劉玲霞，關(guān)雨欣，武秀萍

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)通過(guò)三維掃描獲取數(shù)字化模型，利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制造生成一系列個(gè)體化可摘式透明矯治器[1]。目前，無(wú)托槽隱形矯治器因其美觀、舒適、可摘等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，可以實(shí)現(xiàn)牙齒伸長(zhǎng)、壓低、扭轉(zhuǎn)及磨牙遠(yuǎn)移等多種類型牙齒移動(dòng)，但移動(dòng)效率存在差別[2]。Rossini等[3]針對(duì)隱形矯治牙齒移動(dòng)效率進(jìn)行了綜述，結(jié)果表明伸長(zhǎng)是最難控制的運(yùn)動(dòng)(效率30%)，其次是扭轉(zhuǎn)，而磨牙遠(yuǎn)移效率最高(效率88%)，這與Simon等[4]的研究類似。無(wú)托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙的加力方式，作用特點(diǎn)區(qū)別于傳統(tǒng)矯治[5]，近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)無(wú)托槽隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙的臨床療效進(jìn)行了評(píng)價(jià),其中遠(yuǎn)移效率無(wú)法完全表達(dá)，磨牙遠(yuǎn)中傾斜及支抗喪失等問(wèn)題需引起臨床醫(yī)生的重視[4,6-7]。本文就隱形矯治推磨牙向遠(yuǎn)中的適應(yīng)證、臨床療效、遠(yuǎn)移效率、支抗設(shè)計(jì)等4個(gè)方面進(jìn)行綜述，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)推磨牙向遠(yuǎn)中的適應(yīng)證

1.1 磨牙遠(yuǎn)移區(qū)充足骨量

推磨牙向遠(yuǎn)中作為一種非拔牙矯治獲取間隙的方法之一，和其他矯治方法一樣，有嚴(yán)格的適應(yīng)證。應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致前牙唇傾、面型改變、美觀破壞、咬合紊亂等不良后果。與傳統(tǒng)矯治中推磨牙向遠(yuǎn)中的適應(yīng)證相同，隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙要求磨牙后區(qū)有充足骨量，可以通過(guò)CBCT等手段測(cè)量磨牙后間隙進(jìn)行評(píng)估[8]。上頜磨牙后間隙與上頜結(jié)節(jié)關(guān)系密切，下頜磨牙后間隙則受下頜升支的限制，磨牙后間隙充足時(shí)才可設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移。對(duì)于青少年患者設(shè)計(jì)推磨牙時(shí)需考慮生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)磨牙后間隙的影響，有學(xué)者認(rèn)為下頜第一恒磨牙完全萌出后，女孩14歲、男孩16歲前，每年后牙區(qū)每側(cè)平均會(huì)增加1.5 mm間隙。第三磨牙狀態(tài)也會(huì)影響磨牙后間隙，郭鑫等[9]研究表明第三磨牙拔除可為磨牙遠(yuǎn)移提供空間，目前隱形矯治設(shè)計(jì)推磨牙時(shí)需常規(guī)拔除第三磨牙。

1.2 推磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)機(jī)

推磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)遠(yuǎn)移阻力較大，選擇最佳矯治時(shí)機(jī)一直受臨床醫(yī)生關(guān)注，在固定矯治中，一般認(rèn)為遠(yuǎn)移磨牙應(yīng)在第二磨牙未萌或初萌時(shí)，此時(shí)磨牙遠(yuǎn)移阻力小，移動(dòng)速率快且支抗丟失少[10]，但Bondemark等[11]認(rèn)為上頜第二磨牙未萌時(shí)推磨牙第一磨牙遠(yuǎn)中傾斜程度會(huì)增加，然而也有觀點(diǎn)認(rèn)為第二磨牙萌出與否對(duì)遠(yuǎn)移第一磨牙影響不大[12]。目前由于無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)患者依從性要求較高，遠(yuǎn)移磨牙的研究多集中于第二磨牙已萌出的成人患者[3-4,6]，磨牙遠(yuǎn)移阻力增加，故支抗控制是矯治成功的關(guān)鍵，對(duì)于青少年采用無(wú)托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙時(shí)，需采取措施加強(qiáng)磨牙整體遠(yuǎn)移及患者依從性管理[13]。

1.3 推磨牙向遠(yuǎn)中適應(yīng)證

傳統(tǒng)固定矯治中采用擺式矯治器等推磨牙向后常會(huì)導(dǎo)致磨牙伸長(zhǎng)，支點(diǎn)后移，下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，故高角或有開(kāi)牙合傾向患者禁忌推磨牙向后[14-15]，同時(shí)由于下頜骨質(zhì)致密，難以獲得有效的支抗力系統(tǒng)，除非配合種植體支抗，傳統(tǒng)矯治中很少設(shè)計(jì)推下頜磨牙向后[16-17]。無(wú)托槽隱形矯治器由于其技術(shù)特性，可以克服傳統(tǒng)推磨牙裝置的缺陷，其適應(yīng)證較傳統(tǒng)磨牙遠(yuǎn)移更為廣泛，對(duì)于高角病例也可考慮設(shè)計(jì)推磨牙向遠(yuǎn)中[18-19]，而且相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道了無(wú)托槽隱形矯治器成功遠(yuǎn)移下頜磨牙，無(wú)需使用種植釘，就可以提供空間內(nèi)收下前牙[19-20]。簡(jiǎn)而言之，后牙區(qū)有足夠骨量，牙列輕中度擁擠，面型突度基本正常，依從性較好，第三磨牙已拔除或先天缺失者，采用無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)，Ⅱ類磨牙關(guān)系可設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移上頜磨牙，Ⅲ類磨牙關(guān)系可設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移下頜磨牙，對(duì)于Ⅰ類磨牙關(guān)系，盡量不設(shè)計(jì)上下頜磨牙同時(shí)遠(yuǎn)移，但對(duì)于一些特殊病例，拔牙會(huì)內(nèi)收過(guò)多，而擴(kuò)弓、片切等非拔牙方式均不適用或不足以改善突度時(shí)，也可以設(shè)計(jì)上下頜磨牙同時(shí)遠(yuǎn)移，但常需結(jié)合微種植釘加強(qiáng)支抗[19]。

2 無(wú)托槽隱形矯治器推磨牙向遠(yuǎn)中的療效評(píng)價(jià)

2.1 磨牙遠(yuǎn)移量

一般推磨牙向遠(yuǎn)中提供的間隙用來(lái)解除牙列輕中度擁擠，當(dāng)磨牙遠(yuǎn)移量超過(guò)4 mm則可能考慮拔牙矯治。Ravera等[6]采用無(wú)托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙，20例成人患者雙側(cè)上頜第一磨牙平均遠(yuǎn)移2.25 mm，上頜第二磨牙遠(yuǎn)移2.52 mm。Simon等[21]納入30例成人患者共20顆上頜磨牙進(jìn)行研究，規(guī)定其遠(yuǎn)移量至少1.5 mm時(shí)，上頜磨牙設(shè)計(jì)附件者遠(yuǎn)移量達(dá)2.39 mm，未設(shè)計(jì)附件者遠(yuǎn)移量達(dá)2.26 mm。陳琳等[22]報(bào)道了使用隱形矯治器，15例成人患者雙側(cè)第一磨牙平均遠(yuǎn)移了2.58 mm，左、右側(cè)第二磨牙平均遠(yuǎn)移了2.57 mm、2.68 mm。Boyd等[23]報(bào)告了隱形矯治在治療安氏Ⅱ2患者時(shí)實(shí)現(xiàn)了超過(guò)3 mm的上頜磨牙遠(yuǎn)移。Kamy及國(guó)內(nèi)學(xué)者賴文莉[19]、謝賢聚等[24]均報(bào)道了采用隱形矯治器成功遠(yuǎn)移下頜磨牙的病例報(bào)告,遠(yuǎn)移量2～3 mm。吳迪等[25]對(duì)采用隱形矯治同時(shí)遠(yuǎn)移上下頜磨牙的9例安氏Ⅰ類患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)下頜磨牙平均遠(yuǎn)移3 mm。同時(shí)有研究表明可以借助光生物調(diào)節(jié)器或其他手段加速隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙[26-28]。然而Djeu等[29]的研究顯示使用無(wú)托槽隱形矯治器實(shí)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)移的效果差，但在他的報(bào)告中沒(méi)有提供具體遠(yuǎn)移方案，分步及附件使用等信息，因此，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮其結(jié)論。

2.2 磨牙遠(yuǎn)移方式

磨牙遠(yuǎn)移方式影響療效的穩(wěn)定性，整體遠(yuǎn)移更有利于效果穩(wěn)定[30]。Djeu等[29]認(rèn)為隱形矯治磨牙遠(yuǎn)移以傾斜移動(dòng)為主，喬義強(qiáng)等[7]研究發(fā)現(xiàn)隱形矯治遠(yuǎn)移上頜第一磨牙后伴遠(yuǎn)中傾斜6.38°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳欣慰等[31]研究了隱形矯治磨牙整體遠(yuǎn)移效率，結(jié)果顯示上頜第二磨牙牙冠平均遠(yuǎn)移效率83.28%，而牙根平均遠(yuǎn)移效率僅48.35%，平均整體遠(yuǎn)移效率(牙根實(shí)際遠(yuǎn)移量/牙冠實(shí)際遠(yuǎn)移量)為55.02%，磨牙發(fā)生明顯遠(yuǎn)中傾斜。為了實(shí)現(xiàn)牙齒的整體移動(dòng)，作用力必須通過(guò)牙齒的阻力中心或者在牙冠施加等效力系統(tǒng)[32-33],Samoto等[34]提出隱形矯治器本身產(chǎn)生的力矩不足以控制牙齒根部運(yùn)動(dòng),磨牙遠(yuǎn)移過(guò)程中需利用垂直矩形附件產(chǎn)生力偶對(duì)抗磨牙遠(yuǎn)中傾斜，而Brezniak[35]認(rèn)為即使磨牙遠(yuǎn)移過(guò)程中設(shè)計(jì)附件也不能實(shí)現(xiàn)整體遠(yuǎn)移。在Ravera等[6]近期的一項(xiàng)研究中，上頜第一、二磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束后分別遠(yuǎn)中傾斜了1.64°和2.64°，矯治前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，磨牙接近整體遠(yuǎn)移，原因可能是所有研究對(duì)象尖牙至第二磨牙上均放置了垂直矩形附件。Simon等[21]也報(bào)道隱形矯治可以實(shí)現(xiàn)磨牙整體遠(yuǎn)移，并將其歸因于附件的使用。Garino等[36]比較了不同附件設(shè)計(jì)對(duì)磨牙遠(yuǎn)移的影響，14例患者尖牙至第二磨牙均放置垂直矩形附件(每個(gè)象限5個(gè)附件)，16例患者僅第一磨牙及第一、第二前磨牙放置垂直矩形附件(每個(gè)象限3個(gè)附件)，結(jié)果顯示尖牙至第二磨牙均放置附件組磨牙遠(yuǎn)移接近整體移動(dòng)，而每個(gè)象限設(shè)計(jì)3個(gè)附件組，磨牙發(fā)生遠(yuǎn)中傾斜(第一磨牙平均遠(yuǎn)中傾斜2.49°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，筆者建議臨床醫(yī)生可以考慮增加垂直矩形附件以減少磨牙遠(yuǎn)中傾斜。

磨牙遠(yuǎn)移方式不僅與附件設(shè)計(jì)有關(guān)，相關(guān)研究表明[31]矯治器佩戴時(shí)間及磨牙初始軸傾度均會(huì)影響磨牙遠(yuǎn)移方式，佩戴矯治器16 d/副磨牙平均整體遠(yuǎn)移效率明顯高于8 d/副，提示隱形矯治實(shí)現(xiàn)磨牙整體遠(yuǎn)移有時(shí)間依賴性，上頜磨牙較直立或近中傾斜時(shí)整體遠(yuǎn)移效率高，而磨牙遠(yuǎn)中傾斜時(shí)整體遠(yuǎn)移效率最低，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示磨牙初始軸傾度的大小與整體遠(yuǎn)移效率成正相關(guān)(r=0．754，P<0.01)。因此，臨床中可以通過(guò)設(shè)計(jì)垂直矩形附件增加牙根遠(yuǎn)中移動(dòng)量，或者設(shè)計(jì)過(guò)矯治，不同初始軸傾度需增加不同的過(guò)矯治量，對(duì)于磨牙初始遠(yuǎn)中傾斜程度較高的患者，可以考慮酌情減少遠(yuǎn)移量，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)更換矯治器的時(shí)間。

2.3 遠(yuǎn)移磨牙垂直向控制

Caruso[18]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，分析隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙后的垂直向變化，結(jié)果顯示治療后前后面高無(wú)明顯變化，SN-GoGn減少0.1°±2.0°，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上頜第一磨牙平均壓低2 mm,上頜第二磨牙平均壓低3 mm，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Ravera等[6]的結(jié)果一致。陳琳等[22]報(bào)道隱形矯治磨牙遠(yuǎn)移后上頜第一磨牙平均壓低0.26 mm，左、右側(cè)第二磨牙平均壓低0.37、0.36 mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳迪等[25]則發(fā)現(xiàn)磨牙遠(yuǎn)移過(guò)程中即使在3D方案中設(shè)計(jì)磨牙伸長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)壓低，Simon[4]在一項(xiàng)體外研究中也表明磨牙遠(yuǎn)移時(shí)矯治器本身會(huì)產(chǎn)生0.5～0.7 N壓入力。傳統(tǒng)矯治理論中，推磨牙向遠(yuǎn)中會(huì)使磨牙伸長(zhǎng)，同時(shí)支點(diǎn)后移，最終導(dǎo)致下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)、下面高增加[14-15]，故對(duì)于高角或開(kāi)牙合患者禁忌設(shè)計(jì)推磨牙向遠(yuǎn)中。綜上，隱形矯治在遠(yuǎn)移磨牙過(guò)程中可以很好控制垂直高度，這為高角患者采用隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙提供了一定的理論基礎(chǔ)，但由于隱形矯治器對(duì)磨牙的壓低作用也會(huì)導(dǎo)致后牙區(qū)咬合不良及均低角深覆牙合患者磨牙伸長(zhǎng)困難等問(wèn)題，Clincheck中需增加補(bǔ)償性伸長(zhǎng)或重咬合設(shè)計(jì)，必要時(shí)結(jié)合后牙區(qū)垂直牽引等輔助手段[37]。

3 無(wú)托槽隱形矯治器推磨牙向遠(yuǎn)中的遠(yuǎn)移效率

3.1 磨牙遠(yuǎn)移效率

采用無(wú)托槽隱形矯治器，牙移動(dòng)效能并不能完全表達(dá)，即牙齒實(shí)際位移量小于計(jì)算機(jī)預(yù)先設(shè)計(jì)的位移量，因此引出矯治效率的概念[38]。磨牙遠(yuǎn)移效率即遠(yuǎn)移磨牙過(guò)程中，實(shí)際遠(yuǎn)移量相對(duì)于Clincheck預(yù)期設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移量的表達(dá)程度[3]。遠(yuǎn)移效率是評(píng)價(jià)隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙療效的關(guān)鍵因素。

3.2 磨牙遠(yuǎn)移效率的影響因素

3.2.1 附件設(shè)計(jì)對(duì)遠(yuǎn)移效率的影響 Simon等[21]研究顯示設(shè)計(jì)附件時(shí)磨牙遠(yuǎn)移效率為88.4%，沒(méi)有附件時(shí)為86.9%，遠(yuǎn)移效率提高了1.5%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而周潔瓊等[39]的研究中，上頜磨牙設(shè)計(jì)附件較未粘接附件者遠(yuǎn)移速率快且效率高。劉妍等[13]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)上頜第一、二磨牙同時(shí)設(shè)計(jì)垂直矩形附件遠(yuǎn)移效率為90.60%～98.25%，原因是垂直矩形附件的矢狀向受力面積大，更有利于力的傳導(dǎo)；第二磨牙正在萌出，僅第一磨牙設(shè)計(jì)垂直矩形附件遠(yuǎn)移效率為50.65%，遠(yuǎn)移效率降低可能因?yàn)榈诙パ澜忻瘸鲈黾恿诉h(yuǎn)移阻力，而當(dāng)磨牙臨床冠高度不足第一、二磨牙只能設(shè)計(jì)水平矩形附件時(shí)遠(yuǎn)移效率最低，僅為47.85%，提示磨牙臨床冠高度不足導(dǎo)致隱形矯治器包裹性下降后遠(yuǎn)移效率明顯降低。賴文莉[19]認(rèn)為隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙時(shí)，若磨牙臨床冠高度正常，一般不設(shè)計(jì)附件或設(shè)計(jì)多平面優(yōu)化附件，但如果牙冠短小則需要設(shè)計(jì)附件提高遠(yuǎn)移效率。因此，在臨床中需根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)附件，以期提高磨牙遠(yuǎn)移效率。

3.2.2 磨牙遠(yuǎn)移設(shè)計(jì)對(duì)遠(yuǎn)移效率的影響 隱形矯治中不同的遠(yuǎn)移設(shè)計(jì)會(huì)影響磨牙遠(yuǎn)移效率，喬義強(qiáng)等[7]利用隱形矯治器同時(shí)遠(yuǎn)移上頜第一、第二磨牙時(shí)效率僅為64.56%與周潔瓊等[39]設(shè)計(jì)磨牙單顆遠(yuǎn)移時(shí)效率85.5%相差較大。任亞男等[40]表明隱形矯治結(jié)合微種植體遠(yuǎn)移上頜第一、第二磨牙的效率分別為83．53%和89．20%，均高于無(wú)微種植支抗組。吳迪等[25]分別研究了安氏Ⅰ類和安氏Ⅱ類上下頜第一、二磨牙的遠(yuǎn)移效率，由于下頜牙槽骨密度高于上頜，在安氏Ⅰ類組上頜磨牙遠(yuǎn)移效率遠(yuǎn)高于下頜磨牙，對(duì)于兩組患者，第二磨牙的遠(yuǎn)移效率均大于第一磨牙，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因是第二磨牙遠(yuǎn)移時(shí)支抗牙數(shù)目較第一磨牙多且第二磨牙的牙周膜面積較第一磨牙小。任亞男[40]指出在磨牙序列遠(yuǎn)移中，當(dāng)?shù)谝荒パ篱_(kāi)始遠(yuǎn)移時(shí)，第二磨牙的平均遠(yuǎn)移效率會(huì)明顯下降(由89.20%下降為76.45%)，這是因?yàn)榈诙パ罆?huì)受到第一磨牙遠(yuǎn)移所產(chǎn)生的近移反作用力。綜上，臨床中可以結(jié)合微種植支抗或增加支抗牙數(shù)目提高遠(yuǎn)移效率，在Clincheck設(shè)計(jì)階段加入過(guò)矯治(過(guò)矯治遠(yuǎn)移量=目標(biāo)遠(yuǎn)移量/磨牙遠(yuǎn)移效率)彌補(bǔ)隱形矯治磨牙遠(yuǎn)移的滯后性，同時(shí)應(yīng)注意上下頜磨牙遠(yuǎn)移效率存在差別及第二磨牙在不同遠(yuǎn)移階段遠(yuǎn)移效率的變化。

4 無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移磨牙的支抗分析

當(dāng)口內(nèi)矯治裝置推磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)必然會(huì)對(duì)前牙產(chǎn)生近移的反作用力[41-42]，Bowman[43]指出隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙的反作用力會(huì)導(dǎo)致前牙唇傾及近中移位，故支抗設(shè)計(jì)是矯治成功的關(guān)鍵。遠(yuǎn)移磨牙時(shí)支抗來(lái)源于頜內(nèi)支抗、頜間支抗及微種植支抗。頜內(nèi)支抗設(shè)計(jì)即分步移動(dòng)的步驟設(shè)計(jì)，包括單顆磨牙遠(yuǎn)移,第一、第二磨牙同時(shí)遠(yuǎn)移(整體磨牙遠(yuǎn)移)及序列磨牙遠(yuǎn)移[32]，磨牙遠(yuǎn)移方式不同，頜內(nèi)支抗形式也隨之改變。Bowman等[37]強(qiáng)調(diào)了在隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙過(guò)程中使用Ⅱ和Ⅲ頜間牽引的重要性，避免前牙不受控制的唇傾，Giancotti等[44]的研究結(jié)果支持該結(jié)論。對(duì)于磨牙遠(yuǎn)移量大，安氏Ⅰ類上下頜磨牙同時(shí)遠(yuǎn)移等支抗要求高的患者可以選擇微種植支抗，作為一種絕對(duì)的骨性支抗有其優(yōu)越性[45]。

4.1 遠(yuǎn)移磨牙對(duì)支抗牙的影響

陳琳等[22]采用隱形矯治結(jié)合Ⅱ類牽引序列遠(yuǎn)移上頜磨牙時(shí)中切牙平均近移0.34 mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。任亞男等[40]結(jié)合微種植體序列遠(yuǎn)移上頜磨牙后中切牙平均近移0.11 mm，唇向移位0.23 mm，支抗丟失較未結(jié)合微種植支抗組減少但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。喬義強(qiáng)等[7]發(fā)現(xiàn)隱形矯治結(jié)合Ⅱ類牽引或微種植體加強(qiáng)支抗，同時(shí)遠(yuǎn)移上頜第一、第二磨牙后中切牙近中移動(dòng)1.19 mm，唇傾3.90°,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，支抗明顯丟失。而在陳欣慰等[31]的研究中，單顆遠(yuǎn)移上頜第二磨牙后中切牙舌側(cè)移動(dòng)0.38 mm，冠舌向轉(zhuǎn)矩增加3.07°，并未出現(xiàn)支抗喪失，該作者分析可能因?yàn)殡[形矯治遠(yuǎn)移磨牙其實(shí)際位移與預(yù)期位移不一致，存在滯后性，這種不一致使矯治器就位后會(huì)對(duì)前牙產(chǎn)生冠舌向的力，同時(shí)與單顆磨牙遠(yuǎn)移時(shí)所消耗的支抗較小有關(guān)。綜上，隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙會(huì)導(dǎo)致前牙不同程度的支抗丟失，不同的支抗設(shè)計(jì)對(duì)前牙造成的影響不一。

4.2 支抗設(shè)計(jì)的生物學(xué)考量

任玉仲秀等[46]利用三維有限元研究隱形矯治結(jié)合Ⅱ類牽引遠(yuǎn)移上頜第二磨牙的生物力學(xué)，結(jié)果顯示上頜中切牙牙周膜等效應(yīng)力集中在5.1 kPa，尖牙等效應(yīng)力集中在2.7～5.1 kPa，且舌面受到的壓應(yīng)力均大于唇面，有唇向移動(dòng)的趨勢(shì)，上頜側(cè)切所受應(yīng)力最小，集中在2.7 kPa，僅有少部分近中面牙周膜受力為5.1 kPa，可能因?yàn)閭?cè)切牙在支抗系統(tǒng)中處于前牙區(qū)的中段且解剖形態(tài)較小主要進(jìn)行力的傳導(dǎo)，故唇向受力較小。錢若谷[47]通過(guò)三維有限元比較了隱形矯治分別利用2種頜內(nèi)支抗、Ⅱ類頜間牽引及微種植體遠(yuǎn)移上頜磨牙時(shí)前牙區(qū)的受力情況，結(jié)果表明在4種支抗形式下均表現(xiàn)為中切牙的位移量最大，側(cè)切牙位移量最小，其位移趨勢(shì)表現(xiàn)為不同程度的唇傾、近中傾斜及壓低(唇舌向移動(dòng)>近遠(yuǎn)中向移動(dòng)>垂直向移動(dòng))。采用單顆磨牙遠(yuǎn)移支抗消耗最少，但臨床中遠(yuǎn)移步數(shù)增多，當(dāng)磨牙遠(yuǎn)移量較小時(shí)可以考慮。整體遠(yuǎn)移磨牙對(duì)前牙支抗消耗最明顯，但整體遠(yuǎn)移結(jié)合微種植體加強(qiáng)支抗時(shí)前牙的位移量基本等同于單顆磨牙遠(yuǎn)移，說(shuō)明當(dāng)遠(yuǎn)移量較大采用微種植體加強(qiáng)前牙支抗后可以設(shè)計(jì)第一、第二磨牙整體遠(yuǎn)移減少遠(yuǎn)移步數(shù)。結(jié)合Ⅱ類牽引對(duì)前牙支抗的控制僅次于微種植體，二者對(duì)前牙位移量的影響在唇舌向及近遠(yuǎn)中向并無(wú)明顯差異，差異主要表現(xiàn)在垂直向，微種植體較Ⅱ類牽引對(duì)前牙的壓低更為明顯。因此，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同的支抗形式以提高隱形矯治磨牙遠(yuǎn)移的臨床療效。

綜上所述，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)推磨牙向遠(yuǎn)中在矢狀向可以實(shí)現(xiàn)2～3 mm的遠(yuǎn)移量，解決牙列輕中度擁擠及糾正磨牙關(guān)系矢狀向不調(diào)。垂直向變化區(qū)別于傳統(tǒng)矯治，高角病例可以考慮推磨牙向后。磨牙以傾斜移動(dòng)為主且遠(yuǎn)移存在滯后性，臨床醫(yī)生應(yīng)針對(duì)影響磨牙遠(yuǎn)移效率及遠(yuǎn)移方式相關(guān)因素采取措施以提高磨牙遠(yuǎn)移效率，實(shí)現(xiàn)磨牙整體遠(yuǎn)移。此外，支抗控制是無(wú)托槽隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙的關(guān)鍵，臨床中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適支抗形式提高磨牙遠(yuǎn)移的臨床療效。