首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 心臟外科，北京 100053

引言

冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）就是冠狀動(dòng)脈搭橋，手術(shù)主要是針對(duì)冠心病的患者。CABG是取大隱靜脈或者內(nèi)乳動(dòng)脈當(dāng)橋血管在冠狀動(dòng)脈炎狹窄的遠(yuǎn)端連接條血管，可以改善心肌遠(yuǎn)端的缺血[1]。對(duì)于急性心肌梗死心源性休克及CABG術(shù)后泵衰竭的重癥冠心病患者，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Intra-Aortic Ballon Pump，IABP）的應(yīng)用具有非常重要的臨床意義[2]。IABP的工作原理為將一與外界氣源相聯(lián)通的氣囊置于降主動(dòng)脈近心端，于心臟收縮主動(dòng)脈開放前迅速減壓萎陷，造成主動(dòng)脈內(nèi)瞬間減壓，也降低前負(fù)荷（左房壓），舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉同時(shí)迅速充盈向主動(dòng)脈遠(yuǎn)近兩側(cè)驅(qū)血，則主動(dòng)脈舒張壓上升可增加心肌灌注，開放側(cè)支循環(huán)，改善無(wú)氧代謝損傷[3-4]。IABP被廣泛用于重癥冠心病患者的治療期間，多數(shù)患者在術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、術(shù)后出現(xiàn)低心排時(shí)置入IABP輔助治療，具有良好的干預(yù)效果。但對(duì)于重癥冠心病患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP效果及安全性尚未明確。本文選擇了2013年3月至2020年12月在我院應(yīng)用IABP的重癥冠心病患者53例，探討術(shù)前主動(dòng)置入IABP對(duì)行CABG的重癥冠心病患者臨床指標(biāo)的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組共收集53例重癥冠心病患者，男37例，女16例，年齡43～78歲，平均72歲，均為急性心梗，冠狀動(dòng)脈三支病變，均接受了CABG。術(shù)前出現(xiàn)心源性休克39例，放置IABP后行CABG術(shù)；CABG術(shù)中行IABP輔助循環(huán)9例；CABG術(shù)后出現(xiàn)心臟泵衰竭行IABP輔助5例，均在術(shù)后6 h內(nèi)放置。本組22例合并有左主干病變（均狹窄≥70%）[5]，14例急診行CABG術(shù)；室顫7例，行電擊除顫，心肺復(fù)蘇，CABG術(shù)前3例，術(shù)中和術(shù)后各2例；全組病人中，伴有慢性肝硬化1例，慢性腎功能不良7例，成人呼吸窘迫綜合征2例，急性肺水腫16例。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：球囊導(dǎo)管、反搏主機(jī)、靜脈用肝素鹽水，沖洗導(dǎo)管的肝素鹽水（生理鹽水500 mL＋肝素50 mg）、手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)包（無(wú)菌巾）、1%利多卡因以及除顫器。

術(shù)中配合：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1% 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)腹股溝處備皮，取右股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺置入動(dòng)脈鞘管，常規(guī)采用8F 40～45 mL球囊導(dǎo)管，再將球囊導(dǎo)管引入，到達(dá)位置后，固定好外固定器。外固定器與主動(dòng)脈鞘管相接，球囊反搏導(dǎo)管與主機(jī)連接，調(diào)整反搏間隔及頻率。對(duì)于身高較矮、體重較輕患者，應(yīng)用7F 30 mL 球?qū)Ч?，將IABP 尖端置于左鎖骨下動(dòng)脈下方1 cm處，通過(guò)胸片或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定球囊置入位置，連接IABP 裝置，心電或壓力觸發(fā)，反搏比為1:1，肝素鹽水沖管抗凝。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部予無(wú)菌敷料固定，建議用寬5 cm，長(zhǎng)20～30 cm的低過(guò)敏膠布沿大腿縱后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚被意外拉出。若患者在中等劑量正性肌力藥物作用下心排血量滿意[心指數(shù)＞2.5 L/(min·m2)，平均動(dòng)脈壓＞80 mm Hg，無(wú)嚴(yán)重的心律失常，尿量＞1 mL/(kg.h)]，撤除呼吸機(jī)，可先將反搏頻率逐漸調(diào)低（1:2 或1:3），觀察30 min患者情況仍然穩(wěn)定，則可以撤除IABP。

動(dòng)態(tài)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、呼吸、中心靜脈壓及心電圖監(jiān)測(cè)，每30 min記錄一次，及時(shí)觀察動(dòng)脈壓力曲線情況，并根據(jù)壓力波形調(diào)整氣囊充盈與排空的時(shí)間；及時(shí)觀察心電圖，采用藥物等控制心率在90～110次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

分析并比較IABP干預(yù)前后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[6]平均動(dòng)脈壓（Mean Artery Pressure，MAP）、心臟指數(shù)（Cardiac Index，CI）及尿量，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[7]左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End-Diastolic Diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、每搏輸出量（Stroke Volume，SV）及左室舒張末期容積（Left Ventricular End-Systolic Volume，LVESV），心肌纖維化標(biāo)志物[8]基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix Metalloproteinase 2，MMP-2）及其抑制物（Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1，TIMP-1）、Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（Propeptide of Type I Procollagen，PⅠNP）、Ⅲ型前膠原N端肽（Procollagen Ⅲ N-Terminal Peptide，PⅢNP）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)IABP前后的各指標(biāo)差異，顯著性判別值為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)改變

應(yīng)用IABP后MAP、CI、尿量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

IABP治療后，患者的LVEDD、LVEF、SV等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)水平均高于治療前，LVESV指標(biāo)水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.3 心肌纖維化標(biāo)志物

IABP治療后，患者的 TIMP-1、MMP-2、PⅢNP、PⅠNP等心肌纖維化標(biāo)志物指標(biāo)水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 心肌纖維化標(biāo)志物水平比較

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸

患者均表現(xiàn)為程度不同的四肢轉(zhuǎn)暖，尿量增加，血壓波動(dòng)漸趨穩(wěn)定，多巴胺等血管活性藥物用量減少等。但本組病例中仍有11例患者死亡，術(shù)后低心排綜合征死亡5例，多臟器功能衰竭死亡5例，消化道不可控性出血死亡1例。

3 討論

重癥冠心病通常是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血、心肌缺氧或心肌壞死等，患者通常出現(xiàn)神經(jīng)末梢刺痛感，同時(shí)也會(huì)向左肩沿著左臂向下放射[9]。

IABP由雙腔氣囊導(dǎo)管、驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)、壓力檢測(cè)系統(tǒng)構(gòu)成。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊采用高分子材料聚氨酯制成，囊壁薄而透明，具有良好的柔軟度；雙腔氣囊導(dǎo)管除與氣囊相通的管腔外，其中心腔可通過(guò)J型導(dǎo)引鋼絲且可用于監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈內(nèi)壓力。驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)由電源和蓄電池、驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)－氦氣、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)、觸發(fā)系統(tǒng)構(gòu)成。IABP的觸發(fā)模式包括：心電觸發(fā)、壓力觸發(fā)、起搏信號(hào)觸發(fā)、內(nèi)觸發(fā)[10-11]。

在心臟的舒張期，應(yīng)用IABP球囊進(jìn)行充氣，升高主動(dòng)脈舒張壓，加速血液進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，讓心肌能有更多的血液和氧氣，提高心臟的收縮和舒張的功能。同樣在心臟收縮前氣囊排氣，心臟的壓力負(fù)荷下降，射血的阻力減小，減小心肌的耗氧量[4]。治療期間血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[12]，本研究證實(shí)IABP可改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及預(yù)后，即可改善患者的預(yù)后。超聲心動(dòng)圖可用于鑒別診斷行CABG治療的重癥冠心病患者的病因，并為IABP的合理應(yīng)用提供依據(jù)，也可反應(yīng)IABP的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，IABP能夠加速降低CABG術(shù)后重癥冠心病患者心肌纖維化標(biāo)志物水平，改善超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)，對(duì)心功能具有一定的改善作用。術(shù)前，IABP能夠改善低EF值冠心病患者的心功能，減少術(shù)后心梗、低心排、腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高手術(shù)療效[13]，并縮短ICU停留時(shí)間，減少住院花費(fèi)[14]，對(duì)搶救重?；颊呔哂蟹浅Ｖ匾囊饬x[15]。

綜上所述，術(shù)前合理使用IABP可有效改善行CABG治療的重癥冠心病患者的血流動(dòng)力學(xué)、超聲心動(dòng)圖、心肌纖維化標(biāo)志物等臨床指標(biāo)水平，利于患者預(yù)后，值得臨床推廣。