孟麗娜，關(guān) 慶，康紅娜，李英麗

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上的人口達(dá)2.64億人，占全國總?cè)丝诘?8.7%，比2010年上升5.44%，我國已進(jìn)入快速老齡化階段。中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心全國死亡監(jiān)測系統(tǒng)顯示，75%的老年人至少患一種慢性病，且一人身患多種慢性病的現(xiàn)象嚴(yán)重[1]。老年慢性病及慢性病共病問題增加了病情波動和急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)老年人由于生理功能退化，感知覺、運(yùn)動、認(rèn)知功能減退，容易發(fā)生跌倒、墜床、噎嗆、猝死等意外事件。在發(fā)病、受傷的現(xiàn)場最初幾分鐘、十幾分鐘極其至關(guān)重要，醫(yī)學(xué)上稱為“救命黃金時(shí)刻”[2]。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老模式以居家養(yǎng)老為主，老年人突發(fā)急癥現(xiàn)場的第一目擊人往往是一起生活、娛樂的照顧者或同齡老年人，因此在老年人及其照護(hù)者中普及急救知識，開展自救、互救培訓(xùn)活動是有效提升院前急救成功率的重要手段[3]。傳統(tǒng)的院前急救培訓(xùn)周期短、范圍廣、培訓(xùn)形式單一、理論講解多于實(shí)踐訓(xùn)練，難以達(dá)到強(qiáng)化記憶和提升實(shí)踐應(yīng)用性的效果[4]。ADDIE模型由分析（Analysis）、設(shè)計(jì)（Design）、 開發(fā)（Develop）、實(shí)施（Implement）、評價(jià)（Evaluate）五個(gè)階段組成，以“學(xué)”為中心，包括學(xué)什么，如何去學(xué)，如何去判斷學(xué)習(xí)者已達(dá)到學(xué)習(xí)效果來設(shè)計(jì)教學(xué)過程，具有較強(qiáng)的步驟性、可拓展性、操作性，作為教學(xué)設(shè)計(jì)的理論指導(dǎo)，可提高培訓(xùn)的針對性和實(shí)用性[5]。本研究基于ADDIE教學(xué)模式，對老年人及其照顧者進(jìn)行院前急救知識與技能培訓(xùn)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取黑龍江省大慶市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬2個(gè)社區(qū)的老年人及其照顧者為培訓(xùn)學(xué)員。老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；退休前非醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員；意識清晰、有良好的理解、溝通能力；自愿參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理者及研究期間病情危急或者死亡者。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：承擔(dān)老年人日常生活照護(hù)的家庭成員，若有多個(gè)照顧者選擇照顧時(shí)間最長者；年齡≥18周歲；非醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員；意識清晰、有良好的理解、溝通能力；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已參加過相關(guān)類似研究者或中途退出者。

最終納入A社區(qū)41名老年人及照顧者為試驗(yàn)組，按照ADDIE模式進(jìn)行院前急救培訓(xùn)；納入B社區(qū)42名老年人及照顧者為對照組，采用傳統(tǒng)的院前急救培訓(xùn)模式，培訓(xùn)老師按照公眾院前急救培訓(xùn)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，進(jìn)行集體理論授課和操作技能示教，同時(shí)將相關(guān)知識和操作圖示印刷成冊發(fā)放。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)師資 成立院前急救培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，包括6名急救業(yè)務(wù)骨干（均具有教師資格證，護(hù)士資格證或醫(yī)師證，在急診科或其他相關(guān)科室工作3年以上，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作、急救護(hù)理技術(shù)操作及理論知識。）承擔(dān)主要的教學(xué)工作，12名護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生作為志愿者，負(fù)責(zé)承擔(dān)培訓(xùn)助教、教學(xué)視頻錄制、線上平臺維護(hù)等工作；急救中心1名專家負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)指導(dǎo)、疑難解答和信息咨詢工作。

1.2.2 基于ADDIE模式的院前急救技能培訓(xùn)策略的構(gòu)建及應(yīng)用 （1）分析：培訓(xùn)第一步即進(jìn)行需求分析，培訓(xùn)需求需分析培訓(xùn)對象的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)形式等。本研究通過家庭訪視明確老年人居住環(huán)境的安全性，同時(shí)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的居民電子健康檔案與病患服務(wù)記錄，借助人工智能和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的分析與管理，識別出老年人慢性疾病及其高危因素。研究團(tuán)隊(duì)在查閱文獻(xiàn)并結(jié)合老年人及其照顧者訪談的基礎(chǔ)上，明確社區(qū)老年人及老年人照顧者的院前急救知識和技能現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求。（2）設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)階段是在分析需求的基礎(chǔ)上，將培訓(xùn)目標(biāo)細(xì)化，從而確定培訓(xùn)課程體系。根據(jù)老年人及照顧者的能力現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求分析基礎(chǔ)上，遵循5W2H分析法原則，從培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)方式、評價(jià)方法角度提出社區(qū)老年人及老年人照顧者院前急救培訓(xùn)策略的設(shè)計(jì)思路，見表1。（3）開發(fā)：此階段是構(gòu)建院前急救培訓(xùn)模式的核心階段。由急救培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)根據(jù)老年人及其照顧者的特點(diǎn)，開發(fā)設(shè)計(jì)院前急救培訓(xùn)課程，包括教學(xué)課件制作、情境模擬案例制定、教學(xué)視頻制作、考核內(nèi)容及評價(jià)指標(biāo)確立等。為保證培訓(xùn)效果，所有模塊均配合案例講解，設(shè)置案例情境，進(jìn)行開放性的互動討論，與學(xué)員充分溝通交流，根據(jù)反饋結(jié)果適當(dāng)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容、形式。操作視頻制作時(shí)需包括案例背景描述、急救操作的整體展示、細(xì)節(jié)注意點(diǎn)強(qiáng)調(diào)、效果評價(jià)等內(nèi)容，每段視頻時(shí)間在20 min以內(nèi)。搭建在線學(xué)習(xí)平臺，將操作視頻、教學(xué)課件上傳至平臺供學(xué)員使用，利用線上平臺資源，實(shí)施線上自學(xué)鞏固、線下集中踐行的混合式學(xué)習(xí)方法。（4）實(shí)施：本階段是將分析、設(shè)計(jì)、開發(fā)3個(gè)階段的方案進(jìn)行實(shí)踐。提前做好培訓(xùn)場地的布置、教學(xué)設(shè)施準(zhǔn)備、培訓(xùn)對象準(zhǔn)備、培訓(xùn)師資的同質(zhì)性培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間為2021-01至2021-08，培訓(xùn)開始前1周通過線上平臺發(fā)放院前急救培訓(xùn)相關(guān)教學(xué)資源，學(xué)員可以利用線上平臺進(jìn)行自學(xué)或鞏固練習(xí)。線下培訓(xùn)每2周進(jìn)行一次，開展以學(xué)員為主體，教師為主導(dǎo)的模塊式課堂教學(xué)形式。教師設(shè)計(jì)案例情境，引導(dǎo)學(xué)員思考“做什么”、“怎么做”，教師進(jìn)行點(diǎn)評并由助教進(jìn)行操作示范，之后安排學(xué)員分組練習(xí)，教師和醫(yī)學(xué)生志愿者進(jìn)行糾正，并組織討論原因。理論培訓(xùn)除采用講授法之外，結(jié)合各種情境模擬、知識競賽等方式幫助培訓(xùn)對象加深對知識的掌握理解，技能培訓(xùn)也采用多種教學(xué)方法，如示教法、情境模擬、體驗(yàn)式等提升學(xué)員的興趣，保證培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，通過在線學(xué)習(xí)平臺，學(xué)員可與教師開展交流學(xué)習(xí)，加深學(xué)員對知識的理解，同時(shí)學(xué)員也可將技能操作成果拍成視頻或圖片上傳，教師進(jìn)行點(diǎn)評。（5）評價(jià)：包括形成性評價(jià)和總結(jié)性評價(jià)兩部分。形成性評價(jià)主要體現(xiàn)在培訓(xùn)設(shè)計(jì)階段對社區(qū)老年人及老年人照顧者的能力和需求評價(jià)、在開發(fā)階段由專家組進(jìn)行的預(yù)實(shí)驗(yàn)評價(jià)和實(shí)施階段的教師對急救項(xiàng)目培訓(xùn)效果進(jìn)行評價(jià)、研究團(tuán)隊(duì)在后期進(jìn)行教學(xué)方案的修訂?？偨Y(jié)性評價(jià)則是在培訓(xùn)結(jié)束后對教學(xué)效果進(jìn)行總結(jié)。

表1 院前急救知識技能模塊化培訓(xùn)方案

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論與操作考核 在培訓(xùn)前后，對兩組學(xué)員進(jìn)行院前急救知識與技能的考核，由培訓(xùn)教師根據(jù)其教學(xué)內(nèi)容結(jié)合老年人及其照顧者的學(xué)習(xí)能力編制試題，重點(diǎn)考查學(xué)員對院外急救原則的掌握和應(yīng)用、常見急癥的危險(xiǎn)因素或癥狀識別、現(xiàn)場急救的相關(guān)理論和操作等。理論總分100分，操作技能考核采用2項(xiàng)必考（心肺復(fù)蘇、海姆立克急救法）、2項(xiàng)抽考，折合后總分100分。

1.3.2 院前急救行為態(tài)度評價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的院前急救行為態(tài)度綜合測評問卷進(jìn)行評價(jià)，該問卷包括3個(gè)維度18個(gè)條目，分別測評學(xué)員急救態(tài)度、行為意愿、自我效能，采用Likert李克特5分評分法賦值，按照“完全不同意/完全做不到”至“非常同意/完全能做到”依次記1～5分，得分越高表示急救態(tài)度越積極、行為意愿和自我效能感越強(qiáng)。本問卷經(jīng)5名急診專家和心理學(xué)專家反復(fù)審核修訂，整體Cronbach's α系數(shù)為0.716，3個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)為0.703～0.721，兩周后重測信度為0.81。

1.3.3 學(xué)員滿意度調(diào)查 包括授課方式、教學(xué)安排、師生互動、教學(xué)效果等，每個(gè)條目均劃分“非常滿意”至“非常不滿意”5個(gè)等級。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.792，具有較好的信效度。滿意度計(jì)算方法為：（滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù)）/觀察組人數(shù)×100%。

1.4 資料收集 理論知識和技能考核分別在培訓(xùn)開始前一個(gè)月和培訓(xùn)結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)完成，問卷調(diào)查在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后1周內(nèi)完成。所有資料填寫完成后，對理論和技能超過60分的學(xué)員發(fā)放院前急救培訓(xùn)證書。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x—±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較 兩組培訓(xùn)對象的性別、年齡、患病情況等資料上的分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組基本情況比較[n（%），—x±s]

2.2 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后成績比較 試驗(yàn)組和對照組老年人及照顧者經(jīng)過ADDIE模式培訓(xùn)后，院前急救理論知識和操作技能成績較培訓(xùn)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且培訓(xùn)后試驗(yàn)組高于對照組成績，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 培訓(xùn)前后兩組學(xué)員的院前急救理論知識和操作技能成績比較（—x±s）

2.3 培訓(xùn)學(xué)員院前急救行為態(tài)度評價(jià) 結(jié)果表明，經(jīng)過培訓(xùn)后，兩組學(xué)員在急救態(tài)度、行為意愿、自我效能方面均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較，試驗(yàn)組得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后的院前急救行為態(tài)度比較（—x±s）

2.4 院前急救培訓(xùn)滿意度評價(jià) 與常規(guī)院前急救培訓(xùn)相比較，基于ADDIE模式的院前急救培訓(xùn)體系更容易被學(xué)員接受，滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 院前急救培訓(xùn)學(xué)員滿意度調(diào)查[n（%）]

3 討 論

3.1 老年人及照顧者參與院外急救培訓(xùn)的必要性 院前急救是現(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，及時(shí)、有效的急救措施可以為傷者贏得時(shí)間和條件，直接影響急危重癥患者的治療和預(yù)后[6]。我國對于院前急救技能的培訓(xùn)多集中于醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員、大學(xué)生及一些特殊人群，對于社區(qū)公眾開展院前急救培訓(xùn)數(shù)量和質(zhì)量尚存在不足。然而，在我國老年人是院前急診救治的主要對象，47.51%的意外傷害人群死在家中[7]。在急救事件中，第一目擊者的緊急救護(hù)最為關(guān)鍵，老年人應(yīng)急問題的第一目擊者往往是老年同伴或照顧者。本研究結(jié)果顯示，老年人及其照顧者急救知識水平偏低，操作技能差，與已有研究結(jié)果相一致[8]，絕大多數(shù)老年人沒有急救自救培訓(xùn)經(jīng)歷，因此，對老年人及其照顧者的院前急救培訓(xùn)更應(yīng)重視。本研究中，對照組和實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)對象接受院前急救培訓(xùn)后，老年人及照顧者的理論知識、操作技能和均有提高，為老年人及照顧者早期識別急癥發(fā)作先兆，正確開展自救和互救提供了有力的保障。

3.2 院前急救培訓(xùn)可以改善老年人及照顧者的急救態(tài)度行為 無論是救助熟人還是陌生人，公民都有義務(wù)和責(zé)任第一時(shí)間為遭遇意外的人們提供緊急救助。但是在突發(fā)情況面前，現(xiàn)場第一目擊者對施救往往心存顧慮，包括對自己的急救能力不自信、擔(dān)心傳染病或害怕引起法律糾紛[9]。究其原因，根本在于第一目擊者的急救知識和技能缺乏。這一原因直接導(dǎo)致了急救態(tài)度、行為意愿和自我效能的不足。在本研究中，兩組研究對象在干預(yù)后的急救態(tài)度得分較高，說明其內(nèi)心的積極性，開展院前急救培訓(xùn)可以讓人們了解應(yīng)急救護(hù)行為的意義及必要性，采取積極的態(tài)度去學(xué)習(xí)急救知識和技能，樹立正確的急救觀念。但是態(tài)度積極雖然利于行為的實(shí)施，但是需要良好的知識作為基礎(chǔ)[10]。因此只有熟練掌握急救知識和技能、提高急救意識才能促使行為的轉(zhuǎn)變，使老年人及照顧者的急救行為意愿增強(qiáng)。而相比之下，培訓(xùn)后試驗(yàn)組和對照組的自我效能得分變化不大，分析原因在于經(jīng)過培訓(xùn)后，學(xué)員對急救知識技能掌握教培訓(xùn)前有所提高，但是仍未達(dá)到理想程度，同時(shí)也與其小心謹(jǐn)慎的性格有關(guān)，擔(dān)心盲目施救會弄巧成拙。因此，在開展院前急救培訓(xùn)的同時(shí)更要提高培訓(xùn)質(zhì)量，同時(shí)對急救態(tài)度和意愿進(jìn)行全面干預(yù)，以期促進(jìn)社會公眾的院前急救行為。

3.3 基于ADDIE模式的院外急救培訓(xùn)的作用機(jī)制 本研究結(jié)果顯示，基于ADDIE模式的院外急救培訓(xùn)效果優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傳統(tǒng)的院前急救培訓(xùn)方式重心在知識傳遞，老師的主要作用是灌輸知識，學(xué)員被動地學(xué)習(xí)，限制了其主動性和積極性，同時(shí)由于培訓(xùn)對象年齡偏大，學(xué)習(xí)的主動性、參與度下降，造成解決實(shí)際臨床問題的能力欠佳。ADDIE模式作為系統(tǒng)教學(xué)設(shè)計(jì)模型，可指導(dǎo)培訓(xùn)組織者從分析培訓(xùn)需求到評價(jià)培訓(xùn)效果的科學(xué)規(guī)劃[11]。本研究中從老年人群的患病特征及急癥高危因素入手分析其培訓(xùn)需求，結(jié)合考慮可利用資源及約束條件，設(shè)計(jì)涵蓋知識、技能、態(tài)度三方面的培訓(xùn)內(nèi)容和教學(xué)策略，更加注重對應(yīng)急事件的預(yù)防和綜合應(yīng)對能力，發(fā)揮培訓(xùn)對象的主體作用。如以問題為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)模擬案例進(jìn)行綜合訓(xùn)練，不單局限于以“硬技能”為主的院外急救技術(shù)，培養(yǎng)學(xué)員評判性思維、病情觀察能力、應(yīng)急反應(yīng)能力等“軟技能”，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性和積極性。在研究實(shí)施階段，根據(jù)培訓(xùn)模塊內(nèi)容，采取線上、線下相結(jié)合的方式，利用學(xué)員的碎片化時(shí)間，便于學(xué)員的自主性學(xué)習(xí)，提高培訓(xùn)效果[12]。教學(xué)滿意度結(jié)果顯示，試驗(yàn)組授課方式滿意度最低（70.7%），結(jié)合培訓(xùn)教師和學(xué)員的反饋，部分學(xué)員文化程度較低，或年齡偏大，主動參與意識較低，更習(xí)慣被動的輸入，對以學(xué)員為主體，問題為導(dǎo)向的教學(xué)設(shè)計(jì)持回避態(tài)度。因此，培訓(xùn)教師在培訓(xùn)前和培訓(xùn)中要了解學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況，在組織教學(xué)內(nèi)容、設(shè)計(jì)教學(xué)方法時(shí)能從培訓(xùn)對象的需求出發(fā)，讓學(xué)員感受到自己時(shí)刻受到關(guān)注，從而有興趣、有目的、主動地“學(xué)”[13]。

4 小 結(jié)

由于急救知識缺乏，社會公眾在遇到突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)往往由于自救和互救能力低下，造成不可避免的危害，尤其是對院前急救需求最高的老年人。提高社會公眾急救知識的普及率才能發(fā)揮第一目擊者就是第一急救人的作用。目前我國尚無統(tǒng)一的社會公眾院前急救培訓(xùn)體系，基于ADDIE模式開展老年人及照顧者的院前急救培訓(xùn)，能夠激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)意識，有效提高院前急救知識和技能，改善急救觀念，提升急救行為意識。