李馨，耿力

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產科，昆明 650032)

輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)是指幫助不孕不育夫婦受孕的一組方法，包括人工授精、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技術[如卵細胞質內單精子注射(intracytoplasmatic sperm injection，ICSI)、植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing，PGT)][1]。在美國，ART孕育的嬰兒約占新生兒總數(shù)的2%；在歐洲國家，ART孕育的嬰兒約占新生兒總數(shù)的5%[2-3]。盡管ART使不孕不育夫婦實現(xiàn)妊娠，但仍存在妊娠丟失的情況。妊娠丟失定義為整個妊娠周期的自然終止，包括生化妊娠、胚胎停止發(fā)育、自然流產及死胎[4]。美國疾病預防與控制中心數(shù)據(jù)顯示，ART臨床妊娠率為52.4%，但活產率僅為42.7%，妊娠丟失率高達18.5%[2]。妊娠丟失率是評價ART治療不孕癥成功率的一個重要指標，妊娠丟失給不孕不育夫婦造成了巨大的心理壓力和經濟負擔[4]。明確ART后妊娠丟失相關的臨床因素，可為針對病因治療、降低妊娠丟失率、改善妊娠結局提供依據(jù)?，F(xiàn)就ART妊娠丟失相關因素的研究進展予以綜述。

1 不孕因素與妊娠丟失

1.1盆腔因素

1.1.1輸卵管因素 輸卵管因素占女性不孕癥病因的30%～40%[1]。與其他類型輸卵管不孕相比，輸卵管積水的不孕女性行IVF治療的妊娠率低且流產率高，其機制可能為：①機械“沖刷”作用；②對胚胎、配子的毒性作用；③影響子宮內膜血流灌注，導致子宮內膜容受性降低[1,5]。因此，針對輸卵管積水的治療顯得尤為重要。目前治療輸卵管積水常用的方法包括腹腔鏡下輸卵管切除術或開窗術以及宮腔鏡下介入栓堵術。曾慶紅和王毅堂[6]認為，介入栓堵治療是ART助孕治療輸卵管積水的一種新方法，避免了腹腔鏡手術的有創(chuàng)性和對卵巢功能的影響，且成功率高，無麻醉風險，患者痛苦小。然而，一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，一個IVF/ICSI周期后，接受宮腔鏡介入栓堵術治療的患者植入率和持續(xù)妊娠率均低于腹腔鏡輸卵管切除術的女性(18.0%比41.7%，26.2%比55.8%)，推測行栓堵術時Essure導絲可能對子宮內膜環(huán)境產生負面影響，導致子宮內膜容受性降低[5]。因此，腹腔鏡下輸卵管切除術或開窗術以及宮腔鏡下介入栓堵術對卵巢儲備功能的影響及臨床效果仍需要進一步研究。

1.1.2宮腔病變 宮腔病變占女性不孕癥病因的10%～15%[1]。子宮肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連及子宮先天性發(fā)育異常等均會影響ART的成功率。宮腔鏡技術是診斷、治療宮腔疾病的“金標準”和主要方法。Demirol和Gurgan[7]研究發(fā)現(xiàn)，接受宮腔鏡檢查并治療息肉和粘連的患者ART臨床妊娠率顯著高于未接受宮腔鏡檢查的ART患者(63.4%比28.2%；RR=2.1,95%CI1.5～2.9)。對于復發(fā)性妊娠丟失患者，宮腔鏡可檢出30%～60%的子宮病變，且手術本身并發(fā)癥發(fā)生率低于2.5%[8]。因此，反復妊娠丟失患者在IVF治療前應考慮行宮腔鏡檢查。

1.1.3子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT) 30%～50%的EMT患者合并不孕，且自然流產率高[4]。其機制可能包括：①EMT的免疫微環(huán)境發(fā)生改變，免疫介質在腹腔液和血漿中異常表達，對子宮內膜造成損傷，進而干擾受精卵的著床和發(fā)育；②EMT患者卵泡液免疫微環(huán)境發(fā)生改變，影響卵母細胞的發(fā)育[9]。研究發(fā)現(xiàn)，輕度EMT對IVF妊娠結局沒有影響，但嚴重的EMT患者行IVF的妊娠率和活產率均較低[1]。2014年歐洲生殖與胚胎學會指南建議將超促排卵聯(lián)合宮腔內人工授精作為一線治療，無效者建議行IVF治療[10]。對于重度EMT患者行IVF前是否需要手術治療這一問題，目前尚無足夠的證據(jù)支持手術治療可改善妊娠結局，且手術可能影響正常的卵巢組織，導致卵巢儲備功能受損[11]。

1.2排卵障礙 排卵障礙占女性不孕因素的25%～35%[1]，其中以多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)最常見。PCOS不孕女性的ART治療仍然是一個挑戰(zhàn)，雖然經促排卵治療后可獲得高產量卵母細胞，但卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)發(fā)生風險高，且妊娠率低、流產率高[12-13]。高流產率可能與高雄激素血癥拮抗子宮內膜分化、子宮內膜容受性差以及子宮內膜功能障礙有關[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者經ART妊娠后胚胎染色體異常的發(fā)生率高于對照組(63.1%比7.8%，P=0.019)；同時發(fā)現(xiàn)，調整混雜因素后，PCOS是染色體異常的獨立危險因素(OR=2.008，95%CI1.038～3.883)[14]。目前PCOS與胚胎染色體異常之間的機制尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，調節(jié)減數(shù)分裂期間染色體排列和分離的關鍵基因在PCOS婦女的卵母細胞中有差異表達，可能在胚胎染色體異常中發(fā)揮潛在的致病作用[15]。

1.3母親年齡與肥胖 隨著國家二胎政策的放開，高齡生育人數(shù)增加。隨著年齡的增長，卵巢內始基和竇前卵泡數(shù)量減少，卵泡的受精能力降低，殘存卵母細胞有絲分裂時出現(xiàn)基因異常及線粒體缺失的風險顯著增加，胚胎非整倍體的發(fā)生率增加；此外，隨著年齡的增長，胚胎-子宮內膜不同步的比率增加，因此高齡婦女ART治療的妊娠率低、流產率高[1,4,16]。有數(shù)據(jù)顯示，年齡<35歲的女性每次胚胎移植的活產率為40%～49%，年齡每增長一歲，活產率降低2%～6%，相比之下，使用年輕女性捐獻的卵子活產率顯著增高，成功率取決于贈卵者的年齡，與受卵者年齡關系不大[16]。

肥胖是全球性問題，有數(shù)據(jù)顯示，在中國成年女性中，超重[體質指數(shù)(body mass index，BMI)25.0～29.9 kg/m2]女性占22.78%，肥胖(BMI≥30 kg/m2)女性占5.52%，而且與正常體重(BMI 18～24.9 kg/m2)的女性相比，肥胖女性的不孕風險增加3倍[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在超重或肥胖的婦女中胚胎移植的妊娠率和活產率均顯著降低，流產率增高[17-18]。目前肥胖致ART活產率低的機制仍不明確。肥胖女性卵泡液中激素和脂肪酸代謝物水平顯著變化，可能對卵母細胞的質量、受精過程以及胚胎的發(fā)育產生影響[19]。然而，另有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖女性行IVF前接受強化體重干預治療，雖然體重大幅降低，但對活產率和新生兒結局無顯著影響[20]。

2 ART操作與妊娠丟失

2.1ART與胚胎染色體異常 胚胎染色體異常是早期妊娠丟失的主要原因[1]。胚胎非整倍體發(fā)生率在各ART中心的差異高達30%，體外操作引入的氧化、熱和機械應力等均可能影響胚胎的發(fā)育[21]。多項研究認為，ART治療并未增加染色體異常的風險[22-23]。范蒙潔等[24]回顧性分析了363例因早期妊娠丟失行清宮術的患者，結果發(fā)現(xiàn)，IVF-ET妊娠胚胎染色體異常發(fā)生率顯著低于自然妊娠(57.2%比74.2%)，這可能與體外培養(yǎng)淘汰異常胚胎且首選優(yōu)質胚胎移植有關。

ICSI是嚴重少精、弱精、畸精癥甚至無精癥患者的主要治療手段。有研究發(fā)現(xiàn)，與IVF相比，ICSI胚胎非整倍體發(fā)生率顯著增加，ICSI手術本身可能增加染色體異常的風險[25]。可能的原因包括：①ICSI會損害精子細胞核的去濃縮，導致精子DNA損傷；②ICSI過程有可能破壞卵母細胞紡錘體，致染色體分離異常[25-26]。但有研究認為，正常精子的ICSI與IVF相比，胚胎非整倍體的發(fā)生率無顯著差異，而因男性不育因素的ICSI胚胎非整倍體率增加[22,26-27]。精子質量可能是導致ICSI染色體非整倍體率增加的根本原因，與ICSI手術本身無關。精子是影響胚胎質量和妊娠的重要因素，避免精子DNA損傷對減少反復妊娠丟失和提高活產率均具有重要意義。

近年來，隨著PGT技術不斷升級，為遺傳病患者、基因攜帶者以及胚胎遺傳異常高風險的夫婦帶來了生育健康孩子的可能。PGT是一項在ART過程中對植入前的胚胎進行基因突變或染色體檢測，選擇正常的胚胎植入宮腔，以降低家族遺傳性疾病或染色體異常以及反復流產等發(fā)生風險的遺傳學檢測技術[17]。PGT包括非整倍體篩查、單基因病檢測、染色體結構檢測等。有研究認為，PGT可以改善反復IVF失敗的妊娠結局[28]。但有學者對PGT在提高反復IVF失敗患者的妊娠率、活產率方面提出質疑，因此未來仍需要大樣本的研究加以論證[29-30]。此外，目前尚無關于PGT出生兒童長期影響的數(shù)據(jù)，需要對這些嬰兒進行長期隨訪研究。無論哪一種類型PGT，均需要在胚胎的卵裂期或囊胚期進行有創(chuàng)活檢，這種侵入性的胚胎活檢對子代發(fā)育是否產生影響尚無明確的結論。非侵入性胚胎PGT是指利用囊胚腔液和胚胎培養(yǎng)液游離DNA進行PGT，非侵入性胚胎PGT作為一種無創(chuàng)的檢測技術，其準確性、特異性、安全性還有待進一步研究[17]。

2.2促排卵方案 ART的重要內容之一是誘導排卵和控制性卵巢刺激。促排卵用藥通過影響卵子質量，進而影響胚胎的發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，促性腺激素釋放激素拮抗劑方案與激動劑方案在妊娠結局方面有差異，對于正常排卵的女性，拮抗劑方案的臨床妊娠率顯著低于激動劑方案(RR=0.89，95%CI0.82～0.96)，但OHSS發(fā)生率降低，促性腺激素用量和促排卵時間減少，但在PCOS和卵巢反應不良的患者中這兩種方案的妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義[31]。盡管大多數(shù)指南強調改變生活方式的重要性，但比較改變生活方式與藥物治療PCOS患者妊娠結局的研究有限。關于PCOS的藥物治療，建議將氯米芬作為POCS不孕婦女誘導排卵的一線治療，并采用來曲唑替代治療，雖然胰島素增敏劑二甲雙胍近年被推薦作為一線治療，但其作用和具體適應證仍存在爭議；研究顯示，在未選擇的PCOS女性中，活產率：來曲唑>氯米芬>二甲雙胍；在對氯米芬耐藥的PCOS女性中，活產率：促性腺激素>氯米芬+二甲雙胍>腹腔鏡卵巢鉆孔術；在接受IVF/ICSI的PCOS女性中，與單純使用促性腺激素相比，促性腺激素+二甲雙胍可減少OHSS的發(fā)生，提高妊娠率和活產率[32]。然而，由于PCOS女性人群的異質性，需要進行更大規(guī)模的試驗，根據(jù)PCOS的異質性對治療進行更精確的評估。

未成熟卵體外成熟技術(in vitro maturation，IVM)主要適用于超促排卵過程中卵巢反應降低、OHSS發(fā)生率高、卵泡發(fā)育停滯以及不能接受超促排卵治療的患者。有相關文獻報道了低質量的證據(jù)支持IVM的妊娠結局優(yōu)于IVF/ISCI[33]。卵母細胞成熟的生理過程和調節(jié)機制目前尚不清楚，IVM的有效性和安全性也還有待證實。

2.3冷凍和新鮮胚胎移植 2006—2012年，冷凍胚胎移植的使用增加了82.5%，而新鮮胚胎移植的使用僅增加了3.1%[4]。但冷凍胚胎移植的妊娠結果是否較新鮮胚胎移植更好目前仍存在爭議。胚胎冷凍的目的是為有剩余胚胎的IVF治療患者提供多次移植的機會，提高每次采卵周期的累積妊娠率，或者在發(fā)生OHSS的可能時取消新鮮胚胎移植，將胚胎冷凍保存，待患者情況好轉后再行凍胚復蘇移植，降低OHSS的發(fā)生率[34]。目前尚無足夠的證據(jù)支持冷凍胚胎移植適用于所有患者，有OHSS風險(如PCOS和卵巢高反應患者)和接受PGT的患者可受益于冷凍胚胎移植[27]。

對于正常排卵的不孕患者，研究發(fā)現(xiàn)，與新鮮胚胎移植相比，冷凍胚胎移植的妊娠率和活產率均顯著提高，這可能涉及2個因素：①避免了大量促排卵藥物對子宮內膜的作用，子宮內膜容受性優(yōu)于新鮮胚胎移植；②子宮內膜的著床窗口與植入的胚胎同步性得到改善[34-35]。然而，一項多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，新鮮胚胎移植與冷凍胚胎移植組間的活產率、臨床妊娠率、妊娠丟失率、圍生期并發(fā)癥以及新生兒死亡的發(fā)生風險差異均無統(tǒng)計學意義，僅冷凍胚胎移植組發(fā)生中度或重度OHSS的風險顯著降低[36]。然而，另有研究指出，無明確證據(jù)證明冷凍胚胎移植和新鮮胚胎移植的累積活產率(中等質量證據(jù))及流產率 (低質量證據(jù))有顯著差異，研究者將結論的差異歸因于大部分研究側重于單次胚胎移植活產率，其強調更應關注累積活產率；多數(shù)不孕夫婦為了生育一個健康的孩子，通常需要不止一次的ART治療，累積活產率反映了整個治療過程獲得活產的機會，對患者及臨床醫(yī)師的意義更大[37]。但關于如何定義和計算累積活產率，目前仍存在一定爭議。

在IVF過程中，異常的激素內環(huán)境加上口服促排卵藥物的外部刺激，使PCOS女性子宮內膜形態(tài)及功能發(fā)生改變，子宮內膜對胚胎的容受性受損，不利于胚胎著床。有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS女性首次胚胎移植時，與新鮮胚胎移植相比，冷凍胚胎移植活產率高(OR=1.17，95%CI1.05～1.31)，且流產率低(OR=0.67，95%CI0.54～0.83；P<0.001)，同時OHSS的發(fā)生率也低[38]。Dieamant等[39]的薈萃分析也得出了相同的結論。冷凍胚胎移植使卵巢及子宮內膜從刺激中逐漸恢復，為胚胎植入創(chuàng)造了最佳環(huán)境。

PGT與胚胎凍融的聯(lián)合使用是否會對胚胎移植及妊娠結局產生影響是一個值得研究的問題。在一項隨機對照試驗中，179例患者接受了PGT治療，雖然冷凍胚胎組和新鮮胚胎組的植入率差異無統(tǒng)計學意義(76.0%比67.4%)，但冷凍胚胎組的妊娠結局更好(持續(xù)妊娠率：62.6%比40.9%；活產率：61.5%比39.8%；P<0.01)[35]?？刂菩月殉泊碳ε咛?子宮內膜同步性有負面影響，在這種情況下，冷凍胚胎可能更合適，因為它允許臨床醫(yī)師有時間獲得PGT結果，待患者身體狀況恢復后再行胚胎復蘇和移植。其次，在每次只能取到幾顆卵甚至僅有1顆卵，得到胚胎數(shù)量極少的情況下，可先將本周期獲得的胚胎冷凍保存，待多個取卵周期后有一定胚胎數(shù)量再進行PGT[27]。然而，胚胎冷凍及復蘇過程增加了胚胎體外操作，是否會造成胚胎異常及妊娠狀態(tài)的改變，目前還缺乏足夠的證據(jù)證明其安全性。此外，冷凍胚胎增加了治療的費用和時間，在臨床中需要考慮患者的心理壓力和經濟負擔。

3 小 結

ART妊娠丟失的因素還需要進一步深入研究，提倡適齡生育和PGT，減少染色體異常胚胎植入以及針對個體化輸卵管積水、EMT、PCOS、反復移植失敗患者的助孕策略。針對不同的患者選擇適宜的促排卵及移植方案，可降低ART妊娠丟失率，提高活產率和抱嬰率。但對于PCOS患者的管理，不孕患者行ART治療前是否應常規(guī)行宮腔鏡檢查、是否進行體重干預以及PGT的適用人群及價值等均需進一步研究。此外，在冷凍胚胎移植技術、IVM、PGT等技術廣泛應用的同時，更應關注ART嬰兒及子代的健康狀況。