金良怡 叢建萍 肇瑩瑩

沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧沈陽 110011

近些年隨著我國生活水平不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變（含糖飲料消費(fèi)過多）、戶外活動的減少、手機(jī)成癮等導(dǎo)致肥胖患者的比例明顯增加。孕前肥胖、超重、孕期增重過多成為了廣泛的現(xiàn)象，而孕前肥胖會增加胎兒窘迫、巨大兒及難產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。肥胖是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此妊娠期產(chǎn)婦肥胖增加妊娠糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。孕期體重增長過多，尤其對于孕前超重的，往往使得胎兒體重偏高，大大增加產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、產(chǎn)程異常、產(chǎn)前發(fā)熱、助產(chǎn)、試產(chǎn)失敗概率，且胎兒體重偏高，遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病、高血壓、專注力差的概率亦增加。越來越多學(xué)者關(guān)注孕前體重，計(jì)算其體重指數(shù)（body mass index，BMI），在產(chǎn)科門診中應(yīng)用體重增長曲線對不同體重人群進(jìn)行針對性體重增長管理?；诖?，本研究探討孕期體重管理聯(lián)合減痛法對妊娠結(jié)局及產(chǎn)程的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至10月于沈陽市婦嬰醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查并分娩的80 例產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，每組各40 例。對照組產(chǎn)婦年齡22～34 歲，平均（28.03±1.53）歲；孕齡37～41 周，平均（39.68±1.65）周；初產(chǎn)婦36 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例。研究組產(chǎn)婦年齡23～35 歲，平均（28.24±1.46）歲；孕齡37～41 周，平均（40.21±1.38）周；初產(chǎn)婦37 例，經(jīng)產(chǎn)婦3 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎，足月，選擇陰道分娩；②于沈陽市婦嬰醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查；③產(chǎn)婦同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒有嚴(yán)重畸形；②死胎、死產(chǎn)；③分娩時(shí)存在胎兒窘迫。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組定期產(chǎn)前檢查，予常規(guī)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，予監(jiān)測產(chǎn)婦體重，不進(jìn)行控制體重的干預(yù)。

研究組對產(chǎn)婦進(jìn)行體重管理聯(lián)合減痛法：計(jì)算產(chǎn)婦孕前BMI，18.5≤BMI＜24.0為正常，24.0 ≤BMI ＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖，對不同BMI 進(jìn)行分層管理，肥胖者建議增重5～9 kg，超重者建議增重7～11.5 kg。控制體重的方法：向產(chǎn)婦及其家屬宣教，合理孕期營養(yǎng)的能量攝入、運(yùn)動和心理支持，介紹孕期增重過多的風(fēng)險(xiǎn)。對產(chǎn)婦的營養(yǎng)、膳食狀況進(jìn)行評估，根據(jù)增重目標(biāo)，為產(chǎn)婦定制個(gè)性化的膳食計(jì)劃，利用科學(xué)數(shù)據(jù)，對產(chǎn)婦的膳食結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，叮囑產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)格按照飲食方案進(jìn)行飲食，力爭營養(yǎng)素均衡；若產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重孕吐，可選擇少量多餐；合理的飲食結(jié)構(gòu)中脂肪能量來源不超過30%，每天進(jìn)食不少于400 g 的蔬菜和水果，及時(shí)補(bǔ)充葉酸，食用含鐵豐富的食物，適量補(bǔ)充魚、蛋、禽以及瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。另外，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱趶?qiáng)度耐受的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)超重產(chǎn)婦進(jìn)行散步、瑜伽、輕體力家務(wù)等。動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦體重，繪制體重增長曲線，及時(shí)調(diào)整膳食及運(yùn)動。

音樂減痛分娩：產(chǎn)婦在入院之后，護(hù)理人員應(yīng)向產(chǎn)婦及其家屬解釋分娩的相關(guān)知識，護(hù)理人員可制作分娩知識手冊，使產(chǎn)婦對分娩有正確的認(rèn)知。其次，護(hù)理人員需密切觀察產(chǎn)婦的情緒變化，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦存在不良情緒，應(yīng)及時(shí)與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，加以疏導(dǎo)與安撫，鼓勵(lì)產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦的心理壓力，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)不良情緒。在分娩前，護(hù)理人員應(yīng)將分娩中可能出現(xiàn)的不適情況詳細(xì)講解，使產(chǎn)婦具有心理準(zhǔn)備。護(hù)士還應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際狀態(tài)，制定合理的飲食方案，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、熱量，確保產(chǎn)婦有充足體力面對分娩。①第一產(chǎn)程。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取自由體位，產(chǎn)婦可以依照自己的舒適度選擇坐、跪、臥、蹲、趴等姿勢。但是若產(chǎn)婦已經(jīng)存在胎膜破裂的狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)挾制患者采取臥床姿勢，從而減緩產(chǎn)婦羊水的流出。②第二產(chǎn)程。在接近第二產(chǎn)程之前，護(hù)理人員應(yīng)將產(chǎn)床靠背抬高40°左右，腳架應(yīng)距離床墊0.3 m，產(chǎn)婦始終保持半臥位姿勢，抬高產(chǎn)婦下肢，保持大腿與腹部貼近，膝關(guān)節(jié)保持屈曲的狀態(tài)，配合產(chǎn)婦宮縮屏氣用力生產(chǎn)。產(chǎn)婦在進(jìn)行分娩的過程中，實(shí)施音樂減痛分娩護(hù)理具有重要意義。在產(chǎn)房或者分娩室中，播放輕松或者產(chǎn)婦喜好的輕音樂，可以使產(chǎn)婦的聽覺中樞抑制痛覺中樞，經(jīng)過音樂對產(chǎn)婦的大腦進(jìn)行刺激，可以使聽覺中樞調(diào)節(jié)到興奮的狀態(tài)，從而使產(chǎn)婦的疼痛感顯著降低。所以在產(chǎn)婦分娩過程中，可以選擇柔和、充滿關(guān)愛的輕音樂進(jìn)行播放。護(hù)理人員在進(jìn)行產(chǎn)婦導(dǎo)樂陪伴分娩過程中，播放輕音樂可以減輕分娩疼痛感，縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，進(jìn)一步提升自然分娩率。通過使用音樂，可以使產(chǎn)婦在分娩時(shí)盡可能保持放松心態(tài)，達(dá)到催眠的效果，從而改善產(chǎn)婦精神狀況。此時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行有節(jié)律的呼吸運(yùn)動，使產(chǎn)婦達(dá)到生理與心理的協(xié)調(diào)，減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感。在產(chǎn)婦入院后，應(yīng)有一位責(zé)任護(hù)士，全程對產(chǎn)婦采取“一對一”陪伴護(hù)理措施，直到產(chǎn)婦完成分娩為止。①心理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)使用誘導(dǎo)方式，引導(dǎo)產(chǎn)婦闡述心中負(fù)面情緒，在交流時(shí)，護(hù)士可使用安慰以及鼓勵(lì)等多種心理干預(yù)方式，在必要時(shí)可給予產(chǎn)婦肢體撫觸，提高產(chǎn)婦心理安全感。護(hù)士溝通的頻率應(yīng)保持在20 min/次，2 次/d。②產(chǎn)婦座談會。護(hù)士可聯(lián)系成功分娩的產(chǎn)婦，向待產(chǎn)產(chǎn)婦現(xiàn)身說法。責(zé)任護(hù)士需講解分娩時(shí)的常規(guī)流程，以及圍生期的注意事項(xiàng)，并且詳細(xì)解答待產(chǎn)產(chǎn)婦的疑問，安撫產(chǎn)婦的擔(dān)心。③術(shù)中護(hù)理。在術(shù)中，護(hù)士需密切關(guān)注產(chǎn)婦的情緒，對明顯出現(xiàn)情緒波動的產(chǎn)婦，可采取言語安慰，必要時(shí)可對產(chǎn)婦雙手指關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩。肌肉放松療法：護(hù)士引導(dǎo)產(chǎn)婦采取平臥位，由面部肌肉開始，依次過渡到產(chǎn)婦雙上肢以及雙下肢。在放松過程中，先進(jìn)行肌肉收縮，再進(jìn)行肌肉舒張，肌肉放松與收縮的時(shí)間比例應(yīng)為1∶1，訓(xùn)練時(shí)間為15 min，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率、產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率。①不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)婦體重超重、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血，其中產(chǎn)程異常為活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長或胎頭下降停滯等。②比較兩組各產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h 出血量。③新生兒不良結(jié)局包括巨大兒、 低體重兒、新生兒窒息（新生兒1 min Apgar 評分≤7 分[3]）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率的比較

研究組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h 出血量的比較

研究組的產(chǎn)程短于對照組，產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h 出血量的比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h 出血量的比較（±s）

組別 例數(shù) 產(chǎn)后2 h出血量（ml）產(chǎn)程第一產(chǎn)程（h）第二產(chǎn)程（min）第三產(chǎn)程（min）研究組對照組t 值P 值40 40 87.93±11.14 140.04±14.33 15.725＜0.001 6.48±1.02 9.03±2.47 5.227＜0.001 36.45±12.96 57.14±17.62 5.181＜0.001 3.53±0.78 6.91±1.27 12.421＜0.001

2.3 兩組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率的比較

研究組的新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

就目前文獻(xiàn)可知，產(chǎn)婦孕期的BMI 如果高出標(biāo)準(zhǔn)，其妊娠高血壓的發(fā)生概率高達(dá)34%[4-5]。產(chǎn)婦孕期的體重增長值、 孕晚期的胰島素樣生長因子水平以及分娩孕齡等，都會對產(chǎn)婦妊娠糖尿病發(fā)生概率以及新生兒的出生體重產(chǎn)生直接影響[6]。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對產(chǎn)婦的體重管理，從而達(dá)到降低妊娠糖尿病、巨大兒和低出生體重兒比例的目的。有研究顯示，產(chǎn)婦患有妊娠糖尿病后，其血糖水平會出現(xiàn)過高的情況，且會通過母嬰傳播方式，提高胎兒的血糖水平，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)高血糖問題，另外也會使產(chǎn)婦子宮中胎兒胰島素代償性出現(xiàn)提高[7]。所以控制產(chǎn)婦的孕前體重，加強(qiáng)保健，能夠降低妊娠期高血壓、新生兒低血糖的發(fā)生概率。相較于其他產(chǎn)婦，肥胖產(chǎn)婦的妊娠糖尿病發(fā)生率明顯更高[8]。究其原因，可能是由于肥胖產(chǎn)婦的解體脂肪成分較多，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，從而出現(xiàn)妊娠高血壓以及巨大兒等癥狀。另外產(chǎn)婦脂肪堆積過多，還會出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，或者新生兒窘迫問題[9-10]。

目前，醫(yī)生在進(jìn)行體重管理時(shí)，會加強(qiáng)對產(chǎn)婦營養(yǎng)攝入的限制，采取科學(xué)飲食方案，加強(qiáng)對產(chǎn)婦孕期的體重管理[11]。本研究中，采取產(chǎn)婦體重管理，建立個(gè)體化健康檔案，為其制定體重目標(biāo)，指導(dǎo)產(chǎn)婦的飲食，為孕期體重管理提供客觀依據(jù)，提高管理的科學(xué)性。在進(jìn)行干預(yù)的過程中，一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容便是飲食方案，應(yīng)在保障產(chǎn)婦營養(yǎng)攝入全面的前提下，避免產(chǎn)婦脂肪過度堆積的問題，加之進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，對產(chǎn)婦孕期的體重進(jìn)行管理，保障產(chǎn)婦以及胎兒的健康[12]。在產(chǎn)婦分娩時(shí)實(shí)施音樂減痛分娩具有重要意義，可以顯著降低產(chǎn)婦的分娩疼痛感，緩解產(chǎn)婦的負(fù)面情緒，使產(chǎn)婦得到放松，對母嬰無不良反應(yīng)，具有降低產(chǎn)婦負(fù)面情緒的優(yōu)勢[13-16]。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理措施操作簡便，可降低產(chǎn)婦負(fù)面情緒，但需要注意的是，相較于藥物性分娩鎮(zhèn)痛，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的效果依舊較差，并不全面。因此為了使非藥物性分娩鎮(zhèn)痛效果得到提高，護(hù)理人員需加強(qiáng)產(chǎn)婦精神心理鎮(zhèn)痛，例如利用相關(guān)APP，向產(chǎn)婦提供全面科學(xué)的分娩知識，在臨床實(shí)踐中，將多種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用，從而提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，研究組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的產(chǎn)程短于對照組，產(chǎn)后2 h 出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示體重管理聯(lián)合減痛法可以降低妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、巨大兒、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程異常的發(fā)生概率。

綜上所述，孕期體重管理聯(lián)合減痛法對改善母嬰結(jié)局具有積極的臨床意義，可增加陰道分娩率，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。由于本研究樣本數(shù)量較少，且為單中心數(shù)據(jù)，后續(xù)需進(jìn)行更多多中心大樣本量的研究。