孫婷婷 馬桂鳳 李曉咪 孟春榮 王 鵬▲

1.山東省濰坊市中醫(yī)院超聲科，山東濰坊 261021；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東濰坊 261021

伴隨年齡升高，成熟女性卵巢中的卵泡數(shù)量不斷下降，發(fā)育且產(chǎn)生能受精的卵母細(xì)胞能力下降稱為卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）指的是女性于40 歲之前卵巢功能出現(xiàn)衰退[1]。由DOR 至POF 屬于一個(gè)漸變的過程，若能早期觀察到DOR 并及時(shí)予以治療，可一定程度延緩或者逆轉(zhuǎn)病情。當(dāng)前多通過內(nèi)分泌激素以及超聲開展檢查，其中超聲有著操作便捷、無創(chuàng)、重復(fù)性較好和能動(dòng)態(tài)連續(xù)成像等優(yōu)點(diǎn)，尤其經(jīng)陰道超聲可清晰提供出卵巢細(xì)小結(jié)構(gòu)和血流灌注狀況[2]。三維超聲和二維超聲相比在檢查竇卵泡數(shù)量與卵巢體積上更加有效可靠。三維能量多普勒超聲能經(jīng)三維重建方式檢測(cè)卵巢基質(zhì)的血流狀況，對(duì)卵巢血供狀態(tài)開展全面分析[3]。本研究針對(duì)陰道三維超聲定量評(píng)估在DOR 與POF 中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年11月濰坊市中醫(yī)院超聲科收治的68 例疑似DOR 患者作為DOR 組，70 例疑似POF 患者作為POF 組。另選取同期濰坊市中醫(yī)院的70 例健康體檢者作為對(duì)照組。DOR 組患者年齡25～38 歲，平均（32.14±3.56）歲；經(jīng)期天數(shù)3～7 d，平均（4.75±1.02）d。POF 組患者年齡26～39 歲，平均（32.25±3.68）歲；經(jīng)期天數(shù)3～6 d，平均（4.80±1.05）d。對(duì)照組年齡24～40 歲，平均（32.34±3.75）歲；經(jīng)期天數(shù)3～7 d，平均（4.68±1.10）d。三組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DOR 組、POF 組患者均為結(jié)合臨床癥狀高度懷疑為DOR 或者POF 患者，DOR 組存在程度不一的月經(jīng)頻發(fā)或者稀發(fā)、 經(jīng)量降低甚至閉經(jīng)等癥狀[3]，POF 組存在過早絕經(jīng)、潮熱、多汗、煩躁易怒、失眠、乏力以及性欲低下等癥狀[4]；②對(duì)照組研究對(duì)象的卵巢雌激素在10 U/L 以下；③本研究均取得所有研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無性生活史者；②近期應(yīng)用過激素者；③存在內(nèi)分泌疾病者；④子宮或者卵巢存在器質(zhì)病變者；⑤存在盆腔手術(shù)史者；⑥卵巢顯示模糊，收集的容積數(shù)據(jù)不理想較難開展軟件分析者。

1.2 方法

三組研究者均通過陰道三維超聲開展定量評(píng)估，選擇VolusonE8 超聲檢查儀（美國GE）和附帶三維容積經(jīng)陰道探頭，探頭頻率為3.0～9.0 MHz，設(shè)備附帶VOCAL 和SONO AVC 軟件包。對(duì)照組與DOR 組于月經(jīng)第6～13 天（卵泡前期）通過陰道超聲開展檢查，POF 組無檢查時(shí)間要求。指導(dǎo)受檢者將膀胱充分排空，選擇膀胱截石位，先開展常規(guī)檢查，對(duì)子宮和內(nèi)膜狀況進(jìn)行觀察，后對(duì)兩側(cè)卵巢體積、回聲與卵泡數(shù)量等進(jìn)行觀察。調(diào)整至能量多普勒模式，若切面是卵巢的最大縱切面同時(shí)血流豐富時(shí)，將三維功能鍵打開進(jìn)行采集。于三維成像期間，指導(dǎo)患者憋氣，維持探頭穩(wěn)定。開展多次重復(fù)檢查后保存下質(zhì)量最佳的圖像。經(jīng)GE 4D View 10.3 版本后處理軟件開展分析，將VOCAL 功能打開，于顯示器中觀察到三個(gè)相互垂直卵巢斷面之后，選擇其中一個(gè)平面進(jìn)行參照對(duì)卵巢邊界開展描計(jì)，通過手動(dòng)方法對(duì)卵巢的輪廓開展勾畫，不同切面旋轉(zhuǎn)角度是15°，開展12 次勾畫后經(jīng)軟件后處理能獲取卵巢三維超聲容積，后將血流直方圖模式啟動(dòng)，經(jīng)軟件得到卵巢血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血管化血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）和血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）。獲取三維超聲容積后將SONO AVC 功能打開，經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)各卵泡開展不同顏色標(biāo)記，依次得到各卵泡3 條徑線與平均體積及直徑，依據(jù)直徑大小排列，目標(biāo)顏色和其與列表中位置關(guān)聯(lián)，若計(jì)算機(jī)勾畫邊界不理想時(shí)，能采取剪切并開展手動(dòng)修改，對(duì)卵巢大小及計(jì)數(shù)時(shí)存在的偏差進(jìn)行糾正。單側(cè)卵巢進(jìn)行兩次測(cè)量后計(jì)算出平均數(shù)值。竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle vounting，AFC）采取兩側(cè)的卵巢卵泡總和，卵巢體積（ovarian volume，OV）、VI、VFI與FI 采取兩側(cè)卵巢平均數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較DOR、POF 組患者左右卵巢和DOR、POF 組及對(duì)照組的AFC、VI、OV、VFI 及FI 等指標(biāo)差異。若AFC 減少，OV、VI、VFI、FI 降低，代表卵巢儲(chǔ)備功能存在衰退現(xiàn)象。

將性激素檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)經(jīng)陰道三維超聲對(duì)DOR、POF 的診斷準(zhǔn)確度、 敏感度及特異度，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DOR、POF 組患者左右卵巢各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較

DOR組和POF組患者的左右卵巢AFC、VI、OV、VFI 及FI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1～2）。

表1 DOR 組患者左右卵巢各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較（±s，n=68）

表1 DOR 組患者左右卵巢各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較（±s，n=68）

卵巢位置 OV（cm3） AFC（個(gè)） FI VI VFI左卵巢右卵巢t 值P 值4.75±1.48 4.86±1.50 0.430 0.668 6.64±2.02 6.70±2.10 0.170 0.865 28.42±1.86 28.50±1.75 0.258 0.797 1.58±0.44 1.62±0.45 0.524 0.601 0.45±0.18 0.48±0.19 0.945 0.346

表2 POF 組患者左右卵巢各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較（±s，n=70）

表2 POF 組患者左右卵巢各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較（±s，n=70）

卵巢位置 OV（cm3） AFC（個(gè)） FI VI VFI左卵巢右卵巢t 值P 值2.64±0.81 2.65±0.78 0.073 0.942 2.18±0.60 2.20±0.54 0.204 0.838 23.45±2.76 23.50±2.68 0.107 0.915 0.61±0.25 0.62±0.22 0.248 0.805 0.18±0.04 0.17±0.05 1.288 0.200

2.2 DOR、POF 組及對(duì)照組各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較

DOR、POF 組及對(duì)照組的各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DOR 組和POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于DOR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 DOR、POF 組及對(duì)照組各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較（±s）

表3 DOR、POF 組及對(duì)照組各項(xiàng)超聲指標(biāo)的比較（±s）

與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與DOR 組比較，bP＜0.05

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2.3 經(jīng)陰道三維超聲對(duì)DOR 的診斷效能

經(jīng)陰道三維超聲對(duì)DOR 的診斷結(jié)果見表4。經(jīng)陰道三維超聲對(duì)DOR 的診斷準(zhǔn)確度、 敏感度及特異度分別為92.65% （63/68）、94.23% （49/52）、87.50%（14/16）。

表4 經(jīng)陰道三維超聲對(duì)DOR 的診斷結(jié)果（例）

2.4 經(jīng)陰道三維超聲對(duì)POF 的診斷效能

經(jīng)陰道三維超聲對(duì)POF 的診斷結(jié)果見表5。經(jīng)陰道三維超聲對(duì)POF 的診斷準(zhǔn)確度、敏感度及特異度分別為95.71%（67/70）、96.23%（51/53）、94.12%（16/17）。

表5 經(jīng)陰道三維超聲對(duì)POF 的診斷結(jié)果（例）

3 討論

卵巢組織活檢屬于卵巢儲(chǔ)備功能檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但會(huì)給患者帶來一定創(chuàng)傷，臨床應(yīng)用時(shí)存在一定局限性。因此，積極探索出更加合理、科學(xué)的檢查方式有著重要意義。陰道超聲屬于檢測(cè)卵巢一類較好方法，有著較高準(zhǔn)確度，伴隨檢查設(shè)備的不斷更新，超聲憑借其簡(jiǎn)單、 無創(chuàng)及準(zhǔn)確度較高等優(yōu)勢(shì)被廣泛普及到臨床。三維超聲有效避免了以往二維超聲不能提供出定量指標(biāo)等缺陷，能使卵巢的影像學(xué)檢查得到量化，更直觀、準(zhǔn)確地獲得卵巢體積等數(shù)據(jù)[6]。AFC 屬于卵巢中卵泡數(shù)的體現(xiàn)，DOR 能引發(fā)卵巢間質(zhì)部纖維化與皮質(zhì)變薄，使得AFC 和OV 水平降低[7]；VI、FI 以及VFI屬于三維超聲評(píng)定卵巢血流灌注的常用參數(shù)，女性卵巢功能減弱后，其卵巢的血流供應(yīng)也會(huì)逐漸減少[8]。本研究結(jié)果顯示，DOR 組和POF 組患者的左右卵巢AFC、VI、OV、VFI 及FI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但馬黛群等[9]研究顯示，早卵泡期右側(cè)卵巢體積超出左側(cè)卵巢0.8 ml，同時(shí)右側(cè)卵巢的竇卵泡平均數(shù)超出左側(cè)卵巢1.2 個(gè)，且右側(cè)卵巢的VI、FI 和VFI等指標(biāo)比左側(cè)高，原因可能和右側(cè)卵巢的靜脈直接流入到下腔靜脈中，而左側(cè)卵巢的靜脈流入到左腎靜脈中相關(guān)。當(dāng)前，有關(guān)左右卵巢的三維超聲指標(biāo)對(duì)比的研究較少，還需日后進(jìn)一步分析。汪華等[10]對(duì)50 例正常者、50 例DOR 患者和50 例POF 患者開展研究，結(jié)果顯示，DOR 及POF 患者AFC、VI、OV、VFI 及FI 均低于正常者，且POF 患者各項(xiàng)指標(biāo)低于DOR 患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，DOR、POF 組及對(duì)照組的各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DOR組和POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；POF 組患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于DOR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這和汪華等[10]的研究結(jié)果一致，說明伴隨患者卵巢儲(chǔ)備功能不斷減低，其OV 相應(yīng)減小，AFC 逐漸減少，VI、FI 以及VFI 等卵巢間質(zhì) 血流灌注指標(biāo)逐漸減少，經(jīng)陰道三維超聲經(jīng)定量評(píng)估AFC、VI、OV、VFI 及FI 等指標(biāo)，能有效鑒別診斷出DOR 以及POF，考慮原因可能是經(jīng)陰道三維超聲經(jīng)容積掃描和圖像后處理，能精準(zhǔn)定量分析卵巢和卵泡立體形態(tài)學(xué)變化，給臨床帶來更加客觀的診斷信息[11-12]；后處理軟件可對(duì)各卵泡直徑以及體積開展列表標(biāo)記，使觀察者經(jīng)卵泡聲像細(xì)微變化以分析竇卵泡發(fā)育狀況，同時(shí)能達(dá)到卵巢聲像評(píng)估上的標(biāo)準(zhǔn)化，有著較高可重復(fù)性，降低測(cè)量者在主觀方面的誤差[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)DOR 的診斷準(zhǔn)確度、 敏感度及特異度分別為92.65%、94.23%、87.50%，這和吳斯瑤等[11]研究中經(jīng)陰道三維超聲診斷DOR 準(zhǔn)確度、 敏感度及特異度為92.40%、86.70%、80.30%的結(jié)果相當(dāng)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)POF 的診斷準(zhǔn)確度、 敏感度及特異度分別為95.71%、96.23%、94.23%，說明經(jīng)陰道三維超聲在診斷DOR 及POF 中有著較高的診斷效能。值得注意的是，經(jīng)陰道三維超聲檢查DOR 及POF 時(shí)各有患者出現(xiàn)漏診，分析原因可能和操作者的工作經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，同時(shí)經(jīng)陰道三維超聲于識(shí)別竇卵泡功能上依舊有一定缺陷，檢查過程中可能出現(xiàn)錯(cuò)誤識(shí)別部分卵泡現(xiàn)象，仍需要操作者進(jìn)行人工手動(dòng)調(diào)整，主觀操作差異性有可能引發(fā)部分測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)偏倚；三維成像時(shí)容易受到卵巢附近組織運(yùn)動(dòng)生成的偽像干擾，例如血管搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)以及腸蠕動(dòng)等，同時(shí)會(huì)受到患者胖瘦、盆腔中卵巢附近靜脈曲張以及卵巢距離探頭遠(yuǎn)近等因素影響，成像質(zhì)量不佳可影響到最終診斷結(jié)果。此外，本研究中還存在一定的不足之處，如納入的樣本量較小，同時(shí)未對(duì)研究對(duì)象開展進(jìn)一步隨訪，未觀察各組的臨床妊娠率以及伴隨時(shí)間推移的卵巢儲(chǔ)備功能改變情況，這些均需在日后研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲定量評(píng)估對(duì)DOR 及POF 有著重要診斷價(jià)值，是卵巢篩查中的一項(xiàng)可靠方式，值得采用。