郎 睿，朱寶琛，張菀桐，王 娟（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 0009；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 00700；北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 0009）

近年來，我國慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率持續(xù)上升，標(biāo)化患病率達(dá)10.8%，粗患病率即未標(biāo)化率為12.8%[1]。CKD最終發(fā)展為慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）將對社會經(jīng)濟(jì)和公眾健康造成一定程度的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CRF尚缺乏有效的治療方法，目前多采用積極治療原發(fā)病、避免和糾正CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素等方式治療[2]，但效果尚不理想。中醫(yī)藥在防治CRF、保護(hù)腎功能、延長患者生存時間、提高生活質(zhì)量等方面體現(xiàn)出較大優(yōu)勢。“陰火學(xué)說”作為李杲的核心學(xué)術(shù)思想，實(shí)質(zhì)在于元?dú)馓撊酰梭w氣火失衡，并提出“補(bǔ)中氣、升清陽、瀉陰火”的治法[3]。據(jù)此，筆者進(jìn)行了益氣升陽散火法為主治療CRF的探索。

1 對“陰火學(xué)說”的認(rèn)識

“陰火學(xué)說”源于李杲學(xué)術(shù)思想中脾胃內(nèi)傷的部分，“陰火”多集中表述在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》兩部著作中。如“心火者，陰火也……相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”“瀉陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣”等。在對“陰火”的認(rèn)識上，李東垣引用了《素問·調(diào)經(jīng)論》中的論述，認(rèn)為“陰火”屬內(nèi)傷發(fā)熱，而“陽火”屬外感發(fā)熱。結(jié)合上述兩部著作及《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的條文，分析并總結(jié)出“陰火”的病因與外感六淫、飲食起居、七情內(nèi)傷有關(guān)；病機(jī)主要在于元?dú)獠蛔?，氣火之間的關(guān)系失衡，進(jìn)而脾胃氣虛，陰火以乘；谷氣下流，腎之陰火上沖；營氣虛少，心、肝、肺之陰火內(nèi)生。其病機(jī)涉及五臟，而以“脾胃受損、陰火內(nèi)盛”為核心[4]。治療上，提出了“惟當(dāng)以甘溫之劑”“甘寒以瀉其火則愈”“勞、損者溫之，溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土”“瀉陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣”等，以風(fēng)藥升陽氣，令火出陰分，以辛甘溫之劑，令火散出陽分，并提出“補(bǔ)中氣、升清陽、瀉陰火”的治法[3]。

2 CKD脾腎氣虛兼內(nèi)熱證與“陰火學(xué)說”病機(jī)特點(diǎn)相似

CRF的范疇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”等疾病。本虛標(biāo)實(shí)為其基本病機(jī)，本虛包括陰、陽、氣、血虛損，標(biāo)實(shí)包括濕、毒、熱、瘀等。臨床上常表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜，同時虛實(shí)并存、交錯互見的證候特點(diǎn)[2]。CRF的辨證分型包括[5]：本證，脾腎氣（陽）虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽俱虛；兼證，熱毒證、濕熱證、瘀血證、濕濁證等。對CRF的文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示[6]，CRF主要本證包括脾腎氣（陽）虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證等；主要標(biāo)證包括熱毒蘊(yùn)結(jié)證、濕熱中阻證、血瘀證、濕（濁）證等。作為本證的脾腎氣虛證，標(biāo)證的熱毒證、濕熱證為常見證型，而熱毒證、濕熱證均屬于內(nèi)熱證。臨床上，脾腎氣虛兼內(nèi)熱證主要表現(xiàn)為乏力，腹脹，納呆，腰酸，咽干、痛，煩熱、口渴，小便赤數(shù)或澀痛，大便干結(jié)等。“陰火”的病機(jī)為元?dú)獠蛔?，氣火之間關(guān)系失衡，而以“脾胃受損、陰火內(nèi)盛”為其核心。從本質(zhì)上來看，CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證與“陰火”元?dú)獠蛔?，氣火關(guān)系失調(diào)，陰火內(nèi)盛的病機(jī)特點(diǎn)具有高度的相似性。根據(jù)這一病機(jī)特點(diǎn)，CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證的治療可借鑒“補(bǔ)中氣、升清陽、瀉陰火”的治法。基于此，筆者進(jìn)行了以益氣升陽散火法為主治療CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證的探索。

3 以益氣升陽散火法為主治療慢性腎衰竭的探索

目前，以“陰火學(xué)說”為指導(dǎo)治療CRF的研究相對較少。筆者在CKD臨床診療中發(fā)現(xiàn)，CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證與“陰火”的病機(jī)特點(diǎn)相近，應(yīng)用益氣升陽散火法治療部分CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證（熱毒證、濕熱證）患者，療效良好。故將2018年3月至2019年12月應(yīng)用益氣升陽散火法為主治療的CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證非透析患者的資料進(jìn)行了回顧性分析，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)者22（男12，女10）例，年齡（58.0±17.6）歲，病程（36.78±58.06）月，其中慢性間質(zhì)性腎炎6例，高血壓腎損害2例，造影劑腎病1例，多囊腎1例，慢性腎炎8例，2型糖尿病腎病1例，痛風(fēng)性腎病3例。治療前尿素氮（159±89）mg/L，血肌酐（27±18）mg/L，估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）（31.4±16.3）mL/（min·1.73 m2），血清白蛋白（41.7±5.2）g/L，24 h尿蛋白定量（1.01±0.78）g，中醫(yī)證候積分（15.4±4.5）分。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合脾腎氣虛兼內(nèi)熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③24 h尿蛋白定量＜3 g；④尿量在1 000 mL/d以上，無明顯水腫，且未使用利尿劑；⑤有效控制感染、電解質(zhì)紊亂、高血壓、酸中毒、貧血等；⑥納入前3個月內(nèi)及治療過程中未使用激素及免疫抑制劑；⑦治療過程中未使用可能造成腎損害加重的西藥；⑧未行腎臟替代治療；⑨隨訪6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①24 h尿蛋白定量≥3 g；②尿量少于1 000 mL/d，或應(yīng)用利尿劑治療；③納入前3個月和治療中使用激素、免疫抑制劑；④治療過程中使用可能造成腎損害加重的西藥；⑤治療前開始腎臟替代治療；⑥嚴(yán)重精神疾患或嚴(yán)重心、腦血管、肝臟疾病及血液病，惡性腫瘤患者或有惡性腫瘤病史者；⑦妊娠、哺乳期婦女；⑧傳染性疾病如乙肝、丙肝等；⑨隨訪時間少于6個月。

中醫(yī)治療：以益氣升陽散火為法，自擬方：太子參、生黃芪、葛根、柴胡、菊花、白芍、熟大黃等。日一劑，濃煎100 mL，早晚餐后分服?；A(chǔ)性治療：包括低鹽、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制血壓、血脂、血糖等。對癥處理：包括控制感染、糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血等。治療6個月后，患者血肌酐由治療前（27±18）mg/L下降至（18±13）mg/L，尿素氮由治療前（159±89）mg/L下降至（105±79）mg/L，eGFR由治療前（31.4±16.3）mL/（min·1.73 m2）上升至（46.3±21.4）mL/（min·1.73 m2），中醫(yī)證候積分由治療前（15.4±4.5）分下降至（7.8±2.8）分。治療12個月后，患者血肌酐下降至（18±14）mg/L，尿素氮下降至（102±71）mg/L，eGFR上升至（48.2±22.9）mL/（min·1.73 m2），中醫(yī)證候積分下降至（6.7±3.8）分。治療6個月、12個月血肌酐、中醫(yī)證候積分較治療前均顯著下降（P＜0.05），eGFR較治療前顯著升高（P＜0.05）；治療12個月尿素氮較治療前顯著下降（P＜0.05）。療效評價(jià)[5]：治療6個月、12個月總有效率達(dá)86.4%。療程中未見不良反應(yīng)。

4 結(jié)語

“陰火學(xué)說”是李東垣核心學(xué)術(shù)思想之一，“陰火”的病機(jī)可概括為元?dú)獠蛔悖瑲饣痍P(guān)系失調(diào)，而以“脾胃受損、陰火內(nèi)盛”為其病機(jī)核心，根據(jù)“陰火”的病機(jī)特點(diǎn)，李杲提出了“補(bǔ)中氣、升清陽、瀉陰火”的“陰火”治法。CRF以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，本證的脾腎氣虛證和標(biāo)證的熱毒證、濕熱證均為常見證型，其中熱毒證、濕熱證均屬內(nèi)熱證?！瓣幓稹钡牟C(jī)特點(diǎn)與CRF中脾腎氣虛兼內(nèi)熱證相符。CRF作為難治性疾病，尚缺乏有效的治療方法，目前多采用治療原發(fā)病、避免和糾正CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素等方式治療[2]，多數(shù)患者最終發(fā)展為終末期腎衰竭。筆者借鑒了“補(bǔ)中氣、升清陽、瀉陰火”的“陰火”治法，應(yīng)用益氣升陽散火法為主治療CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證患者，并對患者的資料進(jìn)行了回顧性分析。對研究的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格限定，包括尿蛋白定量、尿量、激素及免疫抑制劑和可能造成腎損害加重的西藥等方面的限制，旨在通過這些限定排除大量蛋白尿、利尿劑和其他可能造成腎損害加重的藥物等因素導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性衰退，以及激素在短期內(nèi)增加eGFR的效應(yīng)[7]。希望在更少的干擾下，更為真實(shí)地反映出中藥對腎功能的保護(hù)作用。

中醫(yī)治療上，以益氣升陽散火為法，自擬方中以太子參益氣健脾，黃芪益氣升陽，兩藥相配，益氣固本；葛根升陽解熱，柴胡升陽解郁，菊花疏風(fēng)清熱，與黃芪共用以升陽散火；大黃瀉熱通腑、解毒逐瘀以降火，白芍?jǐn)筷幒蜖I防內(nèi)熱傷及營陰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪及其主要成分能夠調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、抗氧化、改善蛋白質(zhì)及脂代謝、調(diào)節(jié)免疫及抗纖維化[8]；太子參具有抗應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、腎臟保護(hù)等作用[9]。葛根及其主要成分具有影響體內(nèi)炎癥因子和介質(zhì)表達(dá)、擴(kuò)張血管并預(yù)防血栓、抗氧化作用[10]。柴胡及其主要成分可抗炎、抗氧化[11]。菊花及其主要成分能夠調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗炎、擴(kuò)張血管[12]。大黃及其主要成分可抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗炎[13]。治療后患者腎功能改善、癥狀好轉(zhuǎn)，治療12個月有效率達(dá)86.4%，且未見不良反應(yīng)?？梢猿醪秸J(rèn)為益氣升陽散火法對CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證患者具有良好的臨床療效和安全性。

在納入的CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證病例中，多數(shù)以腎小管間質(zhì)損傷為主，包括慢性間質(zhì)性腎炎、痛風(fēng)性腎病等。從這一角度來看，益氣升陽散火法有可能對CRF腎小管間質(zhì)損傷具有一定程度的保護(hù)作用。綜上，可以初步認(rèn)為以益氣升陽散火法為主治療CRF脾腎氣虛兼內(nèi)熱證安全有效。