吳汶豐， 張澤鑫， 李玉清， 肖君琳， 楊賢平， 李紅毅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；3.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120）

銀屑病共病是指除銀屑病皮膚損害外，中重度銀屑病患者還合并其他相關(guān)的疾病，如心血管疾?。ü谛牟?、高血壓）、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等[1]。銀屑病共病可累及全身多個系統(tǒng)，銀屑病共病可涉及肝腎疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神及情緒障礙等多種疾病[2]，是增加銀屑病死亡率的重要因素。銀屑病為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，其慢病管理體系已逐步建立，銀屑病慢病管理體系在緩解患者癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生存質(zhì)量方面具有一定的促進(jìn)作用[3]。而有關(guān)銀屑病共病的中醫(yī)慢病管理尚未提出，中醫(yī)古籍亦無銀屑病共病的相關(guān)記載。整體觀為中醫(yī)學(xué)的基本特色之一，整體觀強(qiáng)調(diào)人體為一個有機(jī)整體，人體某一局部的病理變化，與全身各臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽的虛實、氣血盛衰都存在聯(lián)系[4]?；谥嗅t(yī)學(xué)的整體觀，以下從銀屑病共病種類及中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)以及銀屑病共病患者的飲食、情緒管理與預(yù)防等方面，探索銀屑病共病的中醫(yī)防治，以期為臨床提高銀屑病共病的療效提供思路。

1 銀屑病共病種類及中醫(yī)證治特點(diǎn)

銀屑病共病涉及銀屑病合并糖代謝紊亂、銀屑病相關(guān)性腎病、銀屑病合并代謝綜合征、銀屑病合并肥胖與血脂異常等。銀屑病共病的中醫(yī)的病機(jī)特點(diǎn)為血瘀、血熱、痰濕互結(jié)，病位涉及五臟，病性為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，中醫(yī)治法以清熱解毒、活血化瘀、利濕化痰為主，兼顧健脾，疏肝解郁。

1.1 銀屑病合并糖代謝紊亂的病機(jī)特點(diǎn) 銀屑病又被稱為“白疕”，其病機(jī)與血分熱毒熾盛密切相關(guān)，熱灼營陰，營血虧耗，血行受阻，變生瘀血，郁于肌膚，而致肌膚失養(yǎng)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，銀屑病合并糖代謝紊亂的機(jī)制，可能與兩者共同的炎癥環(huán)境密切相關(guān)，從而導(dǎo)致患者胰島素抵抗，誘發(fā)糖尿病[5]。糖代謝紊亂屬于中醫(yī)“消渴”范疇，其發(fā)病機(jī)理涉及多方面。周仲瑛教授提出的“瘀熱致消”理論與銀屑病合并糖代謝紊亂緊密聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，銀屑病合并糖代謝紊亂，其病位在“血”，涉及的臟腑為肝、脾、腎，基本病機(jī)為“血瘀”，“瘀熱”是病機(jī)的關(guān)鍵；痰、濕、瘀互結(jié)為病理基礎(chǔ)。銀屑病合并糖代謝紊亂治療以涼血散瘀法為主，輔以補(bǔ)益脾腎、疏肝解郁之品，若出現(xiàn)其他兼夾證型則隨證加減[6]。

1.2 銀屑病相關(guān)性腎病的病機(jī)特點(diǎn) 銀屑病相關(guān)性腎病是指由銀屑病引起的繼發(fā)性腎病，以水腫、蛋白尿、血尿、腎功能損害等為主要表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“尿血”“虛勞”范疇。其病因為外感風(fēng)、濕、熱三邪，且與飲食、七情、正氣不足相關(guān)。銀屑病相關(guān)性腎病的證型分為本證與兼證。本證可分為脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證3個基本證型。脾腎氣虛證的治療可選用參苓白術(shù)合黃芪仙靈脾蟲草方，氣陰兩虛證的治療方擬參芪地黃湯加減，肝腎陰虛證的治療可用六味地黃湯合二至丸加減。兼證包括血燥、風(fēng)濕、血瘀、血熱證[7]。國醫(yī)大師鄒燕勤從血瘀論治銀屑病腎病，治療時“顧護(hù)腎氣”且兼顧“調(diào)和脾胃”[8]。該法可有效控制蛋白尿，減緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，減輕皮膚癥狀。

1.3 銀屑病合并代謝綜合征的病機(jī)特點(diǎn) 代謝綜合征是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，可出現(xiàn)超重與肥胖、高血糖、高血壓、血脂紊亂等癥狀[9]。銀屑病與代謝綜合征的關(guān)聯(lián)，可能與共同的炎癥通路及其遺傳易感性相關(guān)[10]。中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為代謝綜合征與中醫(yī)病癥“脂肥”“膏濁”癥狀相似[11]。銀屑病合并代謝綜合征，其病因多與先天異稟、飲食失節(jié)、勞逸失度及情志等相關(guān)，病位為肝、脾、腎，以痰、濕、瘀互結(jié)為標(biāo)，呈現(xiàn)虛實夾雜的癥候。治療可“從血論治”，采用清熱解毒、活血化瘀之法為主，輔以健脾、疏肝解郁、養(yǎng)陰益氣、清熱化濕、化痰逐瘀、通絡(luò)等法[12]。

1.4 銀屑病合并肥胖與血脂異常的病機(jī)特點(diǎn) 銀屑病與肥胖的生物學(xué)關(guān)聯(lián)，可能與脂肪組織及其分泌的炎癥因子相關(guān)[13-14]。亦有研究闡述了銀屑病中醫(yī)辨證與血脂異常的聯(lián)系，銀屑病合并肥胖與血脂異常的病機(jī)特點(diǎn)為血熱風(fēng)燥與血瘀[15]。臨床隨機(jī)對照試驗表明，基于“血熱風(fēng)燥”病機(jī)而擬定的銀屑靈片能夠顯著改善患者的臨床癥狀，降低體質(zhì)量指數(shù)，減輕銀屑病皮損斑塊的嚴(yán)重程度[16]。“腸-皮膚”軸學(xué)說的發(fā)展，促進(jìn)了腸道微生態(tài)與皮膚疾病相關(guān)性研究的進(jìn)展。研究表明，腸道菌群紊亂可引發(fā)局部和系統(tǒng)性的慢性炎性反應(yīng)，且與胰島素抵抗、肥胖、自身免疫性關(guān)節(jié)炎、慢性疲勞綜合征等慢性病的發(fā)展關(guān)系密切[17]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，“肺主皮毛”，“肺與大腸相表里”，六腑“以通為用”，“以降為順”。故在銀屑病共病治療中，應(yīng)關(guān)注肺氣的盛衰，陽明腑之虛實，且腸道系統(tǒng)與中醫(yī)“脾胃”學(xué)說關(guān)系密切，脾胃為全身升降樞紐，脾胃運(yùn)化水谷精微失常則易化生痰濕等病理產(chǎn)物[18]。臨證運(yùn)用清熱化瘀之品時，需顧護(hù)脾胃，忌過用寒涼。

2 基于中醫(yī)整體觀探討銀屑病共病的慢病防治

2.1 銀屑病共病的情緒管理 銀屑病因其癥狀反復(fù)、遷延難愈，給患者帶來了極大的精神壓力。研究發(fā)現(xiàn)，中重度銀屑病患者相比健康人群，更容易出現(xiàn)焦慮、偏頭痛、社會適應(yīng)力降低等癥狀[19]。銀屑病共病患者同樣容易出現(xiàn)情緒障礙。對于銀屑病共病患者的中醫(yī)情緒管理，可結(jié)合患者癥狀，指導(dǎo)患者運(yùn)用行氣疏導(dǎo)的健身氣功八段錦，結(jié)合五音療法調(diào)暢情志。囑患者每日堅持練習(xí)八段錦，時間可選取上午和下午；五行音樂療法一般選擇晚上，一動一靜達(dá)到有機(jī)的結(jié)合，有利于安神助眠，可緩解焦慮、氣郁不舒等癥狀[20-22]。

2.2 銀屑病共病的飲食調(diào)護(hù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，銀屑病患者飲食可遵循低熱量原則，患者應(yīng)戒煙酒、忌辛辣等[23]。銀屑病共病的飲食管理與銀屑病患者飲食管理原則一致，同時可結(jié)合中醫(yī)學(xué)的“陰平陽秘”“三因制宜”的觀點(diǎn)[24]。忌食的食物亦應(yīng)區(qū)別對待，如陽虛患者可適當(dāng)溫補(bǔ)，可稍佐辛辣之品；肥胖患者應(yīng)結(jié)合其體質(zhì)寒熱，以“寒者熱之，熱者寒之”為治則，素食飲食亦需選擇針對性的果蔬。飲食宜結(jié)合時令與氣候；長夏暑濕之時，可適當(dāng)食用蔥姜，助脾胃運(yùn)化濕濁。

2.3 銀屑病共病的預(yù)防 銀屑病是一種慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性疾病。及早診斷和治療銀屑病，將有利于銀屑病共病的預(yù)防。治療過程中醫(yī)者對于某些藥物要合理使用，應(yīng)該密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，以免加速疾病進(jìn)程，如銀屑病合并高血壓者，可因服用環(huán)孢素、非甾體類抗炎藥而誘發(fā)高血壓[25]。運(yùn)用中醫(yī)藥治療銀屑病的過程中，結(jié)合銀屑病共病的相關(guān)治法，側(cè)重清熱解毒、活血化瘀、利濕化痰，兼顧健脾、疏肝解郁，以求“先證而治”之功，“截斷扭轉(zhuǎn)”之效[26]。此外，“未病先防，既病防變”的中醫(yī)“治未病”理念與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說緊密相關(guān)，銀屑病患者將發(fā)展為何種合并癥，可根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說進(jìn)行預(yù)測，并提前使用上述相應(yīng)的治法方藥加以干預(yù)，此法將減輕甚至預(yù)防銀屑病并發(fā)癥的發(fā)生[27]。目前，銀屑病與銀屑病共病的體質(zhì)相關(guān)性仍處于探索階段，但已有研究表明，痰濕體質(zhì)有可能是各并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[27]。而痰濕與脾胃互為因果，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾為生痰之源”，痰濕由脾胃失去健運(yùn)而生，是脾虛的病理產(chǎn)物。而痰濕亦可阻滯脾胃氣機(jī)，使其運(yùn)化失常[28]。由此可見，“善治者，唯在調(diào)和脾胃”，銀屑病及其共病的預(yù)防和治療的全程，不離顧護(hù)脾胃，脾胃和則五臟安。

當(dāng)前，越來越多學(xué)者認(rèn)識到建立中醫(yī)特色的銀屑病慢病管理體系，將更有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及病情追蹤防治[29]。銀屑病共病的管理模式與銀屑病管理有較多相通之處，兩者都是基于中醫(yī)整體觀念與辨證施治的原則，對患者進(jìn)行全方位的管理。銀屑病共病的管理是以銀屑病的中醫(yī)核心病機(jī)治法為基礎(chǔ)，即“瘀熱血毒”基礎(chǔ)病機(jī)，“清熱解毒，活血化瘀”治法需貫穿于各合并癥的治療中，不同合并癥再針對其特異的病位病機(jī)加以防治。另外，飲食、情緒的管理及預(yù)防方面，兩者亦相互聯(lián)系，可互為參考。有效的銀屑病慢病

管理可預(yù)防銀屑病共病的發(fā)生。