于靜靜，崔敏

圍絕經(jīng)期開始時間及持續(xù)時間差異較大，既往研究指出歐洲女性圍絕經(jīng)期為47～52歲，歐美女性為51～55歲，發(fā)展中國家女性為48～50歲[1-3]。近年來，隨著生活節(jié)奏加快以及工作壓力增加，女性圍絕經(jīng)期有提前的趨勢，目前我國女性自然絕經(jīng)年齡為47～50歲，主要發(fā)生于40～55歲，可持續(xù)6～10年[4-5]。異常子宮出血是臨床常見的婦科疾病，主要是經(jīng)期時間、周期頻率、月經(jīng)經(jīng)量及規(guī)律性發(fā)生明顯變化[6-7]。異常子宮出血常發(fā)生于40歲以上女性，而她們常處于圍絕經(jīng)期[8]，異常子宮出血可能提示子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生，包括良性病變、惡性病變等。異常子宮出血是否合并子宮內(nèi)膜病變的治療方式有所不同，因此明確圍絕經(jīng)期異常子宮出血合并子宮內(nèi)膜病變的影響因素并早期干預(yù)對改善患者生活質(zhì)量意義重大。本研究收集圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者的臨床資料，分析其發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的影響因素，并根據(jù)結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算

參考以往文獻[9]可知總體發(fā)生率π0為0.74，容許誤差為0.10，β 為0.10，α 為0.05，行雙側(cè)檢驗，Zα為1.960，Zβ為1.282，樣本量為[(Zα+Zβ)/δ]2×π0×(1-π0)，計算可知樣本量至少需202例，故本研究納入260例。

1.2 一般資料

選取2018年10月至2021年10月在本院接受圍絕經(jīng)期異常子宮出血治療的260例患者作為研究對象，收集其臨床資料。納入標準：① 所有患者符合圍絕經(jīng)期異常子宮出血診斷；② 患者臨床資料完善。排除標準：① 近1年接受激素替代療法；② 合并血液系統(tǒng)疾病、全身嚴重感染疾??；③ 合并意識障礙、精神系統(tǒng)疾病。將患者根據(jù)7∶3分為建模組(182例)及驗證組(78例)。其中建模組患者根據(jù)病理組織檢查結(jié)果分為子宮內(nèi)膜正常組(51例)和子宮內(nèi)膜病變組(131例)，子宮內(nèi)膜病變診斷參考《第4版WHO女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類》[10]相關(guān)標準。本研究經(jīng)倫理委員會批準，所有患者均知情同意本研究內(nèi)容。

1.3 方法

收集患者身高、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕產(chǎn)次、初潮年齡等一般資料，以及手術(shù)報告、病理檢查結(jié)果、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等資料。記錄子宮內(nèi)膜厚度、疾病病史(過敏、高血壓、糖尿病)、腫瘤情況(腫瘤標記物陽性、家族腫瘤史)、既往治療史(宮內(nèi)節(jié)育器、婦科手術(shù)史、激素治療)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

對患者資料進行單因素分析，結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤標記物陽性、合并糖尿病、出血時間為圍絕經(jīng)期子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的影響因素(P<0.05)，身高、孕產(chǎn)次、初潮年齡、家族腫瘤史、宮內(nèi)節(jié)育器、既往治療史(婦科手術(shù)、激素治療)、既往病史(高血壓、過敏等)、子宮內(nèi)膜厚度、吸煙史及飲酒史等為無關(guān)因素(P>0.05)。詳見表1。

表1 圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的因素例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析具有差異的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)較大、年齡較大及合并糖尿病為圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的獨立危險因素(P<0.05)。最終公式為Z=0.231×體質(zhì)量指數(shù)較大+0.295×年齡較大+1.605×合并糖尿病-19.748。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

根據(jù)多因素Logistic回歸分析圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的列線圖預(yù)測模型，結(jié)果顯示，合并糖尿病可得18分，隨著年齡及體質(zhì)量指數(shù)的增加，其風險評分不斷增加，如60歲可得75分，體質(zhì)量為24可得20分，見圖1。

圖1 列線圖預(yù)測模型

2.4 列線圖預(yù)測模型評估

以擬合度曲線評估圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的列線圖預(yù)測模型的預(yù)測有效性，結(jié)果顯示，建模組χ2=6.524，P=0.427；驗證組χ2=6.178，P=0.378。以ROC曲線評估該模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.893，特異性、敏感性分別為90.10%、76.50%；驗證組ROC曲線下面積為0.802，敏感性、特異性分別為83.21%、64.71%。見圖2～5。

圖2 建模組列線圖預(yù)測模型的擬合度曲線

3 討論

圍絕經(jīng)期異常子宮出血是臨床常見的一種婦科疾病，常存在子宮內(nèi)膜病變[11-12]。圍絕經(jīng)期異常子宮出血發(fā)生率因人們不健康的生活方式不斷增加，對女性身體健康會產(chǎn)生不良影響。但是目前尚不清楚其具體發(fā)病機制，多認為與子宮內(nèi)膜病變有關(guān)。鞠宏姝[9]的研究顯示，圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者普遍存在子宮內(nèi)膜病變，其發(fā)生率可達74%。因此，明確圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的影響因素，從而及時采取針對性干預(yù)措施對改善患者預(yù)后意義重大。

圖3 驗證組列線圖預(yù)測模型的擬合度曲線

圖4 建模組列線圖預(yù)測模型的ROC曲線

圖5 驗證組列線圖預(yù)測模型的ROC曲線

本研究收集納入患者的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤標記物陽性、合并糖尿病、出血時間為圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的影響因素，而身高、孕產(chǎn)次、初潮年齡、家族腫瘤史、宮內(nèi)節(jié)育器、既往治療史(婦科手術(shù)、激素治療)、既往病史(高血壓、過敏等)、子宮內(nèi)膜厚度、吸煙史及飲酒史等為無關(guān)因素。進一步行多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)較大、年齡較大及合并糖尿病為圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的獨立危險因素。分析其原因，可能是因為人們長期不健康的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致體質(zhì)量指數(shù)明顯增加、肥胖率明顯上升，尤其是圍絕經(jīng)期肥胖女性體內(nèi)芳香酶(脂肪組織)能夠?qū)⑿鄞贫?腎上腺素分泌)轉(zhuǎn)化為雌酮，體內(nèi)脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強。另外，過多的脂肪組織還可增加雌激素的儲備，升高血漿中雌酮水平，而圍絕經(jīng)期女性由于自身分泌特點多存在排卵障礙，致使機體失去內(nèi)膜保護，機體處于高雌激素狀態(tài)，子宮內(nèi)膜在不斷的刺激下出現(xiàn)內(nèi)膜增生，進而引發(fā)子宮內(nèi)膜病變。合并糖尿病患者胰島素過多也可導(dǎo)致雌激素(卵巢生成)過多，進而導(dǎo)致卵泡閉鎖，使機體排卵障礙加劇，引發(fā)子宮內(nèi)膜病變及異常出血，這與曹婧等[13]的研究結(jié)果基本一致。隨著年齡的增大，機體會發(fā)生雌激素水平波動，局部抵抗力降低，引發(fā)感染，進而增加子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率，這與徐曉聰[14]、鞠宏姝[9]等研究中子宮內(nèi)膜炎等疾病發(fā)生率隨年齡增大而明顯升高的研究結(jié)果一致。

根據(jù)多因素分析結(jié)果所構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型，以擬合度曲線評估圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的列線圖預(yù)測模型的預(yù)測有效性，結(jié)果顯示，建模組χ2=6.524，P=0.427；驗證組χ2=6.178，P=0.378。以ROC曲線評估該模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.893，特異性、敏感性分別為90.10%、76.50%；驗證組ROC曲線下面積為0.802，敏感性、特異性分別為83.21%、64.71%，均提示該模型預(yù)測有效性及區(qū)分度較高，可早期識別圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變并及時干預(yù)。

綜上所述，體質(zhì)量指數(shù)較大、年齡較大及合并糖尿病為圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的獨立危險因素，以此構(gòu)建的預(yù)測模型具有較好的預(yù)測能力及區(qū)分度，可為臨床對圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的早期預(yù)測提供參考。但是本研究為回顧性研究，所納入變量均為固定內(nèi)容，或許會使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。