王 鵬，王 亮,，侯曉圓，王學(xué)林，李 晨，楊明會(huì)（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)院，北京00089；解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 00089；陸軍第955醫(yī)院，西藏 昌都 854000）

顫證，常泛稱為“掉”“振”“搖”“鼓栗”“顫振”等，是以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，臨床上還常見有神志方面異常的表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帕金森病有一定證侯學(xué)上的交集[1-2]。顫證之名直到明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》才首次提出，然歷代眾多醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)有一定認(rèn)識(shí)與研究[3]。該病基本病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，病位在筋脈，與肝、腎、脾等臟腑關(guān)系密切?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“顫振，此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治?！北砻髟摬『冒l(fā)于老年人群，且極難治愈。顫證臨床分型眾多，病因病機(jī)繁復(fù)，筆者基于顫證好發(fā)于老年群體這一發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合臟腑生理功能及其之間的聯(lián)系，從腎虛血瘀病因病機(jī)分析，探討其與顫證發(fā)生的關(guān)系，并根據(jù)隨診心得，將楊明會(huì)教授治療帕金森病臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 腎與肝、腦及督脈生理上聯(lián)系密切

1.1 肝腎同源，生理上相互協(xié)作

肝腎同源，腎水生肝木，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，指出肝是通過腎之精髓化生而得，五行中屬于母子關(guān)系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《醫(yī)碥》曰：“顫，搖也；振，戰(zhàn)動(dòng)也?！敝赋鲱澴C的發(fā)生與肝關(guān)系密切?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“肝者，罷極之本……其充在筋?！备卧隗w合筋，為宗筋之主，“罷極之本”指出肝主司運(yùn)動(dòng)，是保證機(jī)體正常活動(dòng)的根本[4]。肝與腎雖結(jié)構(gòu)與生理功能存在差異，但其起源相同，關(guān)系密切，肝腎生理上相互協(xié)作，是機(jī)體正常運(yùn)動(dòng)的重要保證。肝屬木，腎屬水，木生水，水涵則木榮，母壯則子實(shí)，腎陰充盛，則能滋養(yǎng)肝木，肝木條達(dá)，疏瀉無虞，肢體骨節(jié)運(yùn)動(dòng)正常。《張氏醫(yī)通·諸血門·諸見血證》曰：“氣不耗，歸精與腎而為腎精；精不泄，歸精與肝而化清血?！奔茨I精充盛的情況下，藏布于肝，化為肝血，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，保證血能達(dá)四肢濡潤(rùn)四肢百骸?！?/p>

1.2 精神互用，腎與腦聯(lián)系密切

“人始生，先成精，精成而腦髓生”（《靈樞·經(jīng)脈》），“腎主骨髓”（《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），“諸髓者皆屬于腦”（《素問·五藏生成》）?！鹅`樞·海論》曰:“腦為髓之海?！苯沂玖斯撬璧纳梢蕾囉谀I精的充盛，腎精充盛，骨髓化源有足，能充于腦。“腦散動(dòng)覺之氣，厥用在筋”（《物理小識(shí)·人身類·血養(yǎng)筋連之故》)，《存存齋醫(yī)話》:“腦散動(dòng)覺之氣，厥用在筋……各有細(xì)路旁行，無膚不及，其以皮膚接處，稍變似膚，始緣于導(dǎo)氣入膚，充滿周身，無弗達(dá)矣?！北砻髂X與四肢百骸存在聯(lián)系，且主司機(jī)體筋脈運(yùn)動(dòng)。腎藏精，精生髓，髓通于腦絡(luò)，腦竅得充，積精則神全，神有所主，四肢運(yùn)動(dòng)則自如靈活，身健無病。

1.3 督脈與腎屬絡(luò)，聯(lián)系腦竅

足少陰腎經(jīng)與督脈在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，《素問·骨空論》:“少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎?！薄岸矫}者，起于少腹以下骨中央……上額交巔上，入絡(luò)腦……挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)……”《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽(yáng)……其支者，從巔入絡(luò)腦，……挾脊，抵腰中，入循膂絡(luò)腎。”督脈下部于腰中與足少陰腎經(jīng)相會(huì)，上部相交于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，腎與膀胱互為表里，經(jīng)氣相互影響，則督脈之氣與腎經(jīng)之氣相互聯(lián)絡(luò)、相互影響，溝通腦絡(luò)。督脈為陽(yáng)氣之海，有賴先天之本固養(yǎng)，腎精充盛，經(jīng)氣溢瀉，督脈得充，則溝通聯(lián)系、滲灌氣血作用正常?！峨y經(jīng)·二十八難》：“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}行于脊里，入于腦絡(luò)，與腦髓關(guān)系密切，能夠運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)腦竅。腦竅依賴于骨髓充養(yǎng)，受督脈運(yùn)輸滲灌氣血濡潤(rùn)，腎-督-腦三者生理上相互為用，病理上相互影響。

2 血與機(jī)體的生理關(guān)系

2.1 血之源頭在于腎

血，即血液，是循行于脈中具有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的紅色液態(tài)物質(zhì)，是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。其生成與肝、脾、腎、心等臟腑相互協(xié)調(diào)生成的，其物質(zhì)基礎(chǔ)主要包括水谷精微和精髓?！毒霸廊珪氛J(rèn)為“血即精之屬也”，究其本源，血之源頭在于腎。古代醫(yī)家對(duì)此已有較深刻的認(rèn)識(shí)，如《張氏醫(yī)通》中提到：“血之與氣，異名同類，雖有陰陽(yáng)清濁之分，總由水谷精微所化。其始也渾然一區(qū)，未分清濁，得脾氣之鼓運(yùn)，如霧上蒸于肺而為氣；氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I精藏閉不泄，血生化有源，合水谷精微出于中焦，行濡養(yǎng)化神之用。

2.2 血能滋潤(rùn)濡養(yǎng)全身

血的重要生理功能之一是滋潤(rùn)濡養(yǎng)全身，滋養(yǎng)五臟?！澳康弥芤?，耳得之而能聽，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能液，腑得之而能氣。是以出入升降，濡潤(rùn)宣通者，由此使然也”(《金匱鉤玄》)。所以，血液充盛，運(yùn)行正常是四肢、筋骨正?；顒?dòng)的重要基礎(chǔ)。血液濡養(yǎng)周身，亦可通過肌肉、面色等反映出來?！肮史矠槠吒[之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤(rùn)顏色，充營(yíng)衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡形質(zhì)之所在，無非血之用也”（《景岳全書》）。若血液運(yùn)行障礙，則筋骨不和，神魂無所安，面色無關(guān)澤。

3 腎虛血瘀的病機(jī)

顫證好發(fā)于老年人群，病程遷延難治，《素問·上古天真論篇》指出：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……五八腎氣衰， 發(fā)墮齒槁；六八陽(yáng)氣衰竭于上，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！笨梢?，腎虛是老年人群基本的生理病理狀況，因此，顫證本質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛之中，以腎虛為第一要義。

3.1 腎虛腦不充，筋脈運(yùn)動(dòng)失常

腎與腦的聯(lián)絡(luò)，以精髓為中介。腎主水，生髓，精髓通于腦絡(luò)，腎精虧虛，精不上承，髓源不足，髓?？仗?，則腦絡(luò)不充，清竅失于濡養(yǎng)，腦主動(dòng)覺之氣，筋脈運(yùn)動(dòng)皆受腦之調(diào)控，濡養(yǎng)不及，腦竅失于用，出現(xiàn)肢體震顫、拘攣，活動(dòng)笨拙、頸項(xiàng)僵直的癥狀。足少陰腎與督脈聯(lián)系密切，督脈入腦，經(jīng)絡(luò)行氣血，灌注諸身，濡養(yǎng)孔竅，今先天不足，精血無以為化，督脈氣血灌注不足，亦進(jìn)一步影響到腦竅的功用，加重臨床癥狀?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“人之腦空者，知覺運(yùn)動(dòng)俱廢，因腦之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也?！闭f明腎虛可致腦竅不足，而致震顫之患[5]。

3.2 腎虛肝木虧，宗筋失于濡養(yǎng)

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陽(yáng)痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！蹦昀象w虛，腎氣衰憊，腎氣衰則腎水不充，肝木失于涵養(yǎng)。肝在體合筋，為宗筋之主[6]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！币簧碇钅び匈囉诟沃B(yǎng)?！端貑枴へ收摗吩唬骸瓣帤馑ビ谙?，則為熱厥?！蹦I氣不足，腎陰虧虛，水不涵木，引動(dòng)肝風(fēng)，諸筋失于束骨利關(guān)節(jié)，而致顫證。

3.3 腎虛不得溫，陰寒凝血絡(luò)瘀

腎為先天之本，寓真陰真陽(yáng)，是一身陰陽(yáng)的根本[7]。腎中真陽(yáng)能溫煦周身，人年老“陰氣自半”，腎氣衰憊，陰陽(yáng)失和，腎陽(yáng)虧虛，陰陽(yáng)制約失衡，陽(yáng)氣虛則寒，寒為陰邪，其性凝滯，腎陽(yáng)虧虛，溫煦推動(dòng)無力，經(jīng)脈氣血凝滯，而致血液運(yùn)行障礙，出現(xiàn)血瘀，脈道受阻，氣血不至，不能滋潤(rùn)筋脈而致顫振頻發(fā)[8]。

3.4 久病入絡(luò)，情志不暢致瘀

顫證好發(fā)于老年群體，較難治愈，病程較長(zhǎng)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……”對(duì)于病程較長(zhǎng)的疾病，常傷及絡(luò)脈[9]。絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最小的分支，具有加強(qiáng)表里聯(lián)系，運(yùn)行氣血的作用。絡(luò)脈極其細(xì)小，且分支眾多，病證日久不愈，邪氣入絡(luò)，組織絡(luò)脈血液運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)之氣不得交換，陰陽(yáng)失于調(diào)控，氣血津液輸布不暢，臟腑官竅失于濡養(yǎng)。久病肝氣郁滯，氣機(jī)疏泄不暢，影響血液運(yùn)行狀態(tài)，導(dǎo)致血瘀，絡(luò)脈瘀滯，氣血不達(dá)筋脈，而致顫證發(fā)作，加重病情[10]。

4 臨床案例

案例1，牛某某，男，91歲。2019年6月3日診：患者帕金森病史多年，腦梗死，運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉強(qiáng)直，雙手有靜息性震顫，大便不通，腰膝酸軟無力，偶有畏寒怕冷，舌暗苔白水潤(rùn)，脈沉遲緩。楊師予用補(bǔ)腎活血法施治，方藥：生黃芪20 g，酒當(dāng)歸10 g，丹參20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，炒山藥15 g，決明子20 g，桃仁15 g，生地20 g，麥冬15 g，元參15 g，赤芍20 g，枳殼15 g，炒白術(shù)15 g，仙靈脾10 g，桂枝15 g，枳實(shí)15 g，水蛭10 g，石菖蒲15 g，車前子15 g，生大黃6 g，黑附片（先煎）15 g。21劑，兩日一劑，早晚各一次。2019年10月22日復(fù)診：畏寒怕冷，腰膝酸軟癥狀改善，大便通暢，肌肉強(qiáng)直改善，仍有靜息性震顫，舌紅苔白，脈沉遲。前方加葶藶子15 g，茯苓15 g。21劑，兩日一劑，早晚各一次。

按：患者年逾9旬，腎虛血虛為其基本特點(diǎn)，伴有帕金森綜合征，山萸肉、仙靈脾、附子、山藥補(bǔ)益腎精，溫助腎陽(yáng)；當(dāng)歸、川芎、生地取四物湯之義補(bǔ)血活血，水蛭、桂枝溫經(jīng)通脈逐瘀[11]，與黃芪共奏通行之功，經(jīng)脈得利，氣血津液方能布達(dá)四肢百骸，濡養(yǎng)臟腑；玄參、麥冬滋養(yǎng)陰液，枳殼、炒白術(shù)振奮脾胃，后天之本得運(yùn)，則源泉不息；石菖蒲通九竅、明耳目，益心智[12]；決明子、車前子、生大黃潤(rùn)腸通便，腸腑通暢，胃氣得降，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

顫證病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，老年群體體質(zhì)本虛，尤以腎虛為基本特點(diǎn)。腎為先天之本，藏元陰元陽(yáng)，腎虛精虧，可致木虛、髓不足、腦竅失養(yǎng)，并易引發(fā)血液運(yùn)行障礙，出現(xiàn)血瘀。腎虛為本，血瘀繼發(fā)，二者相互影響，導(dǎo)致老年顫證的發(fā)作，并加重病情，把握好二者病理關(guān)系，有助于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)老年顫證的認(rèn)識(shí)。