瘤起源于異常單克隆增生的淋巴細胞，在病程進展過程中保持穩(wěn)定，但近來發(fā)現其可能發(fā)生轉化，導致兩組類型的淋巴瘤同時或序貫出現在同一患者身上。復合淋巴瘤是惡性淋巴瘤的一種罕見情況，為兩種不同類型的惡性淋巴瘤發(fā)生在同一解剖部位[4]。更為罕見的情況為不一致性淋巴瘤，即不同類型的惡性淋巴瘤發(fā)生在不同解剖部位[5]。從克隆角度分析相繼發(fā)生的不一致性淋巴瘤的機制如下:① 兩種淋巴瘤為完全獨立的疾病，來源于兩個互不相關的克??；② 初診的淋巴瘤的單克隆轉化為繼發(fā)的淋巴瘤，多見于惰性淋巴瘤轉化為侵襲性淋巴瘤；③ 兩種淋巴瘤來自于同一種可向不同克隆進行分化的多潛能腫瘤干細胞。另有觀點認為某些自身免疫性疾病更容易導致多種組織形態(tài)的淋巴瘤的發(fā)生，且大多與EB病毒感染有關[6-8]。此外，原發(fā)淋巴瘤削弱機體免疫功能[9]和(或)治療導致的免疫抑制[10]亦與不一致性淋巴瘤的發(fā)生有關。本例患者初期頸部淋巴結病理診斷為DLBCL，后期盆腔包塊活檢診斷為PTCL-NOS，是1例典型的不一致性淋巴瘤病例,其治療方案及預后由惡性程度更高的PTCL-NOS決定。因此，當淋巴瘤治療過程中出現病情進展或不同解剖位置復發(fā)時，需要重視再次病理活檢的必要性。

綜上,對于以盆腔包塊為主要癥狀且有惡性淋巴瘤個人史的病例，要考慮到淋巴瘤進展或復發(fā)的可能，需多學科會診擬定診療方案，并完善PET-CT檢查與婦科惡性腫瘤進行鑒別診斷。此外，更需要盡早行診斷性腹腔鏡檢查并盡可能多部位活檢，一是為明確是否為淋巴瘤進展或復發(fā)，做到及早診斷；二是為避免不一致性淋巴瘤的漏診。