張 曦

病歷是“醫(yī)療部門記載病情、診斷和處理方法的記錄”[1]。就文體而言，病歷本質(zhì)上是一種專業(yè)檔案。從文體范式的角度入手考察病歷，近年取得了一定成果，其中有三個觀點值得我們重視。

首先，病歷作為一種文體，它所具有的規(guī)則性與社會性因素關系密切。波普漢[2]在《作為醫(yī)學文體的病歷》一文中指出，病歷的規(guī)則性體現(xiàn)了社會因素的要求，是各種對象、事件、利益和目的等社會行為客觀化的結果。這些規(guī)則不僅是文本性的，更是社會性的。其次，文體具有功能性和認識論性質(zhì)。Bawarshi[3]認為，文體為使用者所熟知了以后，便構建了人們的思考方式和看待世界的框架，因而文體不僅幫助我們在特定的環(huán)境中，做出功能性的應對，同時也決定了我們特定的認知和營造社會環(huán)境的方式，因而文體是社會環(huán)境的構成者。這一觀點實際上表明，文體作為一種媒介，借助對其使用者的認識論作用，對社會環(huán)境具有某種“施事”能力。最后，病歷文體的形成史，反映了多學科的交互作用。Pomata等[4]先后指出，病歷文體具有跨學科性質(zhì)。病歷在從前現(xiàn)代到現(xiàn)代的進化中，吸收過多種文體。克拉斯[5]在《病歷文體史：新研究路徑》中，更深入地考察了病歷的發(fā)展史，認為現(xiàn)代病歷文體的形成，來自多個學科的參與和相互角力，體現(xiàn)了醫(yī)學、倫理學、神學、法學、人類學、社會學、經(jīng)濟學和文學等學科的要素。不同學科在不同的歷史時期，對病歷的形成起到過復雜的作用。

扼要地說，規(guī)則性、媒介性和病歷發(fā)展史所體現(xiàn)出的復雜性，為我們從文體角度辨析現(xiàn)代病歷的作用，反思其局限，提供了很好的切入口。

1 作為規(guī)則范式的標準病歷

如果從歷史縱深的角度去考察，我們會發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代病歷作為一個獨立的文體，其形成與近現(xiàn)代醫(yī)療制度的成熟關系緊密。作為一種醫(yī)療媒介，病歷所蘊含的訊息遠不止于一紙醫(yī)療記錄。

福柯[6]164對近代醫(yī)療體系的研究，有助于加深我們對這一問題的理解。他發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在18世紀后逐步形成了一個很重要的功能，就是對疾病和瘟疫的監(jiān)視。他以當時的羅什福爾海軍醫(yī)院為例，指出院方首先關注的是對藥物、藥品、治療方法和裝病現(xiàn)象的行政控制。醫(yī)院控制住藥品，記錄藥品的使用，其后制定制度來確定病人人數(shù)，驗證其身份，并且管理他們的進出情況。病人被強制待在病室，每個床位都表明住院者的姓名和治療記錄，醫(yī)生巡視時必須參考記錄。逐漸地，“一種行政空間憑借著一個醫(yī)療空間而形成了”。這個空間傾向于區(qū)別對待各個肉體，各種疾病、癥狀和生死，構成了一個將各種單一物平行分列的真實表格，借助分配與分類，實現(xiàn)對個體的控制。因此，在?？驴磥?，醫(yī)院不僅是一個治療機構，也是社會監(jiān)督和檢查體系的一個功能單位。

具體到病歷，除了記錄病情，其更隱蔽的作用是把病人個體載入文件檔案的領域，引入檢查程序之中。即以標準化的知識，對病人進行測量和評估。這個過程實際上體現(xiàn)了知識體系對病人的權力構建，因而病歷在一定意義上是一種對病人的規(guī)訓書寫。其重點功能包括辨識病人，識別裝病者(防止曠工)，跟蹤疾病變化，研究治療效果，確定流行病起源等。進一步來說，這套書寫機制，造成了兩種相互關聯(lián)的可能性，一是把人當作可描述、可分析的對象，在穩(wěn)定的知識體系下，監(jiān)控個體的特征、發(fā)育、能力、病情；二是建立了一個比較體系，度量病人的總體現(xiàn)象，描述各種群體，計算個人之間的差異等。這些數(shù)據(jù)反過來又幫助鞏固了標準化知識的權威性[6]214-215。

?？碌难芯亢苡袉l(fā)性地表明了，病歷的形成反映了近代以來醫(yī)療知識體系化、規(guī)范化和程式化的要求。醫(yī)療體系的正規(guī)化，同時也意味著知識構筑權力的過程。這種權力，從本質(zhì)上講來源于19世紀后資產(chǎn)階級開始主導的社會對醫(yī)學學科的新要求，即用知識權力去代替舊時代的王權、神權，實現(xiàn)對個人更加精密的控制。因而在?？驴磥?，醫(yī)療體系是社會對個人進行監(jiān)控和管理的一個途徑。這個看法也許比較激進，但是醫(yī)院兼具醫(yī)療服務和社會監(jiān)管的功能，與之相應，病歷的文體范式規(guī)則中，反映了比較復雜的社會要求，這些也是事實。

西方現(xiàn)代醫(yī)院的標準病歷，通常包括病人檢查表，診斷書和保險表等部分。病人檢查表以標準模板的形式，將呼吸、神經(jīng)、消化等各系統(tǒng)分類，并以小標題將可能出現(xiàn)的問題細化列出。這些細化的條目，有些直接以格式填空的形式出現(xiàn)。病人的身體狀況通過醫(yī)生的觀察、分析被提煉為判斷，但病歷表格卻只接受規(guī)則范式所限定的內(nèi)容。病人的情感、生活經(jīng)歷等特殊信息，即使可能對診療有用，但在病歷中卻沒有被記錄的位置。從這個意義上講，文體的力量將病人的身體及病情，轉化為了符合科學范式的數(shù)據(jù)，供進一步診療和更大范圍的醫(yī)學統(tǒng)計使用。

診斷書和保險表格的關系則更值得一提。診斷書往往要記錄病人的保險信息，醫(yī)生對病人的診斷，對應著相應的治療方案，而這些治療方案又是與保險服務關聯(lián)在一起的。病情診斷-治療-保險索賠三者被病歷科學地加以計量、統(tǒng)計、分類，并關聯(lián)在一起。診斷書將檢查表中形成的數(shù)據(jù)進一步轉化并最終記錄為診斷代碼，進而可靠地與保險表格對接起來。這樣，經(jīng)由病歷的提煉-轉化-記錄功能，病人及其病情最終成為一個符碼，并超出醫(yī)學范疇成為經(jīng)濟與商業(yè)機器的一個組成部分，在更大的社會體系中運作。經(jīng)濟和社會的力量顯然在這個系統(tǒng)的運行中起到最終的決定作用。

我國醫(yī)院目前使用的病歷不如發(fā)達國家的病歷劃分得細致，但是基本結構是相似的。不難發(fā)現(xiàn)，分類與量化是現(xiàn)代病歷的核心規(guī)則，這是一百多年來醫(yī)療知識科學化、規(guī)范化、體系化的成果。分類與量化的最終目的則是實現(xiàn)所謂“數(shù)目化”運作，這在更深程度上反映了社會對醫(yī)療事業(yè)承擔起管理、監(jiān)控功能的制度化要求。知識的權威和社會的力量合二為一，將自己的影響力體現(xiàn)在了病歷的文體規(guī)則中。

這套規(guī)則有益的作用在于，它促進了醫(yī)學學科向更加科學的方向發(fā)展，也提升了為病人提供服務的效率。不足的一面也很明顯，在醫(yī)患關系中，病人逐漸被對象化、客體化，變成被管控的一方，這造成了現(xiàn)代病歷的一些問題。

首先是以科學化和規(guī)則化為病歷構建的根本指標。當前的病歷基本上是建立在循證醫(yī)學的基礎上，以生物學指標體系作為基礎，通過樣本的比較和篩選，最大限度地對病情進行科學化、程序化的描述。其目的是以標準程序代替經(jīng)驗主義的干擾，形成對疾病的科學診斷。但是在這一書寫體系中，技術主義及循證醫(yī)學至上的傾向，使得患者作為人的豐富性被忽略了[7]?；颊弑晃锘蔀榱藢ο蠡目陀^指標，這就多少偏離以病人為本的人道主義原則。

其次是分析性、物質(zhì)性的思維主導了病歷的構成。疾病本身涉及到身、心、倫理、心理、社會、法律等多方面的因素，其征象具有豐富性和層次性。但是在現(xiàn)有的病歷格式中，這種層次性基本上之被表述為生物意義上的病理特征，患者和病情本身的復雜性被遮蔽了[8]。這種單一性、程式性的病歷書寫，營建了將病人對象化的思維方式，最終會限制醫(yī)生的認識水平，造成臨床醫(yī)學診斷的程式化、空心化。

歸納來說，缺乏對病人的同理心和整體認知的思維是當前標準病歷范式的主要缺點。雖然不是主要原因，但是這些缺點也部分造成了醫(yī)患關系的問題并影響診療水平。

2 作為媒介范式的平行病歷

近年興起的平行病歷，是糾正標準病歷弊端的嘗試。平行病歷是21世紀初敘事醫(yī)學的創(chuàng)始人麗塔·卡倫在自己的臨床教學工作中采取的新型病案記錄形式?？▊怺9]Ⅴ將敘事醫(yī)學的概念界定為“由敘事能力所定義的醫(yī)學”，其作用是“在醫(yī)學實踐中，借助敘事能力使醫(yī)務工作者更好地認識患者和疾病，傳播知識和關心，與同事前輩相處，與飽受疾病折磨的患者及其家屬同在，從而帶來更人道、更有道德、更有效的醫(yī)療?！边@一理念與臨床一線工作結合起來的最重要，也最具有實踐操作性的形式就是平行病歷。

具體來看，平行病歷希望引入文學敘事的視角與手法，在標準病歷之外，建立與之相平行的診療記錄。以此將診療過程，以及期間醫(yī)生與病人的主體間性關系納入一種故事性的話語講述之中?？▊愐庠诶梦谋緸槊浇?，“通過文本中介理解他人的經(jīng)歷同時理解自己在這個世界的經(jīng)驗方式”，借助共情和人文視角去彌補標準病歷的不足，從而實現(xiàn)敘事醫(yī)學的目標。

從更宏大的角度去理解敘事醫(yī)學，它其實是彌合18世紀后自然科學和人文科學之間裂痕的一種努力。這個裂痕被?？赂爬ǔ蔀檎J識型的斷裂。認識型不是一般意義上的知識存在，而是指在某個時期存在于不同學科領域之間的所有關系，是在一個既定時段內(nèi)各種知識與學科共通的基礎和可能性條件。因此，認識型是某一歷史時期的總體知識范式，是具體知識的框架和發(fā)生機制。?？耓10]認為，從文藝復興(16世紀)到古典時期(18世紀)，認識型發(fā)生了重大的斷裂。文藝復興時期以相似性為知識構成原則，以追求宇宙事物的整體性和統(tǒng)一性為目標的認識型，被差別原則和追求“表象分析”的認識型所取代。表象分析的思維以理性主義為旗幟，通過區(qū)分事物建立起同一性和差別性，進而為表象世界(自然)構建科學秩序。自然科學從古典時期開始，逐步成為占統(tǒng)治地位的認識型，并且與人文科學之間不斷拉大距離。上文所述的標準病歷的種種問題，從另一角度看，亦是認識型斷裂的表現(xiàn)。

在卡倫之前，不少學者思考過解決這一問題的方法。?？卤救说摹叭宋闹R考古學”即是介于自然科學和人文科學之間的探索性形態(tài)，他的研究就包含了超越兩者界限的努力。但?？鹿蠢樟苏J識型的轉變與斷裂，卻沒能指出斷裂的原因與動力。對這個問題的解答，以弗·基特勒為首的媒介技術哲學派的觀點較有說服力。基特勒認為，媒介的作用一直被低估了。相似的媒介具有固定的內(nèi)在架構，決定了人們的思維邏輯、記憶的編碼方式和時空意識，進而產(chǎn)生了特定的知識生產(chǎn)機制。從最早古希臘哲學家需要通過紙草卷軸來閱讀和寫作，到基督教的作家使用裝訂羊皮書，直至印刷術帶來了圖書技術的變革，媒介的變化使得不同來源的書籍之間的共時性比較越來越方便?！斑@不僅對哲學的形式，也對其內(nèi)容產(chǎn)生了系統(tǒng)性的影響?！盵11]文藝復興及以前的認識型，是以圖書媒介的技術進展所提供過的歸納能力為基礎的。從19世紀開始，電的使用催生了留聲機、電影和打字機等新的聲音、視覺、文字媒介，產(chǎn)生了瞬時性、快速變化的數(shù)據(jù)流和機械化的寫作體驗，這些媒介強化了古典時代開始的基于分析式思維的認識型。因此，媒介的變革帶動了認識型的變更。

從福柯、基特勒到卡倫，這幾代分屬結構主義、媒介學派和人文醫(yī)學的不同學者，都試圖從各自的角度分析和解決自然科學與人文科學割裂的問題。他們層累遞進的探索，逐步形成了一個認識：媒介形式既是方法論的，也是本體論的。媒介參與造成了自然科學與社會科學的裂痕，解決這個問題，仍需借助新的媒介形式，這就需將舊有媒介形式重新整合。如果從哲學角度來理解，那么海德格爾的觀點是很好的總結，即方法(媒介)先于主題(內(nèi)容)。與存在相應的方法，可以用于存在者的領域[12]。簡單地說，就是人文科學的方法，可以借助媒介形式的轉化，用于自然科學，反之亦然。因為嚴謹是所有科學的要求，自然科學重計算與分析所得到的精確與人文科學的“非精確性”，都是為了實現(xiàn)學科的嚴謹性，因而兩者之間方法可以融通轉化。

因此，以平行病歷將文學的思維整合到醫(yī)學治療之中，絕不僅是卡倫個人的跨學科技術嘗試，而是半個世紀以來一系列學者思想探索的產(chǎn)物。平行病歷的提出，實際上是發(fā)展出了一種能夠將人文科學運用于自然科學的新媒介范式?？▊愊Ｍ柚浇榈氖┦履芰Γ卺t(yī)學領域中彌合認識型之間的裂痕，克服標準病歷的缺點，改進醫(yī)療服務效果，并且推動觀念的進一步變革。

3 患者的聲音

梳理醫(yī)學史，我們會發(fā)現(xiàn)，病人的聲音是病歷所要處理的核心問題。在18世紀以前，醫(yī)生的診斷是以病人的生活狀況為依據(jù)的，病人的聲音及其主觀感受在病歷中占有極其重要的地位。臺灣學者李尚仁[13]指出，彼時醫(yī)療行業(yè)沒有職業(yè)制度，醫(yī)生的服務對象多是貴族士紳，其權勢與地位都高過醫(yī)生，醫(yī)生沒有多少話語權。加之當時醫(yī)生間競爭激烈，為延攬客戶，即便對于普通病人，也要迎合其關切與感受。從技術角度來說，生理、病理檢查方法和解剖學在當時還處于萌芽狀態(tài)，病人的生活史自述構成診斷依據(jù)是很自然的事情。如英國名醫(yī)布蘭瑞格的病歷記錄：1737年7月，尼科森小姐，愛爾蘭女人，染有流行性熱病。她是個約20歲的單身女性，活潑、漂亮，患乳房硬化，喜愛多汁的食物和無所事事的生活[13]。

這份與現(xiàn)代病歷迥然不同的古代版本更像是病人的自傳記錄，筆法與小說家狄更斯和薩克雷對病中人物的描寫風格相似，顯得既生機勃勃而又混沌不清。進一步分析可以發(fā)現(xiàn)，這類病歷的認識論假設有二：一是認為病人日常生活的細節(jié)與病情有深刻關聯(lián)；二是“過失說”，即病人生病源于他們的過失，如貪圖“多汁的食物”“無所事事”等。由此，病人的治愈在一定意義上在于其糾正了過失?！斑^失說”與古希臘悲劇的命運觀非常相似，后者也認為英雄人物的悲劇結局源于他們自身的過失?！斑^失-糾正”的認識架構，則同基督教的“墮落-救贖”思想有某種隱含的關聯(lián)。

不難看出，古典時代早期的病歷不是獨立的文體，無論是敘事形式還是認識論，都尚未從文學中分離出來，甚至還受到神學的影響。病人的聲音在這個時期支配著病歷的塑形。

與之對比，現(xiàn)代標準病歷的醫(yī)學史意義就非常明顯。借助醫(yī)療制度化和技術現(xiàn)代化的力量，病歷建立起自己的文體規(guī)范，成為對病人分類、觀察、甄別、管理、規(guī)訓、控制、治療和研究的專業(yè)力量。隨著對病因的認識逐漸從器官、組織層面，深入到細胞與生化層面，直至分子層面，“過失說”被替代，病人的生活史不再是主要診斷依據(jù)，病人的聲音在病歷中的地位不斷削弱，病人個人化的表述完全消失。在這個過程中，病歷刪繁就簡，有效地將特殊的病體轉化為一般樣本，既可以為病人提供專門的治療也可以管理群體，還能開展大規(guī)?？蒲?。盡管帶有非人性化的缺點，憑借這些成就，標準病歷占據(jù)主流地位是必然的。

但是，醫(yī)學的發(fā)展客觀上需要以科學的方式在病歷中容納病人聲音的回歸，這是人道主義這一根本立場對醫(yī)學的要求。因此平行病歷的出現(xiàn)，從文體發(fā)展的角度看，正是對這一歷史任務的回應。無論對醫(yī)學史還是文體范式而言，完成這一任務都意味著一個黑格爾意義上否定之否定的螺旋的完成。事實上，當下的平行病歷確實大量體現(xiàn)了病人的聲音。

亨利女士自認為身體不錯，強壯，了解身體狀況。左腿疼，去看足科醫(yī)生，被告知與循環(huán)差和其他慢性病無關。因身體右側疼痛去看婦科醫(yī)生，醫(yī)生認為與尿路感染和慢性膀胱充盈有關。病人曾經(jīng)下崗，過了幾年困難日子；通過朋友、信仰、禱告、教會支持渡過難關……喜歡閱讀、思考和學習[9]265。

這份平行病歷是卡倫親自指導的醫(yī)師所寫。同布蘭瑞格的病歷一樣，兩者都采用了類似小說的第三人稱全知視角，病人的主訴都被轉化成了間接引語，形成對生活狀況的描述，并占據(jù)了文本的主要內(nèi)容。這兩份不同時代的病歷在視角、語言和內(nèi)容等方面都有明顯的相似性。但比較之下，兩者于細微處又有非常重要的不同。布蘭瑞格的病歷有更多的文學修辭特征，敘事偏于描述，但具有概括性和指向性，目的在于得到診斷結論。后一份平行病歷最大特點在于隱藏著不易察覺的雙重敘述，文本在對病人聲音的轉述中實際上包含著兩組對立的敘事視角，“自認為身體強壯”與“左腿疼”“身體右側疼痛”；“了解身體狀況”與“被醫(yī)生告知……”，分別構成了自相矛盾的關系。從“自認為身體強壯”到“了解身體狀況”，再到“喜歡閱讀、思考和學習”，是病人對自我身份和狀態(tài)的主觀認識。腿疼、身體疼痛和醫(yī)生的觀點(隱藏的醫(yī)學診斷標準)，則從物質(zhì)性和他者的角度形成了對這一講述的懷疑/否定敘述。雙重敘述之間的張力使得這段病歷具有一種內(nèi)在的對話性、討論性，其目的不在于形成診斷結論，而在于呈現(xiàn)病人的主觀感受、病情的客觀物質(zhì)性與醫(yī)生的觀察之間的復雜關系。

可以說，不以診斷為目的呈現(xiàn)性和內(nèi)在的對話性是平行病歷區(qū)別于早期病歷和現(xiàn)代主流病歷的根本特點。其中，多重敘述所帶來的對話性結構是平行病歷最重要的文本特征。這一特征使得優(yōu)秀的病歷樣本既保存了早期病歷的人文視角，又包含現(xiàn)代病歷的科學標準。它不僅僅記錄病人的聲音，同時還以醫(yī)學和醫(yī)生的眼光對其進行審視，多重的對話關系幫助呈現(xiàn)出醫(yī)療過程的復雜性、交互性，使其獲得了溝通醫(yī)患，融合自然科學與人文科學思維方式的可能性。早期病歷和標準病歷中的元素，在新的文本形式中重新交融組合，實現(xiàn)了功能的改進，平行病歷以此繼承了傳統(tǒng)又實現(xiàn)了創(chuàng)新，體現(xiàn)了病歷文體的最新發(fā)展。

4 認識論問題

當下學界對于敘事醫(yī)學和平行病歷在醫(yī)學倫理、醫(yī)患關系、撫慰病人心理等方面的可能性給予的普遍贊揚和深厚的期待。平行病歷被賦予了在臨床醫(yī)療中對抗冷漠的技術理性的重任，甚至可以說，在醫(yī)學人文領域內(nèi)逐漸開始占據(jù)重要位置。但是，文體的范式性和媒介性是一體兩面，平行病歷被寄予厚望的是它的媒介功能，而這一功能的實現(xiàn)有賴于它的規(guī)則范式的完善。相比標準病歷成熟的規(guī)則范式，平行病歷在這方面還是新生事物。

缺乏成熟的規(guī)則范式，是目前平行病歷主要的問題。這個問題也造成了在醫(yī)療實踐中，部分醫(yī)師、學者的負面意見。例如，有臨床醫(yī)生質(zhì)疑，敘事文本的藝術加工會影響真實性，醫(yī)學倫理對病歷敘事的準確性有限制，對疾痛的過度關注容易將醫(yī)療思維引向歧途，文學化的表述會影響醫(yī)生的診斷等[14]。這些意見概括起來，突顯了平行病歷缺乏規(guī)則范式所賦予的框架力量，因而不能有效地將醫(yī)學、文學、心理學、倫理學、社會學等各方面因素整合起來，影響了其臨床作用的發(fā)揮。正如郭莉萍[15]所指出，敘事醫(yī)學的臨床路徑還需要在規(guī)范性上進一步探索。

規(guī)則范式的不成熟，首先與平行病歷的實踐歷史還比較短暫、缺乏足夠的經(jīng)驗積累有關。更深層的原因在于，平行病歷上尚未形成一個關于自身性質(zhì)與價值的清晰的認識論框架。這個問題的負面影響，已為一些學者所注意。馬赫尼[16]認為，敘事醫(yī)學和平行病歷缺少嚴謹性和學科性，認為其內(nèi)核不明確，“表現(xiàn)出后現(xiàn)代主義的含糊與過度特異化”。阿貝坦[17]進一步指出，平行病歷缺少明確的自我認知，對于自己在哪些方面有效，在哪些方面不應被使用，缺乏有效劃分。綜合來看，清晰的認識論框架對平行病歷的發(fā)展至關重要。只有在認識論的層面上形成對自身屬性的準確認知，平行病歷才能在實踐中逐漸提煉出成熟的規(guī)則，進而成為有機整合多學科要素的成熟范式，其媒介作用才能得到發(fā)揮。

卡倫本人做過這方面的努力。她引入保羅·利科在《時間與敘事》中提出的模仿三階段說，對平行病歷的寫作進行了規(guī)范。利科的模仿Ⅰ階段是“前理解”，創(chuàng)作者從人類基本經(jīng)驗和思想范疇所賦予的感知能力出發(fā)，去關注對象中可以理解的事件和行為。模仿Ⅱ階段是創(chuàng)作過程本身，事件被轉化并再現(xiàn)為具有特定形式的“可講述”或“可再現(xiàn)”的故事。模仿Ⅲ階段，創(chuàng)作者的成果被讀者所接受和模仿，從而實現(xiàn)文本世界與讀者世界間的交叉，同時也是詩歌創(chuàng)造的世界與真實世界之間的交叉。相應地，卡倫把平行病歷的寫作也分為三個階段。前理解階段醫(yī)務人員通過對病人的關注，感受其痛苦和恐懼，獲取這些情緒背后的生命意義?！皩⒆约韩I出，作為意義產(chǎn)生的容器”“醫(yī)生希望與患者一起，作為一個整體出現(xiàn)，運用直覺和同理心，為每一個患者承擔見證”。創(chuàng)作階段，醫(yī)務人員需要掌握隱喻、選詞、體裁、典故和時間框架等文學要素，將理解和見證的事物賦予形式、秩序，“將之從無意義的巧合或隨機，推向有意義的情節(jié)化敘事”。接受階段，醫(yī)務人員以前兩個階段所形成的勞動成果(平行病歷)，參與到診療和建立良好同事關系的活動之中，進而“為臨床行動帶來極大的益處”[9]194。

卡倫將這三個階段命名為關注、再現(xiàn)和歸屬，并以心臟舒張與收縮交替工作的隱喻來與之對應。即心臟舒張類似于關注病人并接收信息，心臟收縮類似于整理信息并再現(xiàn)、提煉為故事，而平行病歷在臨床中產(chǎn)生實際作用，又再度類似于心臟舒張。這個帶有醫(yī)學色彩的比喻很形象，但是也從側面反映出卡倫沒有從認識論的意義上去理解利科的理論及其背后的思想脈絡，這使得她的努力止于創(chuàng)作論層面。

利科的三重模仿理論源自亞里士多德。亞里士多德[18]63在《詩學》中指出敘事最重要的是編制情節(jié)，情節(jié)“是對嚴肅、完整、有一定長度的行動”的模仿，“通過引發(fā)憐憫和恐懼使情感得到疏泄”。這個經(jīng)典論斷為后世提供了兩個影響深遠的準則。一是敘事模仿人的行動，行動揭示生活的目的，因此敘事最終是模仿生活，表現(xiàn)生活的意義(模仿說)；二是敘事作品可以借助情感的疏泄，使人得到凈化(凈化說)。

利科[19]的主要成就是對亞里士多德的模仿說做了拓展和充實。首先，他在模仿中引入康德的生產(chǎn)性想象力的概念，強調(diào)想象力的生成性作用可以幫助語言形成對真實的描述。因而模仿不是對行動的簡單復制，而是表現(xiàn)生活的意義，所以應該在再創(chuàng)造中探索真實。其次，他借鑒胡塞爾、海德格爾的內(nèi)在時間意識的現(xiàn)象學思路，發(fā)掘了時間塑形對情節(jié)編制的決定性意義。亞里士多德認為模仿依賴于創(chuàng)制情節(jié)，利科則進一步指出情節(jié)中最重要的是將事件的物理時間轉化為故事的敘事時間。物理時間中的過去、現(xiàn)在、未來在敘事事件中形成交互關系，人們在這種交互關系中得以尋求自己存在的本真意義。簡要地理解，借助重塑時間的情節(jié)所實現(xiàn)的創(chuàng)造性模仿，利科希望構筑一個隱喻的文本體系，通過隱喻去映照人類此在中某些更深層的，但卻不能被直接述說的本質(zhì)性。即是說，那些超出了我們?nèi)粘＠硇哉Z言的指涉能力，無法為我們所分析和操縱的現(xiàn)實，可以借助敘事的隱喻性得到解釋。這是利科三階段模仿說背后的核心思想。

在這一思想中，利科將隱喻從語義學的層面(作為修辭手段)提升到了闡釋學的層面(作為整體話語)，隱喻的本體論作用得到了極大彰顯。隱喻不只是卡倫(甚至也包括亞里士多德)所理解的修辭學意義上的文學要素，而是一種體現(xiàn)了“張力”的謂述關系。利科認為，隱喻本質(zhì)上是一種不恰當?shù)闹^述關系，但其不恰當性卻使得隱喻所蘊含的“張力”意義得以顯現(xiàn)。具體而言，說A是B的時候，其實是以隱喻的張力去展現(xiàn)A像B。沒有隱喻的作用，語言就只能局限于簡單而貧乏的A是A了。因而從文本層面上考慮，隱喻最重要的能力是可以呈現(xiàn)“是”與“不是”之間的張力。這種張力關系為人們向新的領域求真提供了路徑。正如西蒙斯[20]所總結的，“它是通向隱喻之真的途徑，這種途徑是把某事物看作為另一事物的方式。用某種方式看待某事物的這種方法向世界散發(fā)了新的光亮，由此增加了人類的知識”。

隱喻的本體論價值得到了德里達、加達默爾等當代解構主義、闡釋學思想家的認同。德里達甚至認為，所有的話語方式都是隱喻。加達默爾則進一步補充，源初的語言是自然生成的，與事物構成連續(xù)性，邏各斯的理性主義概念同有機生成的隱喻，本質(zhì)上沒有區(qū)別。19世紀后將隱喻限制于藝術美學領域的做法是狹隘的[21]。因此，從闡釋學的角度看，隱喻是語言的本質(zhì)性力量，展現(xiàn)了其與世界的同構性，是人們認知世界的基本路徑，具有跨學科的交融能力。

對平行病歷而言，當代思想家對隱喻本體論作用的哲學探索，無疑提供了明確其性質(zhì)與意義的關鍵路徑。從根本上說，平行病歷即是一種隱喻文本，它依靠非概念性的，看似與科學無關的語言，去彰顯醫(yī)學活動中現(xiàn)有話語體系不能言說或者言盡的內(nèi)容。這些內(nèi)容(如病人聲音的意義與作用)在過去相當長的時間內(nèi)被忽視了，平行病歷將這些被遮蔽的內(nèi)容重新敞開，使得病歷文本中的醫(yī)學話語恢復到整一的有機活躍狀態(tài)。這一認識，是構建平行病歷認識論框架的核心。

如果從利科再返回到亞里士多德，那么亞里士多德所提出的凈化說，雖然不被利科重點關注，但對于理解平行病歷的作用機制也很重要。亞里士多德認為經(jīng)過“裝飾”的語言，可以讓人們的恐懼得到凈化(Katharsis，也譯作卡塔西斯)。這個觀點本身與古希臘的醫(yī)療實踐是同源的。醫(yī)學家希波克拉底認為，人體內(nèi)的某種成分超出了正常蓄積水平，就會病變，治療須通過Katharsis將多余部分疏導出去。畢達哥拉斯學派相信用藥物治療身體疾病，用音樂可以洗滌不健康的心靈。蘇格拉底和柏拉圖都認可Katharsis凈化人的心靈，蘇格拉底則更近一步指出，Katharsis的主要方式是問答和辯論。

可見，在醫(yī)學、宗教、文學、倫理學等學科還沒有分離的時代，Katharsis既是醫(yī)學手段，也指哲學、宗教上的凈化、救贖，具有哲學思想和醫(yī)療實踐手段的雙重屬性。無論是醫(yī)學家、科學家、哲學家，還是文學家，都認為疏泄可以使人在肉體和精神層面恢復平和。亞里士多德出生醫(yī)學世家，其父曾任馬其頓宮廷御醫(yī)，他從小熟知各種醫(yī)療手段和病理學知識。后世學者一般認為，他在凈化說中對文本疏泄作用的闡釋，來自“醫(yī)學背景”。自亞里士多德后，一直有學者強調(diào)文本的醫(yī)療價值。例如，16世紀意大利學者明托諾在《詩藝》中就提出悲劇的凈化和疏導作用與藥物作用是相同的，英國詩人彌爾頓也認為悲劇通過把情感引向高潮，而消除這些情感的潛在危害[18]226-230。

以凈化說來透視平行病歷，則平行病歷的隱喻性實則與亞里士多德提出的“語言裝飾”暗合，上文所揭示的對話性也符合蘇格拉底提出的“問答與辯論”。凈化說所揭示的文本的疏泄功能，有力地從理論層面解釋了平行病歷在醫(yī)療實踐中的作用機制。

綜上所述，似乎可以這樣理解平行病歷的認識論核心：它本質(zhì)上是一種具有對話性特征的隱喻文本，通過敞開醫(yī)療過程中為現(xiàn)有科學語言所遮蔽的內(nèi)容，在臨床實踐中對醫(yī)患雙方起到凈化與疏泄的幫助作用。基于這一認識，筆者認為平行病歷未來必然會圍繞著對病人處境的人文解釋，以及體現(xiàn)醫(yī)師的移情能力這兩個方面，充實自己的規(guī)則范式。雖然說平行病歷必定需要較長時間的發(fā)展，才可能達到更為成熟的范式水平，但其興起，體現(xiàn)了科恩所謂“科學范式革命”的意義，其未來在醫(yī)學領域內(nèi)的作用是值得肯定的。

5 結語

病歷作為一種文體，它的發(fā)展，先后出現(xiàn)過前現(xiàn)代病歷，標準病歷和平行病歷等形態(tài)。社會、歷史、經(jīng)濟的外部因素，宗教、哲學、倫理、文學等人文學科因素，與自然科學一道，交互影響，圍繞著醫(yī)學本身發(fā)展的需求，在這個過程之中起到了各自作用。在標準病歷的形成過程中，自然科學和社會歷史因素起到了決定作用。但醫(yī)學作為自然科學和人文科學的雙重屬性，又催生了帶有反思色彩的平行病歷。這一系列文本變動的核心要義，在于病歷需要以合理的方式對待病人的聲音。毋容置疑，在臨床工作中，標準病歷的主流地位是無法被替代的，而平行病歷作為對標準病歷的有益補充，在當下的醫(yī)療實踐中正在得到提倡。未來，這兩者是否會以某種新的文本形式實現(xiàn)融合，既有足夠的彈性去容納多種聲音，又有穩(wěn)定性去實現(xiàn)診療作用，從而促進病歷文體的進一步發(fā)展，是值得期待的。