付 鵬 王育林 周立群

在人類疾病史中，瘟疫一直是影響人類健康與社會進(jìn)程的重要外感急性傳染病。其中“疫癘”一詞尤指瘟疫中病情暴烈的疾病。在漢末至隋初近四百年時局動蕩的歷史時期疫病多發(fā)。頻繁的疫病逼仄下，成書于隋大業(yè)六年(601年)，太醫(yī)博士巢元方奉詔敕撰的《諸病源候論》(以下簡稱《病源》)，首次較為全面地總結(jié)了瘟疫的病因、病理和癥候。該書多卷涉及了瘟疫病候，如傷寒病、時氣病、熱病、溫病、疫癘病、瘧病、黃病等。在《病源》中，“疫癘”與傷寒病、熱病和溫病等互相并列且專門論述。如果說傷寒、熱病、溫病等其中也有瘟疫的病候，那么這里的“疫癘”，在《病源》的醫(yī)學(xué)語詞意涵下，將不能等同“瘟疫”。因而《病源》“疫癘”一詞，在中古時期瘟疫范疇下，還應(yīng)有更為專門的概念和認(rèn)識。

1 《病源》疫癘病候疏義

1.1 病名釋義

《病源》卷十，為“疫癘病諸候”，共三論，分別是“疫癘病候”“疫癘皰瘡候”和“瘴氣候”。“疫癘病候”論中定義了什么是疫癘：“其病與時氣、溫、熱等病相類，皆由一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾疫；病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病。”[1]222

由此可知，巢元方認(rèn)為疫癘病候：其一，疫癘是和時氣病、溫病、熱病相互區(qū)別、相互并列、癥狀相似的外感??；其二，疫癘與時氣病等外感病相似之處，在于主要致病因素方面都存在節(jié)氣不和、寒暑乖候、暴風(fēng)疾雨、霧露不散的異常氣候條件；其三，疫癘以發(fā)病相似，不分老幼，病情暴烈而捉摸不定，“如有鬼厲之氣”的特點作為和其他相似病癥的鑒別診斷。

1.2 病候分類

《病源》所列疫癘病候種類為疫癘皰瘡候和瘴氣候。疫癘皰瘡候表現(xiàn)為“周布遍身，狀如火瘡，色赤頭白者毒輕，色黑紫瘀者毒重”[1]223。瘴氣候又分為青草瘴和黃芒瘴：“嶺南從仲春訖仲夏，行青草瘴；季夏訖孟冬，行黃芒瘴”，其癥狀“猶如嶺北傷寒也”[1]223。

1.3 鑒別診斷

疫癘病候可與傷寒病、時氣病、溫病、熱病、瘧病、黃病、痢病、霍亂病等病候類型相鑒別。由于瘧病、黃病、痢病各具明顯特征，在此不多贅述。這里僅挑選《病源》中關(guān)于傷寒病、時氣病、溫病和熱病的特征論述與疫癘簡要鑒別。

1.3.1 傷寒

“冬時嚴(yán)寒，觸冒之者，乃為傷寒；是以辛苦之人，春夏必有溫病者，皆由其冬時觸冒之所致，非時行之氣也?！盵1]146這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“冬傷于寒，春必溫病”認(rèn)識一致。

1.3.2 時氣病

“春時應(yīng)暖而反寒，夏時應(yīng)熱而反冷，秋時應(yīng)涼而反熱，冬時應(yīng)寒而反溫，非其時而有其氣。是以一歲之中，病無少長，多相似者，此則時行之氣也?！盵1]146,187-188具體而言，“從立春節(jié)后，其中無。暴大寒，不冰雪，而人有壯熱為病者，此則屬春時陽氣，發(fā)于冬時，伏寒變?yōu)闇夭∫?。從春分以后至秋分?jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也，一名時行傷寒，此是節(jié)后有寒傷于人，非觸冒之過也”；“七月、八月陽氣已衰，為寒所折，病熱亦小微也，其病與溫及暑病相似，但治有殊耳?！盵1]188

1.3.3 溫病

“冬時嚴(yán)寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒。觸冒之者，乃為傷寒耳。其傷于四時之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺厲之氣焉。即病者為傷寒；不即病者，為寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭?。是以辛苦之人，春夏必有溫病者，皆由冬時觸冒之所致也?！盵1]212-213

1.3.4 熱病

“熱病者，傷寒之類也。冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭?。夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱重于溫也?！盵1]202

從上述《病源》的病候定義看，這些癥狀相似的外感病可因氣候大體分為兩類，分別是氣候順時類(傷寒、溫病、熱病)和氣候反常類(時氣病、疫癘病)。氣候順時類都有共同的寒邪病因溯源：傷寒為當(dāng)時即發(fā)；溫病乃伏寒藏于肌骨，至春夏而發(fā)；熱病則伏寒夏變?yōu)槭畈。瑹嶂赜跍?。氣候反常的時氣病和疫癘病，它們在一年之中皆可發(fā)病。其中二者區(qū)別在于疫癘病不分長幼，率皆相似，而且發(fā)病迅疾，傳變迅速，故“如有鬼厲之氣”的說法，這是中古時期疫癘病與傷寒、時氣病、溫病和熱病的醫(yī)學(xué)鑒別認(rèn)知。

1.4 證治思路

《病源》疫癘病證治思路集中體現(xiàn)在瘴氣候中的醫(yī)理論述[1]223-224。

第一，總括治療原則。雖然瘴氣多表現(xiàn)為熱病，但是仍需辨明陰陽和表里，不可妄用攻下。

第二，詳細(xì)辨證。若素體本有熱，遇瘴毒。雖然瘴毒得熱更盛，然而在表者，不可妄投寒涼攻下，應(yīng)當(dāng)溫而汗之，即辛溫發(fā)散的方法。入內(nèi)者，則須平而下之，即平調(diào)與通腑的方法。若素體本有寒，得溫瘴。雖然壯熱煩滿，也當(dāng)考慮到本體有寒，以溫藥使其發(fā)汗而解。若汗法不得解，則再用寒藥通腑等下法。

第三，論述誤下和變證。凡是用來攻下治療重病的藥物，藥性兇猛，不可一直服用，病去即止。是否攻下，應(yīng)當(dāng)以疾病是否入內(nèi)、是否入里做為判斷準(zhǔn)則。若數(shù)日后瘴病并未入里，也不可預(yù)先服用下利之藥。否則出現(xiàn)脾胃虛弱，疾病會趁虛而入，增加治療難度。若出現(xiàn)脾胃虛弱而治療不佳，可能還會變生黃疸病。一旦黃疸不愈，則會形成尸疸。尸疸癥候，嶺北客人猶可斟酌救之，而因連續(xù)感受嶺南瘴氣的本土人恐無藥可醫(yī)。

第四，論述瘴氣病的時間演變規(guī)律。其一日、二日，瘴氣在皮膚中，病者表現(xiàn)為頭痛惡寒、腰背強(qiáng)重，提示寒濕在表，用汗法，即發(fā)汗劑和針灸的方法，必愈。三日以上，瘴氣填塞心胸，出現(xiàn)頭痛胸滿而悶，宜吐法，即吐之必愈。五日以上，瘴氣深結(jié)臟腑，出現(xiàn)腹脹身重，骨節(jié)煩疼，宜下法，此時不再是發(fā)表解肌之汗法所能勝任的了。

故而最后提醒后學(xué)，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病者得病過程，了解病患所處狀態(tài)，再來參照上述治則次第，有序地開展醫(yī)學(xué)救治。

總體來看，當(dāng)時醫(yī)學(xué)在長期反復(fù)進(jìn)行癥候觀察和辨癥治療的過程中，總結(jié)出一些普遍適用和具有官方臨床指南性質(zhì)的疫病(特別是疫癘)治療原則，如辨陰陽表里，不可妄攻；在表溫而汗之，入內(nèi)平而下之；汗法不解，次之吐法、下法。一再諄諄教誨，要慎用攻下，不可誤治。如果誤治，出現(xiàn)何種病證，應(yīng)該如何應(yīng)對等。還綜合考慮到了個人體質(zhì)、所處地域、發(fā)病時令等多個因素。最后強(qiáng)調(diào)治療必先審癥，了解次第?！恫≡础匪d瘴氣候的癥候辨癥層次和治療大法，不僅集中反映了當(dāng)時疫病的診療理論學(xué)術(shù)水平，而且對于指導(dǎo)其他疫病和現(xiàn)代臨床都有很強(qiáng)的借鑒價值。

2 唐以后疫癘內(nèi)涵變遷

除了《病源》，《肘后方》是現(xiàn)見中古時期明確記錄疫癘病名的主要醫(yī)藥文獻(xiàn)。其卷二目錄為“治卒霍亂諸急方、治傷寒時氣溫病方、治時氣病起諸勞復(fù)方、治瘴氣疫癘溫毒諸方?！盵2]可見，《肘后方》是從方劑分類的角度將疫癘與傷寒、時氣、溫毒等病名互相區(qū)分與并稱。

2.1 宋金元時期：疫癘從屬傷寒病或時氣病

至宋金元間，疫癘逐漸劃入傷寒病或時氣病中的一種病候。北宋敕修的《圣濟(jì)總錄》(1117年)最具代表性。其卷二十二傷寒門中，列“傷寒疫癘”。認(rèn)為“一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，皆為疫癘之氣，感而為病，故名疫癘。其狀無問長少，率皆相似。俗又名天行，其病與時氣溫?zé)岬炔∠囝悺Ｖ胃麟S其證，以方制之?！盵3]354文中還有“時行疫癘”“天行時疫”的稱謂。并且時氣病也劃入傷寒病的范疇，稱“傷寒時氣”。認(rèn)為“春溫夏熱，秋涼冬寒，是為四時正氣。非其時，有其氣，人或感之，病無少長，率相似者，謂之時氣。如春時應(yīng)溫而或寒，夏時應(yīng)熱而或冷，以至當(dāng)秋而熱，當(dāng)冬而溫，皆是也。其候與傷寒、溫病相類，但可汗可下之證，比傷寒、溫病療之宜輕爾?！盵3]352文中還有“時行”的稱謂。

這兩處《圣濟(jì)總錄》對疫癘和時氣病的總論，在繼承《病源》的病候認(rèn)識基礎(chǔ)上，又有所變化，具體表現(xiàn)為三點：其一，在疾病目錄上，“疫癘”病候不再成為與“傷寒”的并列項，而是成為“傷寒門”之子目，與“時氣”并稱。其二，“傷寒時氣”中的“時行”與“傷寒疫癘”中的“時行疫癘”聯(lián)系，也可認(rèn)為“疫癘”有時指稱“時氣”之重候，如常伴有“壯熱”。由此，“疫癘”又可成為“時氣”之子目。其三，從《病源》強(qiáng)調(diào)“治有殊耳”到《圣濟(jì)總錄》的“各隨其證，以方制之”，所選方劑多自《傷寒雜病論》，表示定性為“疫癘”的病候，證治卻納入傷寒病以“隨證制方”。

同時期，《太平圣惠方》(992年)“每部以隋太醫(yī)令巢元方《病源候論》冠其首而方藥次之，成一百卷”[4]，足見《病源》在宋代官方編撰醫(yī)書中仍然占據(jù)重要參照地位。但是總的目錄分類也只有“傷寒”和“熱病”而無“疫癘”或“疫病”[5]?！短交菝窈蛣┚址健?1078年～1085年)總目錄分類為“治傷寒附中暑”[6]，亦似《太平圣惠方》。

金代成無己《注解傷寒論》卷二《傷寒例第三》[7]中認(rèn)為，“時行之氣”是“四時氣候不正之氣”，其中“暴厲之氣”為“時行疫氣”，時氣病(“時氣所行為病”)較時行疫病輕淺(“非暴厲之氣”)。

可見，宋以后“疫癘”開始不再與“傷寒”并稱。“傷寒”意涵擴(kuò)增，寒溫統(tǒng)攝的同時，“疫癘”逐漸成為或可“傷寒”或可“時氣”中以老幼皆感、癥狀相似為特征的一種外感重癥，因而在治療上“隨證制方”，失去了“有是病用是方”的特征性。

2.2 明清時期：疫癘之中區(qū)分寒溫

明末清初吳又可《溫疫論》的問世，并沒有撼動“疫癘”作為或傷寒、或溫病的子目從屬地位。雖然清代溫病學(xué)逐漸興盛，但溫疫也并非全能代表疫癘。溫病學(xué)中寒溫之爭的學(xué)術(shù)爭論，影響到“疫癘”之中區(qū)分寒疫與溫疫。如晚清陸懋修認(rèn)為“疫有兩種，曰溫，曰寒；以其病為大小相同、長幼相似、如役使、如徭役，故古人謂之役，后人稱為疫……不言疫中之寒者，且只言疫中之溫者，不言不疫之溫者，以其所遇崇禎辛巳之疫固是溫疫，不是寒疫。”[8]此外，清人端午習(xí)俗中飲雄黃酒，親友互贈佩戴白芷、丁香、佩蘭、蒼術(shù)、艾葉成分的香囊[9]，也是辛溫辟穢之法。

2.3 唐以后域外漢字文化圈的接受

宋元明清對疫癘病候病證分類的變化還影響至海外，被域外漢字文化圈所接受。

日本鐮倉時代(1192年～1333年)的《覆載萬安方》[10]，卷六傷寒上有“傷寒時行疫癘論”，卷八傷寒下有“傷寒疫癘”。

朝鮮許浚的《東醫(yī)寶鑒》(1613年)雜病篇卷之七“瘟疫”的“瘟疫之因”[11]中引《醫(yī)方類聚》談到“時氣者，天地不正之氣也。非其時而有其氣，一家無少長率病者，時氣也。又謂鬼厲之氣，夫鬼無所歸，乃為厲爾。若天地有不正之氣，鬼厲依而為崇”，雖然指出“一家無少長率病”的不正之氣為時氣病，但其后又稱“鬼厲依而為崇”，實為表達(dá)了疫癘病可以是時氣病中“依而為崇”的鬼厲之氣。

越南黎有卓《新鐫海上懶翁醫(yī)宗心領(lǐng)全帙》(1770年)中的《醫(yī)中關(guān)鍵》“疫病”[12]條談到“瘟疫乃天行時疫也”，治療上“古方偏用蒼術(shù)為辟邪之要”。不過該病“亦可依外感通治法”，“遇非時之戾氣與餓荒之后，憂攘之時，豈不可變通而可得乎”?？芍?，同是將疫癘歸入時氣病范疇，治療可依從外感病證治方法。

2.4 民國時期：西學(xué)影響下對古代疫癘的誤讀

民國時期，余云岫的《古代疾病名候疏義》(以下簡稱《疏義》)是在西學(xué)東漸背景下疏義古代疾病名的經(jīng)典著作，影響較大。當(dāng)時，隨著西醫(yī)學(xué)傳染病相關(guān)概念的傳入與接受，“疫癘”逐漸成為一個歷史術(shù)語，并且學(xué)界開始以“傳染病”的思路和語匯分析歷史上的疫病[13]，以至于容易發(fā)生混淆與誤讀。

余云岫[14]159-160釋“疫”：“疫，民皆病也。司馬光《類篇》七上《疒部》‘疫’下注引《字林》云：‘病流行也’……《一切經(jīng)音義》二十一《大乘十輪經(jīng)》第一卷‘疫癘’下注云：‘人病相注曰疫癘’?！墩摵狻肪淼诙睹x篇》：‘溫氣疫癘，千戶滅門?！耘c《說文》‘民皆病’之訓(xùn)合。嚴(yán)按：疫，今傳染病也，微生物為之病原，古者多以為鬼神之崇?！?/p>

隨后余云岫[14]160舉本文前述成無己“時行疫氣”的文獻(xiàn)，認(rèn)為“疫又謂之時氣病，亦謂之天行病，而歸罪于非其時而有之氣”，并且援引《禮記·月令》“孟春之月，行秋令，則民大疫”等例文輔以證明?？墒?，是否氣候反常并非“疫癘”的金標(biāo)準(zhǔn)，所以在理解中古《病源》“疫癘”病名時，不能認(rèn)為其等同“時氣病”。余云岫在這里的誤讀有二：一是對成無己的“時行疫氣”的誤讀，將成氏病因?qū)W范疇的“疫氣”等同“疫病”；二是對中古《病源》“時氣病”與“疫癘”的誤讀，認(rèn)為“非其時而有其氣”的時氣病就是“疫病”或“疫癘”，從而完成兩者之間概念相同的邏輯論證。

余云岫將東漢、唐代和宋以后不同歷史時期訓(xùn)詁材料進(jìn)行書證的做法是予以贊賞的，但他卻忽視了疫癘疾病名內(nèi)涵的歷史變遷，混用了不同語境和范疇中的同一語詞。所以他在近代西學(xué)傳入的客觀大趨勢和溝通中西古今疾病術(shù)語的主觀愿望下，以當(dāng)時傳染病的疫癘病名含義去靜態(tài)地觀察和解讀歷史上出現(xiàn)的一切義項。

2.5 現(xiàn)當(dāng)代時期：近代知識層累下的概念構(gòu)建

現(xiàn)當(dāng)代中醫(yī)學(xué)專業(yè)辭書《中醫(yī)大辭典》(1987年)“疫癘”[15]釋義如下：(1)指具有強(qiáng)烈傳染性，可造成一時一地流行的疾病。見《諸病源候論》卷十。又名瘟疫，時氣?！夺t(yī)學(xué)入門》(1575年)卷四：“疫疾如有鬼癘相似，故曰疫癘，又曰時氣?！眳⑽烈?、時氣等條。(2)指濕溫有強(qiáng)烈傳染者。《六氣感證要義·濕溫》(1898年)：“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘。”(3)指大頭痛，潰裂膿出而又染他人者。《此事知難》(1308年)卷下：“大頭痛者，雖為在身在上，熱邪伏于己，又感天地四時非節(jié)，瘟疫之氣所著，所以成此疾。至于潰烈膿出，而又染他人，所以謂之疫癘也。”參大頭痛條?！吨嗅t(yī)大辭典》存在的問題有：釋義(1)將“疫癘”與“瘟疫”“時氣”簡單劃等號，其實不然：首先，據(jù)《病源》卷十的論述，“疫癘”是“疫”中之厲，不能劃等號；其次，《醫(yī)學(xué)入門》的成書時代，“疫癘”一詞語義早已不同《病源》的時代。釋義(2)(3)列舉兩項疫癘的后世流變，書證單一，所舉并非主流，似有掛一漏萬之嫌。

稍晚于《中醫(yī)大辭典》的綜合性辭書《漢語大詞典》，將“疫癘”釋義為“瘟疫”[16]287，“瘟疫”釋義為“流行性急性傳染病的總稱”[16]337，與《中醫(yī)大辭典》有淵源關(guān)系。然而用此義來釋讀不同歷史時期的疾病名，難免偏頗。這兩種代表性辭書的釋義來源，抑或是對民國時期余云岫《疏義》中“疫”字釋義的繼承。

余云岫的疫癘病候疏義乃至現(xiàn)代權(quán)威辭書的跟風(fēng)與混稱，反映出近現(xiàn)代“疫癘”一詞，早已失去了《病源》時代的病候類型劃分，不再專病專治、專病專方，而是歸入或傷寒、或溫病之中，甚至成為瘟疫或傳染病之同義詞。

3 結(jié)語

甲骨卜辭中有關(guān)疫癘之疾，總以“疫”字統(tǒng)之[17]，并未與瘟疫在醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語層面上有嚴(yán)格區(qū)分。直至秦漢時期亦較為籠統(tǒng)，如《禮記·月令》云“(孟春)行秋令，則其民大疫……(季春)行夏令，則民多疾疫”[18]等文獻(xiàn)，在《病源》的視野下，可以認(rèn)為“大疫”是“時氣病”，說明秦漢時期疫病和時氣病存在混稱的現(xiàn)象。東漢末年以后，疫病頻發(fā)，人民迫切需要救治的歷史背景下，《病源》厘清漢以前瘟疫、疫癘、時氣病等互相混稱的局面，定義“疫癘”為疫病中之厲者，疾病分類上與傷寒、時氣病、熱病和溫病等相并列，并指出了癥候種類、鑒別診斷和證治思路。由于《病源》“業(yè)醫(yī)者可以參考”[19]，“被命與諸醫(yī)共論眾病所起之源”[20]，影響廣泛。故而《病源》的這一論述，是理解和還原中古時期其他歷史文獻(xiàn)資料和醫(yī)學(xué)材料中“疫癘”一詞最重要的參照系。

隨著時代的變遷和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的變化，到了宋金元時期，疫癘逐漸劃入傷寒病或時氣病中的一種病候，在疾病分類上成為其子目，在治療上“隨證制方”，不再“有是病用是方”。這一學(xué)術(shù)變化同時影響至東亞、東南亞等域外漢字文化圈。明清時期溫病學(xué)術(shù)的寒溫之爭，促成“疫癘”之中區(qū)分寒疫與溫疫，但仍然作為或傷寒、或溫病的子目，并一直影響至今。導(dǎo)致近現(xiàn)代不少學(xué)者和專業(yè)辭書在知識層累中形成了早已偏離《病源》“疫癘”含義的當(dāng)下固有認(rèn)知。并以當(dāng)下認(rèn)知作為參照系，靜止地回溯、解析和評判不同歷史時期的文獻(xiàn)資料，因而出現(xiàn)了矛盾與誤讀的問題。這一學(xué)術(shù)研究狀況值得我們今人反思。

“以今論古”來理解疾病語詞的歷史含義而造成誤讀的現(xiàn)象，其原因在于研究者忽視了疾病學(xué)術(shù)與書籍目錄之間的雙向互動關(guān)系。一方面，隨著疾病臨床診療實踐的學(xué)術(shù)流變，疾病名的內(nèi)涵發(fā)生變遷；疾病的醫(yī)學(xué)認(rèn)知變化，最終體現(xiàn)在專業(yè)文獻(xiàn)中疾病分類的不同布局。另一方面，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中疾病名不同時代的分類變化，又影響著相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)走向。所以提示今人在釋讀古代醫(yī)籍疾病語詞時，應(yīng)當(dāng)注意與之相關(guān)的學(xué)術(shù)流變，觀照疾病語詞內(nèi)涵的歷史流動性，以期最大限度減少誤讀，更加準(zhǔn)確地界定和使用古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的疾病術(shù)語，從而更為客觀地還原時情時景。