王彬， 趙文萃，吳迪

(1.解放軍第九六四醫(yī)院第一派駐門診部，長(zhǎng)春 130062； 2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科，西安 710038)

結(jié)直腸癌居全球惡性腫瘤的第3位，同時(shí)居消化道惡性腫瘤的首位[1]。結(jié)直腸癌在各個(gè)國(guó)家的發(fā)病率不同，其在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率更高[2]。與結(jié)腸癌不同，直腸癌具有顯著的遺傳因素和環(huán)境相關(guān)性，直腸息肉等良性腫瘤轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)性癌需10～15年[3-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%的結(jié)直腸癌是散發(fā)性的，且發(fā)病年齡多>50歲；約10%的患者表現(xiàn)出遺傳性，其中<50歲患者的遺傳危險(xiǎn)性更高；其他20%的直腸癌則具有家族聚集性[5]。除遺傳因素外，直腸癌與環(huán)境、飲食等也密切相關(guān)。結(jié)腸癌與直腸癌存在不同的致病因素，如吸煙、飲酒、肥胖、腌制肉類、雄激素剝奪療法等均可顯著增加結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但卻不會(huì)增加直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、飲食因素、維生素補(bǔ)充劑以及藥物等對(duì)結(jié)腸癌和直腸癌均具有保護(hù)作用[5-6]。流行病學(xué)研究顯示，美國(guó)每年新增約13萬例直腸癌患者，其中約4萬例患者死于直腸癌，且約18%的直腸癌發(fā)病較早(年齡<50歲)，但病期較晚、預(yù)后較差[7]。在我國(guó)，直腸癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第4位，病死率居第5位[8]。直腸癌嚴(yán)重威脅人類健康，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就直腸癌的診斷及治療進(jìn)展予以綜述。

1 直腸癌的診斷

臨床需要根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果確診直腸癌。直腸癌患者早期癥狀多不明顯，易漏診。對(duì)有便血、腹痛等癥狀的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查，同時(shí)還應(yīng)行恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、直腸鏡檢以及活檢等。

1.1癥狀和體征 約80%的結(jié)直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)可疑癥狀和體征，而無癥狀、在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌通常處于早期階段，約占11%，因急腹癥急診入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌約占7%[9]。直腸癌患者常見的臨床表現(xiàn)為直腸出血、腹痛和貧血，而最常見的急診手術(shù)指征為腸梗阻、腹膜炎和腸穿孔等。直腸癌的基本癥狀包括腹痛、便血、便秘、腹瀉等。當(dāng)直腸惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，患者的癥狀取決于受累的器官，因此體格檢查時(shí)應(yīng)注意腹水、肝腫大和淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，并應(yīng)通過直腸指診確定腫塊情況。此外，全面的家族史調(diào)查對(duì)于識(shí)別疾病的家族性和遺傳性也非常重要，有助于對(duì)家族中高?；颊叩谋O(jiān)測(cè)、診斷及治療[9]。

1.2輔助檢查 輔助檢查主要包括全血計(jì)數(shù)、鐵含量檢測(cè)、基礎(chǔ)代謝率檢查、肝功能檢查和凝血檢查等。當(dāng)癌胚抗原>5 ng/mL時(shí)，其診斷直腸癌的靈敏度為46%、特異度為89%，患者預(yù)后較差[10]。一般情況下，術(shù)前升高的癌胚抗原水平術(shù)后可恢復(fù)至生理水平，因此，隨訪時(shí)檢測(cè)患者的癌胚抗原水平，有助于判斷療效及術(shù)后復(fù)發(fā)。研究顯示，腹部和盆腔CT初步評(píng)估直腸癌原發(fā)病灶(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)分期的特異度分別為50%和73%，診斷腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度為87%；胸部CT顯示，約9%的直腸癌患者出現(xiàn)非確定性病變[10]。目前，臨床常需通過經(jīng)直腸超聲檢查和磁共振成像確定直腸癌局部T、N分期，進(jìn)而預(yù)測(cè)環(huán)周切緣，為前期手術(shù)、放療或輔助放化療提供最佳選擇。其中，經(jīng)直腸超聲檢查判斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確率為80%～95%，判斷N分期的準(zhǔn)確率為70%～75%[11]。雖然經(jīng)直腸超聲檢查判斷直腸癌T、N分期的準(zhǔn)確率較高，但其對(duì)后位腫瘤環(huán)周切緣的預(yù)測(cè)具有局限性。磁共振成像檢查判斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確率為81%～92%，判斷N分期的準(zhǔn)確率為69%～84%，預(yù)測(cè)環(huán)周切緣的準(zhǔn)確率為57%～90%[11]。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)直腸超聲檢查與磁共振成像檢查獲得的信息往往是互補(bǔ)的，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于臨床醫(yī)師制訂更精確的手術(shù)計(jì)劃。雖然目前輔助檢查方式眾多，但內(nèi)鏡下組織活檢仍是直腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

2 直腸癌的治療

臨床應(yīng)根據(jù)直腸癌患者的腫瘤分期選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?包括手術(shù)治療、新輔助治療、輔助治療、綜合治療等)，以徹底清除病灶或延緩病程進(jìn)展，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

2.1手術(shù)治療

2.1.1局部切除 局部切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速、對(duì)排便影響較小且并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[12]。但由于局部切除術(shù)腫瘤切除范圍較小且無法對(duì)系膜內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行病理活檢，患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高[13-14]。局部切除術(shù)主要包括直視下經(jīng)肛局部切除術(shù)、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)以及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。直視下經(jīng)肛局部切除術(shù)僅適用于特定的早期直腸癌，且存在術(shù)野暴露困難等問題，而經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)等則很好地解決了這一問題[15]。經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)可增強(qiáng)直腸手術(shù)視野的可視化程度，給術(shù)者提供更加精確的解剖操作條件，顯著降低了直腸癌的復(fù)發(fā)率，已成為早期直腸瘤(cT1N0M0期)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[16]。經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)是一種創(chuàng)新技術(shù)，可用于治療吻合口相關(guān)并發(fā)癥、直腸狹窄、吻合口探查、直腸潰瘍以及直腸腸套疊等良性疾病變，也可用于早期直腸癌的治療[17]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是一種切除胃腸道病變的介入性手術(shù)，適用于病灶為淺表部的直腸癌患者，但臨床僅8%～10%的直腸癌為淺表浸潤(rùn)性癌，因此術(shù)前直腸癌侵犯程度的判斷對(duì)該術(shù)式的選擇尤為關(guān)鍵[18]?？傊?，恰當(dāng)?shù)男g(shù)前診斷與分期，有助于術(shù)者選擇合適的局部手術(shù)方式，改善療效、治療疾病的同時(shí)又可提升患者的生活質(zhì)量。

2.1.2根治性手術(shù)切除 對(duì)于中晚期(T2～4N0～2M0期)直腸癌患者，應(yīng)施行根治性手術(shù)切除，其目的為：①完全切除腫瘤、清除淋巴管擴(kuò)散；②通過一期吻合或臨時(shí)造口轉(zhuǎn)流、二期吻合恢復(fù)腸道的連續(xù)性。對(duì)于上段直腸惡性腫瘤可行部分直腸系膜切除，對(duì)于中下段直腸惡性腫瘤需行全直腸系膜切除術(shù)，盡可能達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于中上段直腸惡性腫瘤可行低位直腸癌前切除術(shù)，即Dixon術(shù)式。Dixon術(shù)式可徹底切除腫瘤并清掃相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，使腫瘤近端和遠(yuǎn)端腸管直接吻合，適用于腫瘤下緣距離肛緣>10 cm的直腸癌患者[19]。對(duì)于下段直腸惡性腫瘤可行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，即Miles術(shù)式，該術(shù)式適用于腫瘤下緣距離肛緣7 cm的直腸癌患者，可徹底切除腫瘤及肛門、清掃淋巴結(jié)，并行結(jié)腸造口[20]。隨著吻合器的廣泛應(yīng)用，越來越多的低位、超低位直腸癌患者選擇Dixon術(shù)式，以達(dá)到保肛的目的。對(duì)于部分因身體狀況不佳，無法耐受Miles術(shù)式的患者或由于急性梗阻等無法行Dixon術(shù)式的患者，可選擇Hartmann術(shù)式，即經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后于離斷的腸道近端造口、遠(yuǎn)端封閉；對(duì)于腫瘤下緣距離齒狀線<5 cm的腫瘤，當(dāng)遠(yuǎn)切緣在齒狀線以下時(shí)，常不能常規(guī)吻合，需行改良Parks術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)等吻合方式[16]。部分患者也可行經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)，與經(jīng)腹手術(shù)相比，經(jīng)肛門入路可以更好、更精確地顯示骶前直腸系膜平面，利于形成良好的環(huán)周切緣及下切緣，在骨盆狹窄患者的手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢(shì)[21]。此外，微創(chuàng)手術(shù)方式在直腸癌治療中的應(yīng)用逐漸增多，其中以經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)為代表的無切口手術(shù)是治療直腸癌的終極微創(chuàng)方法?？傊?，直腸癌的外科治療方式眾多，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇合適的手術(shù)方式，盡最大可能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.3預(yù)防性造口 目前 ，越來越多的臨床醫(yī)師在行低位直腸癌前切除術(shù)時(shí)會(huì)選擇一期腫瘤切除、臨時(shí)造口轉(zhuǎn)流，二期吻合、恢復(fù)腸道的連續(xù)性。通過造口達(dá)到糞便轉(zhuǎn)流的目的，既可減少污染源對(duì)吻合口的污染，也可減輕糞便流對(duì)吻合段腸道的機(jī)械性壓力，以達(dá)到保護(hù)吻合口、減少吻合口瘺的發(fā)生或降低吻合口瘺發(fā)生后再手術(shù)率的目的[22-23]。但有研究表明，造口在使患者獲益的同時(shí)，也可能帶來相關(guān)并發(fā)癥，如造口感染、出血、水腫以及造口還納后腸梗阻、轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎等[24]；二次還納手術(shù)還可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、降低患者生活質(zhì)量，給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及再次手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[25]。因此，預(yù)防性造口的選擇以及造口方式的選擇在臨床均尤為重要。低位直腸癌前切除術(shù)前，主管醫(yī)師應(yīng)逐步調(diào)整患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[26]，做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作；術(shù)中，術(shù)者應(yīng)通過提高腸道血管的保留、腸道的裸化程度及腸道的離斷、吻合器的選擇和使用等操作技巧，達(dá)到減少吻合口瘺的發(fā)生目的[27]。同時(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師還應(yīng)根據(jù)吻合段腸道的血液供應(yīng)、吻合口張力大小、腸壁水腫狀態(tài)、吻合滿意程度等綜合考慮預(yù)防性造口的必要性、選擇預(yù)防性造口方式，實(shí)現(xiàn)造口個(gè)體化，以減少吻合口瘺的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[28]。

2.2新輔助治療 直腸癌新輔助治療的核心目標(biāo)主要包括：①腫瘤降期，甚至達(dá)到病理完全緩解，提升患者的保肛率[29-30]；②控制局部復(fù)發(fā)率。目前，直腸癌新輔助治療主要采用短程放療和同步放化療方案。其中，短程放療共實(shí)施5次，單次劑量為5 Gy，于放療完成后7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前長(zhǎng)程放療過程中需配合氟尿嘧啶等藥物，單次1.8～2 Gy，共25～28次。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[31]和歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)指南[32]建議，放療后手術(shù)時(shí)機(jī)分別為放療后的5～12周和放療后的4～12周。臨床試驗(yàn)顯示，新輔助治療并不會(huì)在推薦的手術(shù)時(shí)間內(nèi)增加手術(shù)并發(fā)癥[33-35]。另有研究對(duì)T3、T4期直腸癌病患者行術(shù)前或術(shù)后輔助放化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后方案相比，術(shù)前方案可顯著降低患者局部復(fù)發(fā)率和毒性，但10年隨訪中患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率或總生存率均未改善[36]。因此，是否行新輔助放療方案主要取決于腫瘤的臨床分期，雖然最佳方案尚未確定，但建議對(duì)臨床分期為T3/T4或N1/N2的直腸癌患者行新輔助放療治療[31,37]。

2.3輔助治療 對(duì)于Ⅰ期直腸癌患者，單獨(dú)手術(shù)可以治愈；對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期患者，單純手術(shù)切除的5年生存率為30%～60%[22]。為降低直腸癌患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率和總病死率，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[31]和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南[38]建議，無論手術(shù)結(jié)果如何，對(duì)Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌患者均應(yīng)提供輔助治療。歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)指南建議，僅向具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)特征(邊緣陽性、穿孔、侵犯鄰近器官、全直腸系膜切除術(shù)不完全)的患者提供輔助治療[32]。目前，臨床針對(duì)直腸癌的首選輔助化療方法主要為CAPOX方案(卡培他濱+奧沙利鉑)或FOLFOX方案(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)，給藥2個(gè)月，然后再給予以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的輔助放化療2個(gè)月，最后再完成2個(gè)月的額外化療。

2.4綜合療法 研究顯示，50%以上的直腸癌會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且大部分(80%～90%)轉(zhuǎn)移至肝臟；對(duì)于晚期無法切除或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，在最優(yōu)治療下中位生存時(shí)間為5～6個(gè)月，僅有極少數(shù)肝或肺轉(zhuǎn)移少的患者可能通過圍手術(shù)期化療治愈[20，31]。其中，晚期不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的系統(tǒng)治療目標(biāo)是減輕患者的臨床癥狀、提高患者的生活質(zhì)量、盡可能延長(zhǎng)患者生存期。以氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣方案單獨(dú)作為一線療法治療直腸癌，患者中位生存時(shí)間約為12個(gè)月；在氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣方案基礎(chǔ)上增加伊立替康治療后，患者的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)至36個(gè)月；此外，采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，即使腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率也可達(dá)20%[39]。

3 小 結(jié)

隨著人民生活水平的提升、飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病率逐年升高，因此直腸癌的早期診斷及治療顯得尤為重要。精確的診斷以及精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案是確?；颊吡己妙A(yù)后的前提。隨著臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的不斷提高、全直腸系膜切除術(shù)的逐步推廣、腹腔鏡手術(shù)和吻合器技術(shù)在臨床中的廣泛運(yùn)用以及標(biāo)準(zhǔn)化輔助治療與新輔助治療探索的不斷深入，越來越多的低位、超低位直腸癌患者實(shí)現(xiàn)保肛治療，越來越多的結(jié)直腸癌患者從中獲益，甚至痊愈。全程新輔助治療即將直腸癌術(shù)后輔助化療提至術(shù)前。術(shù)前新輔助化療和同步放化療可提高患者化療的依從性和遠(yuǎn)期生存率，尤其適用于總體預(yù)后差、保肛率低的患者。因此，全程新輔助治療可能成為未來研究的新方向。