張昕淮

江西省第五人民醫(yī)院眼科，江西南昌 330046

尿毒癥指慢性腎衰竭的終末期，多采取腎臟替代治療。維持性血液透析是臨床治療尿毒癥的主要手段[1]。然而在血液透析中，會(huì)出現(xiàn)多種與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥。隨著近年來對血液透析技術(shù)的了解，發(fā)現(xiàn)血液透析患者因原發(fā)疾病、尿毒癥毒素蓄積或血液透析治療的影響而加重其眼微循環(huán)障礙，可能并發(fā)各種眼部疾患[2-4]；已有多個(gè)病例報(bào)道，描述了患者在血液透析期出現(xiàn)急性眼壓升高，并伴發(fā)劇烈眼痛、頭痛等癥狀[5-9]。閉角型青光眼患者在血液透析期會(huì)發(fā)生急性眼壓升高已被公認(rèn)，一旦發(fā)生將嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量[10]。本研究對綜合護(hù)理干預(yù)在尿毒癥血液透析患者預(yù)防透析相關(guān)性閉角型青光眼的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2019年7月至2020年10月江西省第五人民醫(yī)院血液透析治療≥3 個(gè)月的64 例尿毒癥患者（128 眼）作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 周歲，經(jīng)腎內(nèi)科診斷要血液透析治療的尿毒癥患者；②血液透析治療時(shí)間≥3 個(gè)月；③雙眼最佳矯正視力不低于0.1，能夠注視視標(biāo)，配合完成檢查；④一般情況良好，能完成全部檢查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁者；②青光眼病史、葡萄膜炎病史者；③2 周內(nèi)使用散瞳或縮瞳藥物、利尿藥物等影響眼內(nèi)壓的患者；④懷疑有甲狀腺相關(guān)眼病者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（32 例，64 眼）和對照組（32 例，64 眼）。干預(yù)組中，男19 例，女13 例；年齡35～85 歲，平均（54.90±17.60）歲；病程1～5年，平均（3.08±0.62）年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎10 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病8 例，慢性腎盂腎炎5 例。對照組中，男17 例，女15 例；年齡39～81 歲，平均（55.40±16.40）歲；病程1～5年，平均（3.12±0.71）年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12 例，糖尿病腎病10 例，慢性腎盂腎炎6 例，高血壓腎病4 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者對本研究知情并簽署知情同意書，研究方案遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理原則并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均接受血液透析治療，具體如下。普通模式透析液為碳酸氫鹽透析液，采用HIPS15 型號聚砜膜透析器（德國貝朗）。血液透析時(shí)間6～24 個(gè)月，單次血液透析脫水量為（2.55±0.85）kg，4 h/次，3 次/周。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知其血液透析期注意事項(xiàng)，每次血液透析時(shí)做好生命體征監(jiān)測。干預(yù)組采用綜合護(hù)理，具體措施如下。①透析前排查：采用Topcon（DC-4）數(shù)碼裂隙燈顯微鏡檢查患者雙眼眼前節(jié)，評估患者雙眼周邊角膜厚度及前房角鏡檢查。對前房存在受阻風(fēng)險(xiǎn)的血液透析患者建議眼部超聲生物顯微鏡、電腦視野檢測檢查。發(fā)現(xiàn)周邊前房稍淺尿毒癥患者，需要嚴(yán)密監(jiān)測眼壓。必要時(shí)使用氬激光、YAG 激光或手術(shù)行周邊虹膜切除術(shù)干預(yù)方式，保持眼部前、后房的壓力平衡。②控制超濾量： 患者血液透析治療前根據(jù)患者病情，精準(zhǔn)測量患者體重，科學(xué)制定脫水量，嚴(yán)格控制超濾量，防止因?yàn)槌瑸V量過多、過快，而影響患者毛細(xì)血管正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而引起液體滲透壓改變，造成患者眼壓異常波動(dòng)。③根據(jù)指南[11]的研究，在血液透析期采用高滲鈉透析、腹膜透析、靜脈輸注甘露醇、變換透析參數(shù)（在血液透析開始時(shí)加膠體溶液或用超濾法），以及減慢尿素氮移除速度等方式，預(yù)防眼壓急劇升高。④密切監(jiān)測：透析前若發(fā)現(xiàn)患者前房稍淺要監(jiān)測其眼壓情況，一旦出現(xiàn)波動(dòng)范圍過大或強(qiáng)烈眼部不適感及時(shí)通知眼科醫(yī)生，采取必要措施，防止病情加重。⑤合理選用降眼壓藥物： 根據(jù)患者自身眼壓波動(dòng)規(guī)律，在峰值到來前，遵醫(yī)囑合理使用降眼壓藥物。⑥健康教育：講解青光眼疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)、發(fā)放宣傳手冊、建立微信群組織觀看健康知識視頻并及時(shí)回復(fù)患者留言，指導(dǎo)患者合理膳食，均衡攝入營養(yǎng)。⑦心理護(hù)理：患者若在透析期反復(fù)出現(xiàn)眼壓異常波動(dòng)、眼部不適感，產(chǎn)生不良情緒。護(hù)理人員主動(dòng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮不安情緒，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病信心，以提高患者治療的依從性和心理承受力。

兩組均進(jìn)行為期1 個(gè)月護(hù)理，隨訪2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①眼壓：兩組在護(hù)理前后，采用NT-2000 型非接觸式眼壓計(jì)（日本NIDEK）分別測量患者雙眼眼壓，連續(xù)測3 次取平均值。為避免人為誤差，眼科測量操作由同一位護(hù)士獨(dú)立完成。②治療依從性判定標(biāo)準(zhǔn)：采用調(diào)查問卷形式，堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，有正確的飲食計(jì)劃，堅(jiān)持定期眼科檢查為完全依從；需要醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下用藥、 飲食及眼科檢查表示部分依從；出現(xiàn)經(jīng)常性停止藥物治療，生活習(xí)慣差表示不依從。問卷回收率為100%，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.872?？傄缽男?（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③護(hù)理滿意度：使用自制問卷調(diào)查表比較兩組對綜合護(hù)理干預(yù)滿意度，設(shè)置滿意、比較滿意和不滿意3 個(gè)等級，總滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問卷回收率為100%，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.849。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后眼壓水平的比較

兩組護(hù)理前的眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理后的眼壓水平高于護(hù)理前，且干預(yù)組護(hù)理后的眼壓水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)理前后眼壓水平的比較（mmHg，±s）

表1 兩組護(hù)理前后眼壓水平的比較（mmHg，±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別 右眼 左眼干預(yù)組（n=32）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值對照組（n=32）護(hù)理前護(hù)理后t 值P 值12.21±2.41 13.77±2.67 2.453 0.017 13.32±2.31 14.86±2.36 2.638 0.011 t 護(hù)理前兩組比較值P 護(hù)理前兩組比較值t 護(hù)理后兩組比較值P 護(hù)理后兩組比較值13.31±3.11 18.63±5.61 4.692 0.000 1.582 0.119 4.425 0.000 14.02±2.31 17.86±4.96 3.970 0.000 1.212 0.230 3.090 0.003

2.2 兩組治療總依從性的比較

干預(yù)組的治療總依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療總依從性的比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

干預(yù)組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

正常眼壓由眼內(nèi)容物、房水生成及房水排出的動(dòng)態(tài)平衡維持，其中房水生成和排出動(dòng)態(tài)平衡是維持眼壓的基礎(chǔ)[11]。而眼壓異常波動(dòng)和高眼壓是青光眼發(fā)病和進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[12]。血液透析中的眼壓出現(xiàn)異常波動(dòng)是由多個(gè)因素影響的綜合結(jié)果，透析改變體液和房水相互流動(dòng)的速度和總量，但房角改變影響則可能更大。早在20 世紀(jì)70年代初期，Ruiz-Calvo[13]首先提出患者原有房水流出功能對眼壓有影響，對13 例患者血液透析前后的眼壓觀察，發(fā)現(xiàn)至少有1/3 的患者出現(xiàn)眼壓升高。預(yù)防或減輕血液透析眼壓升高顯得尤為重要。而臨床尿毒癥血液透析患者缺乏眼科主動(dòng)就醫(yī)意識，等到出現(xiàn)癥狀時(shí)為時(shí)已晚。

當(dāng)前，我國正處于社會(huì)高速發(fā)展時(shí)期，人們對醫(yī)療護(hù)理的要求不斷提升，多學(xué)科綜合護(hù)理干預(yù)模式在臨床護(hù)理的重要性越來越明顯。近年來，隨著綜合護(hù)理水平的整體提高，尿毒癥患者在血液透析治療期可得到全面護(hù)理指導(dǎo)。針對長期接受血液透析治療尿毒癥患者，更注重護(hù)理的整體性，關(guān)注患者的全面情況，不放過任何細(xì)小環(huán)節(jié)，為患者提供全方位、系統(tǒng)化和個(gè)性化的護(hù)理措施。本研究對醫(yī)院收治的32 例尿毒癥血液透析患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，探討其應(yīng)用效果。

綜合護(hù)理干預(yù)是目前臨床較成功的干預(yù)模式，應(yīng)用于臨床多種疾病，具有整體性、全面性及科學(xué)性多方面優(yōu)點(diǎn)，通過對患者治療、行為、用藥、健康教育的多方面干預(yù)，而有效緩解疾病的發(fā)展，對患者促進(jìn)健康有重要的意義[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后的眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組的眼壓波動(dòng)幅度小于對照組（P＜0.05）。因?yàn)楦深A(yù)組在透析前排查出14 例周邊角膜偏厚、 前房稍淺高危房角患者。為保持眼部前、后房壓力平衡，8 例患者經(jīng)眼部超聲生物顯微鏡檢查，接受眼部激光治療；6 例患者合并白內(nèi)障，則進(jìn)行白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)。綜合護(hù)理干預(yù)能夠降低患者的視覺風(fēng)險(xiǎn)。另外，兩組的治療依從性分別是93.75%、75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示實(shí)施健康知識宣教，對疾病的認(rèn)知程度明顯提升，從而進(jìn)一步提高患者遵醫(yī)行為，能自覺調(diào)整不良生活習(xí)慣。兩組的護(hù)理總滿意度分別是96.88%、75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組的總滿意度高于對照組（P＜0.05），提示綜合護(hù)理干預(yù)能提高患者滿意度。可能是因?yàn)榫C合護(hù)理干預(yù)從治療、飲食、用藥、健康宣教及心理進(jìn)行以患者為中心服務(wù)，改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提升患者的生活質(zhì)量?；颊咴诘玫絻?yōu)質(zhì)護(hù)理同時(shí)，自然而然地提高對醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可在一定程度提高尿毒癥患者的治療依從性和滿意度，有重要的臨床意義。