曾榮 黃淑玉* 廖世波

1.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 432000 2.武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430081

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是多種病因引起的慢性全身性骨病，是人類最常見的骨骼疾病，主要表現(xiàn)為骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)改變，使骨脆性增加，最終易于骨折[1]。2019年全國流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，50～60歲女性骨密度下降最快，其原因考慮與女性絕經(jīng)相關(guān)。以絕經(jīng)后女性為對(duì)象，大量研究表明其OP的患病率極高(37.53%[3]，38.39%[4])。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率逐年增加，其與骨密度的關(guān)系尚無一致的結(jié)論，但研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者髖部、脊柱、上肢末端的骨折發(fā)生率顯著高于無糖尿病者[5]。腰椎作為椎體中最靈活的部位，其骨折發(fā)生率也最高。故本文擬研究絕經(jīng)后女性T2DM患者腰椎OP的影響因素。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年3月至2019年10月在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的186例絕經(jīng)后女性T2DM患者為研究對(duì)象，以腰椎L1～4骨密度T值的最小值分為OP組97例，NOP組89例，分析兩組指標(biāo)的差異及腰椎OP的影響因素。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者一般信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、骨密度等相關(guān)檢查資料完整；(2)均為絕經(jīng)后女性；(3)T2DM患者均已明確診斷；(4)血常規(guī)、肝、腎功能正常；(5)甲狀腺及甲狀旁腺功能正常；(6)意識(shí)清楚、有正常的語言溝通能力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者有糖尿病以外的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病等；(2)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移者；(3)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者，接受過抗骨吸收或促骨形成治療者；(4)營養(yǎng)不良者；(5)活動(dòng)受限者；(6)酗酒、長(zhǎng)期吸煙者；(7)長(zhǎng)期飲咖啡、濃茶；(8)不能配合者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

OP：按《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[6]。糖尿?。翰捎?999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病家族史：患者直系血親及三代以內(nèi)旁系血親中有糖尿病患者。高血壓：采用2010年中國高血壓防治指南。脂肪肝：根據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》第6版診斷標(biāo)準(zhǔn)。絕經(jīng)后：指自然停經(jīng)至少1年。

1.5 研究方法

1.5.1收集患者的一般資料：年齡，身高、體重[計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)]，絕經(jīng)年齡(計(jì)算絕經(jīng)年限)，妊娠次數(shù)，生育次數(shù)，DM病程，DM家族史，高血壓，脂肪肝。

1.5.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：研究對(duì)象均禁食8 h以上；采用美國伯樂D-10TM糖化血紅蛋白儀檢測(cè)糖化血紅蛋白HbA1c；采用美國貝克曼CX9.ALX生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)、血尿酸(UA)、Ca2+、Mg2+、TC、TG、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)；采用瑞士羅氏Elecsys2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)空腹胰島素(Fins)。

1.5.3骨密度及脂肪測(cè)定：由具有資質(zhì)的專業(yè)人員采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar-Prodigy雙能X線骨密度儀(DXA)測(cè)量腰椎L1～4的骨密度T值和腰椎、股骨骨髓脂肪含量(LFC、FFC)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))M(P25～P75)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。骨密度T值與研究指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析(正態(tài)分布資料)或Spearman相關(guān)性分析(非正態(tài)分布資料)。腰椎OP的影響因素采用二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎OP組和NOP組一般資料比較

腰椎OP組和NOP組在年齡、BMI、FFC、ALP、GGT、HBDH、LDH上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中OP組年齡、FFC、ALP、HBDH、LDH高于NOP組(P<0.05)；而OP組BMI、GGT低于NOP組(P<0.05)。兩組在LFC、UA、Ca2+、Mg2+、TC、TG、CK上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腰椎OP組和NOP組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between OP group and NOP group

2.2 腰椎OP組和NOP組T2DM相關(guān)指標(biāo)比較

腰椎OP組和NOP組在FPG、Fins、HbA1c、DM病程上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 腰椎OP組和NOP組T2DM相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of T2DM-related indexes between OP group and NOP group

2.3 腰椎OP組和NOP組女性生理指標(biāo)比較

腰椎OP組絕經(jīng)年限、妊娠次數(shù)、生育次數(shù)均高于NOP組(P<0.05)，見表3。

表3 腰椎OP組和NOP組女性生理指標(biāo)比較

2.4 腰椎OP組與NOP組病史比較

腰椎OP組和NOP組在DM家族史、高血壓、脂肪肝上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 腰椎OP組和NOP組病史比較(n/%)

2.5 腰椎骨密度T值與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

與腰椎骨密度T值具有相關(guān)性的指標(biāo)有年齡、BMI、FFC、ALP、Mg2+、GGT、HBDH、LDH、絕經(jīng)年限、妊娠次數(shù)、生育次數(shù)、DM病程，見表5。

表5 與腰椎骨密度T值具有相關(guān)性的指標(biāo)

2.6 腰椎骨密度的二元Logistic回歸分析

腰椎骨密度的二元Logistic回歸分析顯示，年齡、FFC、ALP、絕經(jīng)年限、生育次數(shù)是腰椎OP的危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.131、1.072、1.029、1.127、1.857)，BMI是腰椎OP的保護(hù)因素(OR=0.913)，而Mg2+、GGT、HBDH、LDH、妊娠次數(shù)不是腰椎OP的影響因素。見表6。

表6 腰椎骨密度的二元Logistic回歸分析

3 討論

本研究以絕經(jīng)后女性T2DM患者為研究對(duì)象，分析腰椎OP的影響因素，以便盡早預(yù)防腰椎OP的發(fā)生，減少OP對(duì)人類造成的危害。研究顯示，年齡、FFC、ALP、絕經(jīng)年限、生育次數(shù)是腰椎OP的危險(xiǎn)因素，BMI是腰椎OP的保護(hù)因素。

本研究中，腰椎OP組年齡高于NOP組；Logistic回歸顯示，年齡是腰椎OP的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，其分化為成骨細(xì)胞的功能障礙，以及成骨細(xì)胞凋亡增加，導(dǎo)致成骨細(xì)胞減少[7]；同時(shí)衰老骨細(xì)胞增加，促進(jìn)骨丟失[8]；此外，自噬過程下降也參與骨丟失[9]；衰老導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)活性氧的產(chǎn)生增加，減少骨形成，促進(jìn)骨吸收[10]。

BMI是衡量人體肥胖的理想指標(biāo)，本研究中腰椎OP組BMI低于NOP組；Logistic回歸顯示，BMI為腰椎OP的保護(hù)因素，與既往研究結(jié)論一致[11]。其機(jī)制考慮為：(1)肥胖時(shí)性激素結(jié)合球蛋白水平減低，游離的性激素增加，對(duì)骨密度起積極作用[12]。(2)BMI還可以通過增加肌肉組織、脂肪組織對(duì)骨密度起作用。BMI在一定范圍增加有利于骨密度提升，但是其增加還可促進(jìn)心腦血管疾病發(fā)生，所以不要盲目靠增加BMI來增加骨密度。

眾多研究表明LFC、FFC與骨密度呈負(fù)相關(guān)[13-15]。在本研究中，腰椎OP組FFC高于NOP組，Logistic回歸顯示，F(xiàn)FC為腰椎OP的危險(xiǎn)因素。其具體機(jī)制為：骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可分化為成骨細(xì)胞或脂肪細(xì)胞，對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的任一轉(zhuǎn)化途徑的促進(jìn)和抑制，都會(huì)導(dǎo)致對(duì)另一途徑相反的作用，即骨髓脂肪含量與骨密度呈負(fù)相關(guān)。但是本研究顯示LFC不是腰椎OP的影響因素，考慮原因可能為L(zhǎng)FC較少，且周圍肌肉、脂肪等組織含量極其豐富，故其對(duì)DXA的測(cè)量不夠敏感。

本研究中，腰椎OP組ALP高于NOP組；Logistic回歸顯示，高ALP為腰椎OP的危險(xiǎn)因素，與孟彩云等[16]研究結(jié)論一致。還有學(xué)者認(rèn)為低的ALP與OP相關(guān)[17]；上述結(jié)論的不同可能與選擇的人群及所處骨代謝狀態(tài)有關(guān)，兩者之間的因果關(guān)系及作用機(jī)制需要更深入的研究。

本研究顯示，腰椎OP組絕經(jīng)年限比NOP組長(zhǎng)，且絕經(jīng)年限增加為腰椎OP的危險(xiǎn)因素。絕經(jīng)年限對(duì)骨密度的影響可能主要是通過雌激素水平下降引起的。雌激素對(duì)骨代謝的作用包括：(1)激活破骨細(xì)胞上的雌激素受體α誘導(dǎo)其凋亡[18]；(2)提高骨保護(hù)素的轉(zhuǎn)錄活性，減少破骨細(xì)胞生成[19]；(3)抑制JNK活性，既減少破骨細(xì)胞形成，又促進(jìn)其凋亡[20]；(4)增強(qiáng)Wnt/β-catenin通路，抑制氧化應(yīng)激，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖[21]。

本研究中，腰椎OP組妊娠和生育次數(shù)多于NOP組；Logistic回歸顯示，生育次數(shù)為腰椎OP的危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能為女性在妊娠和哺乳期將鈣、維生素D轉(zhuǎn)移給胎兒或嬰幼兒，導(dǎo)致自身鈣和維生素D不足，引起骨質(zhì)流失[22]。

本研究顯示FPG、Fins、HbA1c、DM病程、UA、TG和TC均不是腰椎OP的影響因素。原因可能為FPG、Fins、HbA1c、UA、TG和TC僅代表或反映瞬時(shí)或近期情況，不能準(zhǔn)確反映機(jī)體長(zhǎng)期的代謝狀況；T2DM病程又未考慮到與病程同時(shí)存在的糖代謝及降糖藥不同對(duì)骨密度的影響。本研究顯示血Ca2+不是腰椎骨密度的影響因素?？紤]血Ca2+雖然是骨形成的原料，但在骨吸收過程中，釋放入血的Ca2+也增加。

非酒精性脂肪肝又稱代謝相關(guān)性肝病，目前已取代病毒性肝炎成為全球患病率最高的慢性肝病。本研究顯示非酒精性脂肪肝與絕經(jīng)后T2DM患者腰椎OP無明顯相關(guān)性。Alessandro等[23]的研究也顯示，是否合并非酒精性脂肪肝的個(gè)體不同部位(全身、腰椎或股骨)的骨密度沒有顯著差異。

T2DM患者常合并高血壓。高血壓是否對(duì)T2DM患者骨密度產(chǎn)生影響是一個(gè)值得探究的問題。本研究顯示，高血壓不是絕經(jīng)后T2DM患者腰椎骨密度的影響因素。而張松菁等[24]研究表明，有高血壓者骨質(zhì)異常的患病率高于無高血壓者。關(guān)于合并高血壓是否對(duì)骨密度產(chǎn)生影響以及降壓藥在其中的作用及機(jī)制有待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，本研究對(duì)于絕經(jīng)后女性T2DM患者腰椎OP的影響因素分析不僅涉及常見的T2DM相關(guān)指標(biāo)，還包括女性特有的生理指標(biāo)，即絕經(jīng)、妊娠和生育。年齡、FFC、ALP、絕經(jīng)年限、生育次數(shù)增加，BMI降低是絕經(jīng)后女性T2DM患者腰椎OP的危險(xiǎn)因素；在絕經(jīng)后女性T2DM患者中，合并腰椎OP危險(xiǎn)因素越多，越要早期進(jìn)行骨密度檢測(cè)，及時(shí)針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)，避免腰椎OP造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。然而本研究中尚有很多不足，如對(duì)于TC的測(cè)量未區(qū)分LDL-C、HDL-C，未考慮季節(jié)造成光照不同對(duì)骨密度的影響等。