林施延 代俊竹 鄒慧超

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150081）

1.一般資料

男，42 歲，2018 年因“刺激性干咳伴發(fā)熱1個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查診斷為“右肺鱗癌”。予以紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑方案化療6 周期，具體劑量病人未提供。

2020-06因右側(cè)肩背部疼痛漸加重來我院就診，NRS 評分為8 分。呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后略緩解。入院前口服鹽酸羥考酮緩釋片50 mg，每12 h 一次，爆發(fā)痛每日4～6 次。

2. 入院查體

精神欠佳，憂慮表情，生命體征平穩(wěn)。左側(cè)臥位，聽診右側(cè)胸部呼吸音減弱，右側(cè)肩背部壓痛(+)，右上肢外展受限。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

輔助檢查：入院后CT 檢查提示：右肺癌伴上葉肺不張、縱膈、右心膈角、右肺門及右側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雙肺轉(zhuǎn)移瘤不除外，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移瘤可能，肋骨受侵，右側(cè)胸腔大量積液。

4. 疼痛評估

病人診斷明確，右側(cè)肩背部疼痛為腫瘤侵犯所產(chǎn)生的骨轉(zhuǎn)移性癌痛，NRS 評分為8 分。呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后略緩解。

5. 臨床診斷

①右肺鱗癌；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③肺轉(zhuǎn)移瘤可能；④胸膜轉(zhuǎn)移瘤可能；⑤胸腔積液；⑥慢性癌性疼痛；⑦糖尿病。

6.鎮(zhèn)痛治療

針對病人爆發(fā)痛頻繁的特點(diǎn)，入院后采用病人自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled analgesia, PCA)治療：初始?xì)鋯岱韧繛槊咳? mg，背景量為0，自控量為每次0.5 mg，24 h 后NRS 評分為6 分，病人按壓PCA 泵5 次，疼痛時(shí)仍有左側(cè)臥位，調(diào)整氫嗎啡酮：背景量為0.7 mg/h，自控量為每次0.5 mg，48 h 后NRS 評分為5 分。

根據(jù)《難治性癌痛專家共識》，針對該病人爆發(fā)痛頻繁發(fā)作的特點(diǎn)，考慮行介入鎮(zhèn)痛治療。病人全脊柱MRI 檢查提示胸2、胸3 椎體，附件骨及右側(cè)肋骨占位，椎管及脊髓受侵，不適宜應(yīng)用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵方案?？紤]施行組織間照射進(jìn)行治療，術(shù)前定位計(jì)劃確定靶區(qū)、置入導(dǎo)針數(shù)、導(dǎo)針位置，粒子數(shù)及位置后，在CT 引導(dǎo)下行I125粒子置入術(shù)，共置入導(dǎo)針8 根，置入粒子34 枚。

術(shù)后第1 天，病人疼痛顯著緩解?？诜}酸羥考酮緩釋片30 mg，每12 h 一次。用藥24 h 后疼痛評估：NRS 評分平均2 分，24 h 后爆發(fā)痛0 次。確定最終鎮(zhèn)痛方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片30 mg，每12 h 一次。

出院隨訪：出院1 周、2 周、1 月后電話隨訪，病人規(guī)律鎮(zhèn)痛治療，NRS 評分2 分，24 h 平均爆發(fā)痛0～1 次。

專 家 點(diǎn) 評

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 宛春甫教授：此例病人疼痛是由原發(fā)性肺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至椎體、附件骨及右側(cè)肋骨引起的重度疼痛。病人出現(xiàn)了劇烈的背景痛和爆發(fā)痛。特別是爆發(fā)痛，因其發(fā)作與病人的活動(dòng)成相關(guān)性，給病人的正常生活帶來極大的影響。病人既往已接受包括放化療靶向治療等多種抗腫瘤治療，目前正處于以安寧療護(hù)為主的治療階段。對于此病人，入院后先采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)來控制病人的疼痛。經(jīng)過滴定調(diào)整氫嗎啡酮?jiǎng)┝亢?，病人的背景痛和爆發(fā)痛都得到較好的控制。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵或放射性粒子組織間照射是考慮的下一步治療方案。影像學(xué)檢查示椎管內(nèi)受侵犯，已壓迫脊髓，因此不適合采用鞘內(nèi)泵置入術(shù)。最終為病人進(jìn)行了125I 粒子置入術(shù)。125I 粒子通過緩慢釋放電離輻射起到殺傷周圍腫瘤細(xì)胞的作用。該方法是針對病人疼痛病因的治療，通過治療可以使病人的背景痛得到明顯緩解，爆發(fā)痛次數(shù)顯著減少。綜上所述，PCA對于骨轉(zhuǎn)移疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯時(shí)引起的疼痛，特別是頻繁的爆發(fā)痛，能夠起到良好的治療效果。病人通過應(yīng)用PCA 后疼痛得到有效控制，為病人進(jìn)一步治療提供必要條件。

河南省腫瘤醫(yī)院 謝廣倫教授：難治性癌痛對病人影響巨大，往往導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。其病因復(fù)雜、癥狀多樣、且合并癥多、體質(zhì)差，因此需要個(gè)體化治療方案，甚至需要多學(xué)科會(huì)診聯(lián)合治療才能讓病人得到最大受益，對主診醫(yī)師也是巨大挑戰(zhàn)。難治性癌痛單純藥物治療往往效果不佳，特別是爆發(fā)痛頻繁或特定體位引起的疼痛，往往需要多模式鎮(zhèn)痛治療。本例病人為腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，且伴有大量胸腔積液，在治療前每日應(yīng)用奧施康定100 mg，仍為重度疼痛，根據(jù)NCCN 指南，重度疼痛應(yīng)當(dāng)作為急診處理，因此加用靜脈自控鎮(zhèn)痛 (PCA)對病人的疼痛進(jìn)行迅速控制，是非常正確的選擇。PCA 具有用藥量精確、起效迅速、爆發(fā)痛控制好的特點(diǎn)，適合在病人重度癌痛時(shí)應(yīng)用。病人在使用靜脈PCA 后疼痛有較好緩解，由重度疼痛（NRS評分8 分）緩解為中度疼痛（NRS 評分5 分），也為后續(xù)進(jìn)一步疼痛控制打下了一定的基礎(chǔ)。但由于病人情況復(fù)雜，腫瘤侵犯椎管并伴強(qiáng)迫體位，對于這樣的病人，加用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是必要的。但骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的脊髓受侵也限制了病人采取某些微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手段（如鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛）的應(yīng)用。因此選用在CT 引導(dǎo)下行125I 粒子置入術(shù)是非常合適的選擇，一方面可以起到鎮(zhèn)痛效果，另一方面粒子的內(nèi)照射作用還可以在局部起到腫瘤殺滅作用，使病人在疼痛得到有效控制的同時(shí)，對腫瘤也有一定的治療效果。最終結(jié)果是病人采用最小劑量的鎮(zhèn)痛藥也能讓疼痛控制穩(wěn)定，體現(xiàn)了對難治性癌痛治療技術(shù)的靈活掌握。

此病例體現(xiàn)了難治性癌痛治療的復(fù)雜性，此病人在藥物治療的基礎(chǔ)上，先后采用靜脈PCA 和粒子置入術(shù)，最終疼痛控制滿意。也提醒我們，對于難治性癌痛，如果有適應(yīng)證時(shí)，除藥物治療外，應(yīng)盡早聯(lián)合PCA 或微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛（如神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛、粒子置入等）的方式進(jìn)行治療，而不是一味地盲目增加鎮(zhèn)痛藥物，然后在大劑量藥物治療效果不佳的時(shí)候再考慮應(yīng)用這些技術(shù)。這樣能夠更加有效地提高鎮(zhèn)痛效果，減少大劑量阿片藥物帶來的各種不良反應(yīng)，對病人生活質(zhì)量的提高以及后續(xù)腫瘤治療會(huì)更加有利。