黃金瑩 彭 博 徐 蕤 許 軍

北京豐臺醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 100070

Ⅱ型呼吸衰竭屬于呼吸系統(tǒng)危急重癥，是由各種因素所致的肺通氣換氣功能障礙所致，表現(xiàn)為二氧化碳分壓（PaCO2） 水平升高和動脈血氧分壓降低（PaO2），長期處于該種狀態(tài)下會引起體液pH 值降低和生活系統(tǒng)張力改變，對患者心、腦血管功能造成嚴重影響[1-3]。Ⅱ型呼吸衰竭者肺功能惡化明顯，死亡率較高。無創(chuàng)機械通氣是治療Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段，能夠迅速糾正患者低氧血癥、二氧化碳潴留等癥狀，減少呼吸肌疲勞，不會增加院內感染、氣道損傷風險，安全性較高[4-5]。但治療過程中患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中腹脹較為常見，輕者表現(xiàn)為腹部飽脹不適，重則可引起窒息、惡心嘔吐、膈肌上抬等，對肺通氣造成直接影響，降低患者治療易出現(xiàn)，也會增加護理風險[6]。本研究旨在分析Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素，為臨床制定針對性的預防措施提供相應指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年11月在北京豐臺醫(yī)院行無創(chuàng)機械通氣的118 例Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料。納入標準：①符合無創(chuàng)機械通氣指征；②符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]中Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準，表現(xiàn)為呼吸困難、憋喘；③臨床資料完整者；④意識清楚，可配合完成調查；⑤病情穩(wěn)定。排除標準：①既往接受無創(chuàng)機械通氣治療者；②存在基礎胃腸疾??；③腹部手術恢復中；④電解質紊亂；⑤語言交流障礙或精神疾患。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

經醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包含年齡、鼻飼、性別、自主進食、胃腸減壓、張口呼吸、24 h通氣總時間、呼出正壓支持、吸入正壓支持、肺部感染、是否并發(fā)腹脹等?；颊咧髟V上腹部有壓迫感、飽脹感，并符合以下≥2 項，即可判定為腹脹：①觸診中上腹部壓力增高；②視診上腹部膨?。虎勐犜\未聞及腸鳴音或減弱；④叩診腹部鼓音范圍加大。

1.3 觀察指標

分析Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)機械通氣治療并發(fā)腹脹的相關影響因素采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹情況

無創(chuàng)機械通氣治療后，并發(fā)腹脹的Ⅱ型呼吸衰竭患者52 例（44.07%），未并發(fā)腹脹66 例（55.93%）。

2.2Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、自主進食、胃腸減壓、張口呼吸、24 h 通氣總時間、電解質變化、胃腸功能改變與Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；性別、鼻飼、呼出正壓支持、吸入正壓支持、肺部感染與Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后發(fā)腹脹無關，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹單因素分析[n（%）]

2.3Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的多因素分析

多因素分析顯示：年齡≥60 歲、張口呼吸、24 h通氣總時間≥10 h、電解質變化、胃腸功能改變是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素（P＜0.05），自主進食、胃腸減壓是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的保護因素（P＜0.05）（表2、3）。

表2 Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的影響因素變量賦值情況

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭治療的關鍵在于維持肺泡通氣、保持呼吸順暢。無創(chuàng)機械通氣無需建立人工氣道，保證患者正常進食、吞咽、排痰等，減少呼吸肌做工，提高肺間質靜水壓和肺泡內壓，防止肺泡滲出，減輕肺間質水腫，改善氣體交換功能，同時可避免血流灌注和通氣與血流比例失調，改善氧分壓和肺功能，也能盡早改善患者機體缺氧癥狀，縮短患者處于低氧狀態(tài)的時間，能為臨床救治原發(fā)病爭取時間，是治療Ⅱ型呼吸衰竭的常用手段，療效肯定[8-10]。但部分患者治療后易并發(fā)腹脹，其是氣道內壓力超過食管賁門括約肌壓力，促使氣體進入為胃部所致，影響疾病治療和預后恢復[11-13]。

本研究結果顯示，年齡≥60 歲、 張口呼吸、24 h通氣總時間≥10 h、 電解質變化、 胃腸功能改變是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素。①年齡≥60 歲。隨著年齡不斷增長會逐漸降低咽反射敏感性，加上面罩正壓通氣會阻礙聲門、會厭關閉與吞咽功能的協(xié)調性，可能會引起吞咽反射亢進，致使氣體咽入胃腸道，導致患者并發(fā)腹脹。另外，老年人易合并高血壓等多種基礎疾病且身體機能會隨著年齡增長而逐漸削弱，降低機體抵抗力，縮短康復進程，長期接受上面罩正壓通氣，加上聲門喪失生理性關閉功能，易造成氣體大量反復吸入，而誘發(fā)腹脹。②張口呼吸。呼氣末氣道內壓一般波動范圍至±5 cmH2O 內，此時食管賁門括約肌處于閉合狀態(tài)，當其壓力＞5 cmH2O 時，會打開食管賁門，當患者做吞咽動作時會造成氣道壓力增加，打開食道?；颊邚埧诤粑鼤斐杀遣繉κ彻苜S門括約肌的調控降低，每次呼吸運動時均會有部分氣流進入胃腸道，當氣流進入過多且難以順利排出時，則會誘發(fā)腹脹。張口呼吸還會造成氣道穩(wěn)定性降低，促使上氣道塌陷，使氣道阻力增加，而氣道阻力增加易使患者用力張口呼吸，最終形成惡性循環(huán)[14-15]。針對此類情況，可指導患者用鼻吸氣，嘴呼氣，必要時可用三層無紡布和三層無菌紗布制成復合方巾，浸入溫水后覆蓋口部，使患者口部呈被動閉口狀態(tài)，其存在一定的透氣性，指導緩慢調節(jié)呼吸，確保與呼吸機同步，一定程度上可避免張口呼吸時氣體進入胃內。③24 h 通氣總時間≥10 h。研究顯示，夜間睡眠帶機、白天間歇帶機，確保每日帶機時間約為10 h，則能獲得良好的療效。但長期帶機易增加氣體經口咽部進入胃腸道風險，誘發(fā)胃腸道脹氣，增加患者并發(fā)腹脹風險。同時接受無創(chuàng)機械通氣治療者需臥床休息，長期臥床會減慢胃腸道蠕動，或因無力排便或床上排便不習慣而延長糞便停留于腸管內時間，使糞便干燥，易誘發(fā)便秘、腹脹等不良情況。合理安排通氣時間，防止過度使用呼吸機，每次連續(xù)通氣時間為4 h 及以內，兩次通氣間指導患者實施閉口腹式呼吸，確保患者有正常的自主呼吸功能。通氣間隔期間，叮囑家屬幫助患者翻身、 拍背和飲水，將呼吸道內積痰清除，確保呼吸道通暢。針對此類患者，可協(xié)助患者更換體位，營造舒適的排便環(huán)境。④電解質變化。機械通氣后隨著二氧化碳潴留或缺氧糾正，鉀離子會進入細胞內，誘發(fā)電解質紊亂，若不及時糾正可能會引起低鉀性腸麻痹，增加腹脹發(fā)生風險[16-18]。⑤胃腸功能改變。無創(chuàng)機械通氣易誘發(fā)胃腸動力學紊亂，臨床多是由H2 受體拮抗劑或制酸劑等藥物治療，以預防消化道應激性潰瘍發(fā)生，其會改變胃液pH 值，引起腹內壓增加、胃內細菌繁殖，阻礙靜脈回流，導致胃腸道瘀血，易誘發(fā)腹脹[19-20]。針對已并發(fā)腹脹患者，可順時針按摩腹部，每日3 次，每次15 min，刺激腸道入定，必要時可使用肛管排氣、胃腸減壓、莫沙比利等胃動力藥，以改善患者腹脹。本研究中，自主進食、胃腸減壓是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的保護因素。分析原因在于：①自主進食。自主進食能夠經體液調節(jié)途徑刺激、神經刺激腸道蠕動，促使多余的氣體隨著蠕動逐漸下行，直至排出體外，促使患者腹脹減輕。②胃腸減壓。胃腸減壓能夠維持減壓裝置的有效和胃管通暢，維持胃腸道蠕動功能良好，一定程度上可緩解腹脹。

表3 Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的多因素分析

綜上所述，年齡≥60 歲、張口呼吸、24 h 通氣總時間≥10 h、電解質變化、胃腸功能改變是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素，自主進食、胃腸減壓是其保護因素，針對上述因素制定相應的護理措施干預，一定程度上可減少腹脹發(fā)生。