高碧云，馬化兵

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院兒童牙病科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，南寧 530021）

慢性牙周炎一直是國內(nèi)、外口腔領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，尤其是其發(fā)病機(jī)制。雖然牙周病變細(xì)菌在其發(fā)病和發(fā)展過程中是不可避免的病原體，但菌斑控制的效果是有限的，許多病例不能直接由細(xì)菌致病學(xué)說進(jìn)行較好的解釋，例如牙周病的間斷暴發(fā)性、部分特異性等問題[1]。同時(shí)，越來越多的研究表明，牙周組織中的EB 病毒（Epstein-Barr virus,EBV）與慢性牙周炎有關(guān)，被認(rèn)為是一種有希望的致病候選因素[2-4]。因此，本文就EBV感染與慢性牙周炎的關(guān)系及可能的致病機(jī)制進(jìn)行總結(jié)綜述，為疾病的防治提供新的思路。

1 EBV 概述

Epstein 和Barr 在1964年首次發(fā)現(xiàn)并命名了EBV[5]，又稱人類皰疹病毒6 型。EBV 由囊膜、衣殼和核樣物組成，形態(tài)為圓形，直徑約180nm。EBV基因組主要編碼EBV 核心抗原（EBNA1-2、EBNA3A-C、EBNA-LP)，潛伏膜蛋白（LMP1、LMP2A、LMP2B）和BARTs、BHRF1，以及EBV 相關(guān)的小RNA（EBER1、EBER2）[6]。EBV多經(jīng)唾液傳播，成人感染率高達(dá)90%。全球各國均可發(fā)生，呈散發(fā)或區(qū)域內(nèi)流行。

EBV第一次感染主要發(fā)生在咽部上皮細(xì)胞，其次是B淋巴細(xì)胞。感染后的B淋巴細(xì)胞通過血液循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)身體其他部位，可引起全身性EBV 感染。面對(duì)宿主的免疫應(yīng)答和免疫毒性，EBV可以衍生出相應(yīng)的策略，協(xié)助宿主細(xì)胞免疫逃逸，并建立終身潛伏期，難以被機(jī)體免疫完全消除[7]。待機(jī)體免疫力下降或者始發(fā)因子刺激時(shí)潛伏在體內(nèi)的EBV 可以大量繁殖，發(fā)揮致病作用，EBV 繁殖程度與機(jī)體條件維持著一種微妙的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。最近有研究證明吸煙與抗EBV VCA-IgA 抗體的血清陽性有關(guān)[8]，但這是否與慢性牙周炎的加重有關(guān)以及作用機(jī)制如何還有待進(jìn)一步研究。

2 EBV 感染與牙周炎

2.1 EBV 與牙周炎炎癥位點(diǎn) 近年來研究發(fā)現(xiàn)EBV與不同類型牙周炎具有一定的相關(guān)關(guān)系，最近的研究發(fā)現(xiàn)，在牙周病變中存在EBV 基因組。EBV DNA 在多達(dá)65%的侵襲性牙周炎病例中被發(fā)現(xiàn)，在接近49%的慢性病變的炎癥位點(diǎn)中被發(fā)現(xiàn)[4]，均明顯高于牙齦炎和健康炎癥位點(diǎn)。其他相關(guān)研究也得出，與正常對(duì)照組相比，牙周炎病人的牙周組織和深牙周袋中EBV DNA 檢出率較高（P＜0.05），表明EBV 感染與牙周炎有關(guān)[1,9]。并且，Jakovljevic 等[10]發(fā)現(xiàn)在慢性牙周炎的炎癥活動(dòng)部位中，EBV檢出率為46.7%，較炎癥靜止部位檢出率高3倍左右（P＜0.05），提示EBV還與慢性牙周炎癥活動(dòng)性相關(guān)。

2.2 EBV 與牙周致病菌共同致病 細(xì)菌和病毒的聯(lián)合感染在牙周病的深部牙周袋中十分常見，其中在95%、75%、72.5%、50%、12.5%和10%的牙周袋深度超過6 mm的位點(diǎn)上分別檢測(cè)到牙齦卟啉單胞菌（P.gingivalis,Pg）、福賽坦氏菌、EBV-1、人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)、放線共生放線桿菌和EBV-2[2]。細(xì)菌和病毒共同感染，可影響慢性牙周炎的疾病發(fā)展。

Kato等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)在牙周袋位點(diǎn)深的患者及牙周袋深部位發(fā)現(xiàn)更多共存的EBV DNA 和Pg，EBV和Pg共存明顯導(dǎo)致協(xié)同效應(yīng)，增加患牙周炎和種植周炎癥的風(fēng)險(xiǎn)；Lu等[12]在患慢性牙周炎孕婦的牙周環(huán)境中也發(fā)現(xiàn)，EBV與Pg共感染可促進(jìn)孕婦慢性牙周炎的發(fā)生發(fā)展；Jakovljevic 等[10]發(fā)現(xiàn)智齒冠周炎軟組織下方常見皰疹病毒與細(xì)菌混合感染，其中EBV 和微小單胞菌共感染病例占36.7%，比較常見；Koike 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎患者唾液中由牙周致病菌產(chǎn)生的丁酸（butyric acid,BA）可誘導(dǎo)EBV 溶出開關(guān)激活劑BZLF-1 的轉(zhuǎn)錄，生成誘導(dǎo)蛋白ZEBRA，調(diào)控EBV裂解周期，這表明微生物之間的作用可能與慢性牙周炎的病因之間有一定關(guān)系。針對(duì)皰疹病毒聯(lián)合牙周致病菌致病的科學(xué)研究仍在不斷深入，目前還未完全清楚病毒與牙周致病菌的關(guān)聯(lián)性與致病機(jī)制，但聯(lián)合致病學(xué)說目前已被普遍接受，同時(shí)研究也在不斷跟進(jìn)。

2.3 EBV 感染與牙周臨床指數(shù) 常用牙周臨床指數(shù)包括探診深度（pocket depth,PD）、附著喪失（attachment loss,AL）、牙齦指數(shù)（gingival index,GI）和探診出血（bleeding on probing,BOP）等。以往的研究資料對(duì)于EBV 感染與這些牙周臨床指數(shù)之間的關(guān)系尚未有定論。近有研究發(fā)現(xiàn)，在牙周炎炎癥位點(diǎn)，齦下EBV感染與PD、AL及GI相關(guān)，Shah[14]研究發(fā)現(xiàn)慢性牙周炎組隨著PD、AL及GI等臨床參數(shù)的嚴(yán)重程度的增加，皰疹病毒的檢測(cè)也增加。慢性牙周炎患者的EBV患病率與PD、AL及GI呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。

祝策等[15]通過研究證實(shí)EBV 和Pg 協(xié)同感染與BOP 相關(guān)，與PD 和AL 無關(guān)；而王蒙麗[16]也認(rèn)為EBV感染與GI、AL、PD無顯著關(guān)系，AL、PD與混合感染有關(guān)，這似乎提示EBV 與Pg 或HCMV 混合感染在牙周破壞作用中更為重要。

2.4 EBV 感染與牙周治療療效 牙周治療可以改善牙周環(huán)境，降低牙周炎患者相關(guān)位點(diǎn)的EBV 濃度，進(jìn)而阻礙EBV感染。Slots[17]研究提出嚴(yán)重牙周炎的治療應(yīng)從皰疹病毒開始，因?yàn)榘捳畈《敬嬖谟谘乐苎装Y細(xì)胞中，使得牙齦炎癥的恢復(fù)有限。同時(shí)，牙周的皰疹病毒感染對(duì)刮治牙根、抗感染治療和抗病毒的全身藥物治療有反應(yīng)。

Shah[14]為慢性牙周炎患者進(jìn)行了Ⅰ期治療，包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、潔牙及牙根刮治等，治療前及治療6 周時(shí)收集齦溝液（GCF）并用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）分析皰疹病毒的存在情況。結(jié)果顯示，Ⅰ期治療組牙周炎患者HSV-1、EBV 下降（P＜0.05），同時(shí)各牙周參數(shù)也有所降低，證明了牙周治療對(duì)EBV濃度的影響。

現(xiàn)已有不同的牙周治療方法可降低牙周炎癥區(qū)EBV 濃度，Martelli 等[18]對(duì)EBV 感染的慢性牙周炎患者使用ND:YAG 激光治療法治療后，78.2%的EBV陽性患者變?yōu)镋BV陰性，ND:YAG激光治療法可能是一種替代傳統(tǒng)牙周治療方案的成功方法。

3 EBV 感染在牙周炎發(fā)病過程中可能的致病機(jī)制

3.1 直接破壞組織 EBV 作用于B 淋巴細(xì)胞膜上的EBV 受體，使B 淋巴細(xì)胞表面抗原改變，繼而引發(fā)T淋巴細(xì)胞免疫性反應(yīng)，特別是病毒特異性CD8+T 細(xì)胞的過度反應(yīng)和增殖，可直接破壞被感染的B淋巴細(xì)胞，EBV 感染后可使牙周上皮細(xì)胞凋亡，損害牙周組織，可能引起出血。

3.2 干擾免疫系統(tǒng) 口腔系統(tǒng)與外界相通，直接接觸細(xì)菌、病毒等病原微生物，口腔防御系統(tǒng)因外界因素如病菌、外傷或其他病原物而被破壞，就可能導(dǎo)致牙周炎癥的發(fā)生。人體免疫系統(tǒng)包括先天性免疫和適應(yīng)性免疫。EBV侵入人體后，先天性免疫是抵抗EBV感染的第一道防線，通過中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等的吞噬作用來限制EBV感染。

適應(yīng)性免疫又名特異性免疫，主要由B 淋巴細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。EBV 可侵襲B 淋巴細(xì)胞，EBV病毒包膜糖蛋白gp350/220在EBV與B細(xì)胞特異性表面受體-CR2/CD21 的連接中起重要作用[19]。EBV 原發(fā)感染后呈潛伏狀態(tài)，進(jìn)入裂解感染周期后，可表達(dá)多種基因和蛋白，并通過宿主機(jī)體的免疫防御系統(tǒng)生成相應(yīng)的抗體，這些產(chǎn)物的表達(dá)可以阻礙宿主免疫；或抑止抗原呈遞、細(xì)胞分化與凋亡，也可誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化和細(xì)胞永生化[20]，從而干擾免疫系統(tǒng)。

EBV作為病原物感染引起機(jī)體免疫防御機(jī)制，機(jī)體通過體液免疫和產(chǎn)生抗體來控制病毒感染，但任何情況下，機(jī)體都不能完全消除病毒，EBV 有許多機(jī)制來逃脫機(jī)體免疫的監(jiān)控和清除，這些免疫逃逸機(jī)制的具體內(nèi)容值得繼續(xù)深入的研究和探討。

3.3 誘發(fā)炎癥反應(yīng) 機(jī)體應(yīng)對(duì)病毒感染，可以通過宿主免疫系統(tǒng)釋放細(xì)胞因子啟動(dòng)免疫應(yīng)答，同時(shí)細(xì)胞因子也會(huì)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，損害組織細(xì)胞。在發(fā)炎的組織中，感染EBV 的牙周組織(pECs)更容易凋亡，并產(chǎn)生大量的CCL20，這是一種關(guān)鍵的炎性趨化因子，可以控制免疫細(xì)胞對(duì)組織的浸潤，從而改變免疫環(huán)境，刺激局部的炎癥反應(yīng)[21]。EBV 感染時(shí)，可通過其表面配體分子與宿主細(xì)胞表面特異性受體（如TLRs、CD14）結(jié)合，啟動(dòng)炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路，使機(jī)體處于典型的前炎癥狀態(tài)，然后促進(jìn)IL-1b、TNF-a、IL-6、IL-12、IFN-a/b/g 等炎性細(xì)胞因子的生成和釋放，損害牙周組織細(xì)胞以及引發(fā)牙周組織炎癥[22]。例如，EBV 編碼的潛伏膜蛋白（LMP1）是產(chǎn)生IL-8的強(qiáng)有力的誘導(dǎo)劑。IL-8可激活和趨化炎癥細(xì)胞，是一種導(dǎo)致慢性牙周炎的中介物質(zhì)[23]。

研究發(fā)現(xiàn)，這類細(xì)胞因子可存在于牙周炎患者齦溝液內(nèi)，其中白介素家族中的某些介質(zhì)在牙周病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[24]，有可能是活躍釋放的細(xì)胞因子激活潛伏的病毒造成感染。

3.4 促進(jìn)細(xì)菌黏附和侵襲，協(xié)同牙周致病菌作用 EBV 感染可促進(jìn)牙周致病細(xì)菌的黏附和侵襲。病毒感染牙周細(xì)胞后可在細(xì)胞表面表達(dá)促進(jìn)細(xì)菌黏附的受體。同時(shí)，病毒破壞上皮細(xì)胞后，可暴露深層細(xì)胞，創(chuàng)造細(xì)菌黏附的有利條件。皰疹病毒可以促進(jìn)牙周病變細(xì)菌的生長。同時(shí)，細(xì)菌毒力因子又激活潛伏的皰疹病毒，這就形成了一種皰疹病毒－細(xì)菌聯(lián)合感染[25]，這可以更好的解釋牙周炎間斷暴發(fā)性的現(xiàn)象。

EBV 與牙周致病菌的相互影響可能是雙向的。EBV感染可影響牙周免疫機(jī)制，有利于牙周致病菌的生存，牙周致病菌的某些產(chǎn)物又可以激活潛伏的EBV進(jìn)入裂解周期。當(dāng)病毒處于潛伏期時(shí)，牙周免疫對(duì)牙周致病菌的影響較大，牙周致病菌處于穩(wěn)定狀態(tài)；當(dāng)病毒進(jìn)入裂解周期大量繁殖時(shí)，牙周免疫系統(tǒng)破壞嚴(yán)重，牙周致病菌可大量繁殖，使牙周炎進(jìn)入活動(dòng)期或者急性發(fā)作，這也許可以解釋牙周炎靜止期與活動(dòng)期周期性出現(xiàn)等情況。

病毒與某些牙周致病菌的協(xié)同致病作用可以大大促進(jìn)對(duì)疾病進(jìn)展，病毒與細(xì)菌的混合感染在牙周炎活動(dòng)中顯示出重要相關(guān)性[10-13]。

4 小 結(jié)

EBV感染與牙周炎關(guān)系密切，但其致病機(jī)制尚未完全清楚。病毒與細(xì)菌聯(lián)合作用的致病模型是絕大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，目前對(duì)牙周炎中病毒與細(xì)菌聯(lián)合作用的研究可以與20世紀(jì)70年代對(duì)牙周病菌的研究相媲美，對(duì)牙周炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)也發(fā)生改變，使牙周病的治療發(fā)生了革命性的變化[25]，但是EBV病毒對(duì)慢性牙周炎的影響仍有許多爭議，例如病毒細(xì)菌協(xié)同致病的始發(fā)因子的問題；牙周炎發(fā)病有無關(guān)鍵的特定細(xì)胞因子；宿主、細(xì)菌、病毒三者之間的協(xié)同關(guān)系等。相信隨著不斷深入的研究，對(duì)EBV 在牙周炎發(fā)生和發(fā)展過程中的作用及潛在機(jī)制將有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，可以為疾病的治療和預(yù)防提供新的思路。