王洪武 李冬妹 周云芝 張楠 羅凌飛 鄒珩 馬洪明 朱育玲梁素娟

1北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸內科100700;2應急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,北京100028

惡性腫瘤引起的阻塞性肺不張是肺不張中最常見的類型[1],一旦引起全肺不張,往往是晚期肺癌的表現(xiàn),多數(shù)失去手術治療時機。支氣管鏡介入治療成為快速解除氣道梗阻安全有效的治療手段[2-4]。本文總結近11年來263例惡性阻塞性全肺不張患者的診治經驗,供臨床借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年10月至2019年8月在應急總醫(yī)院收治的263例惡性阻塞性全肺不張患者資料,年齡(60.0±0.9)歲,年齡范圍為8～84歲,其中男206例,女57例。

1.2 研究方法 所有患者均經CT證實有一側全肺不張,后經支氣管鏡確認阻塞起始部位(根據(jù)中央型氣道的八分區(qū)法[5]:主氣管自上而下等分為3個區(qū),隆突為Ⅳ區(qū),右主支氣管為Ⅴ區(qū),右中間段支氣管為Ⅵ區(qū),左主支氣管近1/2段位Ⅶ區(qū),遠1/2段為Ⅷ區(qū)),再經病理證實為氣道惡性腫瘤。氣管鏡治療術前充分向患者家屬告知手術風險及可能獲益,并簽署知情同意書。

完整記錄患者在進行支氣管鏡介入治療術前、術后1 d其卡氏(Karnofsky,KPS)(百分法),功能狀態(tài)評分及氣促評分,術后1周內復查胸部CT評價肺復張情況。

按照氣管鏡治療術后療效分為復張組226例,未復張組37例;復張組再分為完全復張組112例,部分復張組114例。

本研究為回顧性研究,所用治療方法無新技術、新設備等,故不涉及倫理問題。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.3 評價標準

1.3.1 生活質量評分 按照KPS評分標準[6]:100分為正常,無癥狀和體征;90分為能進行正?；顒?有輕微癥狀和體征;80分為勉強可進行正常活動,有一些癥狀或體征;70分為生活可自理,但不能維持正常生活工作;60分為生活能大部分自理,但偶爾需要別人幫助;50分為常需人照料;40分為生活不能自理,需要特別照顧和幫助;30分為生活嚴重不能自理;20分為病重,需要住院和積極的支持治療;10分為重危,臨近死亡;0分為死亡。

1.3.2 氣促評分 按照ATS氣促評分標準[7]:0級,正常;1級,快步走有氣促;2級,慢速步行出現(xiàn)氣促;3級,慢速步行時因氣促而停止步行;4級,輕微活動出現(xiàn)氣促。

1.3.3 肺復張程度的療效判斷 (1)完全復張:即肺完全膨脹,體積恢復正常,無任何肺不張殘留。部分復張:即肺部分膨脹,體積較前增大,膨脹的部分肺紋理可見,未復張的部分仍為體積縮小的致密影。未復張:即肺體積未變,仍為肺不張的致密影。(2)

1.4 治療方法

1.4.1 氣管鏡及配套設備

1.4.1.1 硬質鏡 所用硬質鏡為德國Karl Storz公司。操作在手術室進行。麻醉前面罩吸氧,預氧合5～10 min。術前10 min靜脈滴注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg,以抑制氣道內過多的分泌物。術中需監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等?；颊哒T導前5 min應用咪噠唑侖2 mg靜脈注射,隨后靜脈注射芬太尼1～2μg/kg,1%異丙酚(1～2 mg/kg)。然后給予肌松劑阿曲庫銨0.5 mg/kg,待肌顫消失、下頜肌肉松弛后用“王氏插入法”經口插入硬質鏡。維持藥物濃度為1%異丙酚1～2 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1。然后接麻醉呼吸機及高頻噴射通氣,通過硬質鏡后端的操作孔進行各種操作[8-9]。

1.4.1.2 電子支氣管鏡 所用電子支氣管鏡為日本PENTAX和Olympus公司生產。按電子支氣管鏡操作常規(guī)進行,術前給予無痛鎮(zhèn)靜及局部噴射麻醉[10],術中持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。

1.4.2 氣管鏡介入治療

1.4.2.1 氬等離子體凝固術(argon plasma coagulation,APC) 所用設備為德國Soring公司生產ARCO 3000型。將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端(能見到探針標志為準),在距病灶0.5 cm以內時開始燒灼。APC輸出功率為30～50 W,氬氣流量為0.8～1.6 L/min。燒灼過程中勿需停止吸氧,但以間斷燒灼為宜(每次5～10 s),時間不能太長,并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織(碳化的組織易燃)。

1.4.2.2 冷凍治療 冷凍治療機采用北京庫蘭醫(yī)療設備有限公司生產的冷凍治療儀K300型和德國ERBE公司生產的CRYO2冷凍治療儀。電圈套器為南京微創(chuàng)公司生產。被膜金屬支架為江蘇西格瑪公司生產。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9～2.3 mm,探針末端長度5 mm。冷源為液態(tài)二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進到腫瘤內,冷凍5～10 s,使其周圍產生最大體積的冰球,在冷凍狀態(tài)下將探頭及其黏附的腫瘤組織取出,必要時再插入探頭,直至將腔內的腫瘤全部取出。凍取后如有出血,則結合APC止血。若將冰凍探頭的金屬頭部放在病灶表面持續(xù)冷凍1～3 min,稱為凍融。

1.4.2.3 電圈套器治療 所用電圈套器為南京微創(chuàng)公司生產。將電圈套器連接在高頻電刀上。通過電子支氣管鏡的活檢通道將電圈套器套扎在腫瘤上,然后啟動高頻電凝,將腫瘤切下。再用光學活檢鉗或冷凍凍取將切下的腫瘤取出。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行分析,計數(shù)資料采用構成比χ2檢驗;計量資料采用t檢驗或非參數(shù)檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般狀況 所有組別均以男性為主。復張組年齡(60.5±0.9)歲,未復張組(59.3±1.4)歲,完全復張組(58.9±1.4)歲,部分復張組(62.3±1.2)歲,差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。所有患者均為肺癌晚期(Ⅲ、Ⅳ期),各組間Ⅲ、Ⅳ期患者數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術前患者生活質量方面,KPS評分復張組[(62.7±1.1)分]與未復張組[(60.8±2.8)分]相當,完全復張組[(61.9±1.6)分]與部分復張組[(63.1±1.4)分]間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。復張組、未復張組、完全復張組及部分復張組術前氣促評分分別為:(2.8±0.1)級、(2.9±0.1)級、(2.9±0.1)級及(2.8±0.1)級,差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。

2.2 治療年份比較 對比2015-2019年與2005-2014年所有肺不張患者治療的療效,前者復張172例(172/191,90.1%),后者復張54例(54/72,75.0%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.62,P=0.01)。但針對復張組的患者,兩個時期完全復張及不完全復張情況差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.377,P=0.241)。

2.3 阻塞部位比較 左全肺不張中,Ⅷ區(qū)阻塞的復張率(53/56,94.6%)高于Ⅶ區(qū)(66/81,81.5%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.025,P=0.025)。但左側肺不張與右側肺不張比較,前者119例(119/226,86.9%)復張,后者107例(107/226,84.9%)復張,兩者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.204,P=0.651)。在復張組中,左全肺不張的完全復張率(74/109,62.2%)明顯高于右肺(38/107,35.5%),Ⅶ區(qū)阻塞的完全復張率(54/66,81.8%)明顯高于Ⅷ區(qū)(20/53,37.7%),以上差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)。

2.4 病理類型比較 全肺不張病因以原發(fā)性肺癌為主(229/263,87.1%),其中鱗癌所占比例最高(150/263,57.0%)。由肺轉移癌引起全肺不張的患者經支氣管鏡介入治療后,復張率(33/34,97.1%)及完全復張率(26/33,78.8%)均明顯高于由原發(fā)性肺癌引起的全肺不張者(193/229,84.3%及86/193,44.6%),差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)。見表1、2。

2.5 手術前后評分比較 各組間術前KPS評分及氣促評分差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。復張組術后KPS評分及氣促評分明顯優(yōu)于未復張組,差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.01)。完全復張及部分復張組間術后KPS評分及氣促評分差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。見表3、4。

3 討論

支氣管鏡介入治療技術發(fā)展日漸成熟,通過硬質鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡,利用冷熱消融技術聯(lián)合進行削瘤治療,能夠清除支氣管腔內新生物,擴寬氣道,迅速改善患者呼吸困難癥狀[11]。對于嚴重氣道狹窄患者更是能夠迅速、有效地挽救生命。惡性腫瘤引起的全肺不張屬于肺癌晚期,患者通常呼吸困難癥狀嚴重,病情危重。通過傳統(tǒng)放化療以及分子靶向藥物治療起效緩慢,且部分患者可能無效或不能耐受上述治療。因此,采取支氣管鏡介入治療能夠迅速、高效地緩解呼吸困難癥狀,對患者而言尤其重要。但由于此類患者多病情較重,如術后不能恢復氣道通暢,患者可能全麻后蘇醒困難或蘇醒后呼吸困難癥狀進一步加重,故探討支氣管鏡介入治療對全肺不張的療效以及尋找評價肺不張能否復張的預后指標意義重大。

3.1 能否復張的相關因素

3.1.1 治療經驗 本研究可見全肺不張經支氣管鏡介入治療的復張率沒有隨年份的增加而逐漸增長,但自2015年病例數(shù)較前明顯增多,故以2015年為分割線,2005至2014年10年的時間共治療肺不張患者51例,復張率為75.0%;2015至2019年8月4年余的時間共治療全肺不張患者192例,復張率為90.1%,遠遠高于前者。因此,本研究認為經氣管鏡介入治療能否使全肺不張恢復通氣,與術者操作經驗有關,當操作例數(shù)達到一定數(shù)量后可明顯提高治療成功率。操作經驗不止來源于治療全肺不張患者,在其他支氣管鏡介入治療操作中也會使操作者的技術得以提高、并積累經驗,對進行復雜性支氣管鏡介入治療大有益處。由于資料記載有限,未能統(tǒng)計出操作例數(shù)的分割點。

3.1.2 阻塞部位 左全肺不張與右全肺不張比較,經支氣管鏡介入治療復張概率相當(P＞0.05),也就是說,肺不張能否復張與左肺阻塞亦或是右肺阻塞無明顯關聯(lián)。但在左全肺不張患者中,阻塞部位對復張率有明顯影響。Ⅶ區(qū)阻塞的病例與Ⅷ區(qū)阻塞相比,后者復張率明顯高于前者(P＜0.05)。也就是說,Ⅷ區(qū)阻塞的左全肺不張患者經支氣管鏡介入治療復張可能性更大,可能是由于Ⅶ區(qū)阻塞常伴有Ⅷ區(qū)阻塞,病變較長,治療難度較大。

表3 復張組及未復張組的術前、術后評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術前KPS評分(分) 術后KPS評分(分) 術前氣促評分(級) 術后氣促評分(級)復張組 226 62.7±1.1 77.1±0.8 2.8±0.1 1.4±0.1未復張組 37 60.8±2.8 70.0±2.6 2.9±0.1 2.0±0.1 t值 0.719 2.983 0.164 3.622 P值 0.473 0.003 0.869 ＜0.001

表4 完全復張組及部分復張組的術前、術后評分比較(±s)

組別 例數(shù) 術前KPS評分(分) 術后KPS評分(分) 術前氣促評分(級) 術后氣促評分(級)完全復張組 112 61.9±1.6 77.1±1.3 2.9±0.1 1.4±0.1部分復張組 114 63.1±1.4 77.0±0.9 2.8±0.1 1.5±0.1 t值 0.538 0.054 0.636 0.592 P值 0.591 0.957 0.525 0.554

3.1.3 病理類型 原發(fā)性肺癌的復張率低于轉移性肺癌,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其原因可能與病變類型有關,原發(fā)性肺癌為浸潤性生長,病變基底部多寬大,管壁侵犯嚴重,累及范圍廣;轉移性肺癌多為血行轉移,病變基底多較窄,沒有廣泛的管壁受侵,降低了削瘤治療的難度,因此復張率較高。在本組的轉移性肺癌中,僅有1例未復張,該例為乳腺癌肺轉移,阻塞部位為Ⅴ區(qū),病變由遠端向近端生長,廣泛管壁受累,且病變血供豐富,術中表現(xiàn)為創(chuàng)面彌漫性滲血,右上葉有受累,術中未探及右上葉,因此未恢復氣道通暢。原發(fā)性肺癌是全肺不張的主要病因,其最常見的病理類型為鱗癌、腺癌和小細胞癌,三者復張率非常相近,腺樣囊性癌復張率明顯低于前三者,主要原因是其生長特點為嗜神經性沿支氣管管壁生長,此種病變多為管壁彌漫性增厚,且黏膜表面有豐富的血管顯露,如出現(xiàn)阻塞性肺不張多病變廣泛,支氣管鏡削瘤難度大。表1中原發(fā)性肺癌其他類型包括大細胞癌、不典型類癌、黏液表皮樣癌和炎性肌纖維母細胞瘤各2例,治療后均復張,主要原因為上述病理類型多為中央型病變,基底較窄,削瘤治療難度較小。因此,肺組織能否復張與病變的病理類型、生長方式有密切關聯(lián)。

3.2 能否完全復張的相關因素

3.2.1 與治療經驗無明顯關聯(lián) 將研究者所在中心2005至2014年治療后復張的54例患者同2015至2019年復張的172例相比,完全復張率相近(P＞0.05),提示不張的肺組織能否完全復張可能與操作者既往操作經驗無明顯相關性。

3.2.2 與阻塞部位有關 本研究可見左全肺不張的完全復張率明顯高于右肺(P＜0.01),分析原因:右中間段支氣管直徑約1.0～1.1 cm,較右主支氣管(直徑約1.4～2.3 cm)及左主支氣管(直徑1.0～1.5 cm)均細小,支氣管鏡操作空間小,且右中間段支氣管與肺動脈關系密切,該部位發(fā)生大出血風險高,削瘤治療難度大。另外,操作者有畏懼心理,尤其在右上葉已經復張的情況下,為避免大出血風險,術者可能考慮已達到緩解呼吸困難的目的而放棄進一步削瘤治療。對于左肺不張患者,Ⅶ區(qū)阻塞的完全復張率明顯高于Ⅷ區(qū)(P＜0.01)。在本組病例中,Ⅶ區(qū)阻塞的病變大部分(48/66,72.7%)未累及左上下葉支氣管及遠端,但Ⅷ區(qū)阻塞的病變僅有小部分(3/53,5.7%)未累及左上下葉支氣管,絕大多數(shù)(50/53,94.3%)累及葉支氣管,因此其完全復張率要低于Ⅶ區(qū)阻塞的病變。

3.2.3 與原發(fā)病有關 轉移性肺癌引起全肺不張的完全復張率為72.2%,明顯高于原發(fā)性肺癌(P＜0.01)。主要原因仍與其病變特點有關,中央氣道轉移性癌多為窄基底病變,削瘤難度低。另外,食道癌、淋巴瘤等引起的肺不張多是因為腫瘤直接侵犯主支氣管,累及葉、段支氣管的病變較少,因此這類病變完全復張率高。

綜上所述,對于應用支氣管鏡介入治療技術處理由惡性腫瘤引起的全肺不張患者,肺復張概率可能與以下幾個因素有關:(1)操作者經驗豐富可增加復張概率,但對能否完全復張影響不大;(2)Ⅷ區(qū)病變復張率高,但完全復張率低于Ⅶ區(qū);(3)由肺轉移癌引起的全肺不張有更大的概率復張及完全復張。但未復張組術后KPS評分及氣促評分較術前也有明顯改善(P＜0.05),分析原因可能為:未復張組病例中,除單側全肺不張以外,還累及其他部位氣道狹窄的病例有19例(51.4%),導致氣管或對側主支氣管狹窄程度為40%～90%,因此雖單側肺不張沒有解決,但其他狹窄部位經支氣管鏡介入治療后管腔擴寬,也可改善患者生活質量及氣促癥狀。研究者認為無論術前預判復張的可能性有多少,氣管鏡介入治療都是有意義的,會有很大可能改善患者的生活質量及喘息癥狀。但前提是要在有足夠經驗的醫(yī)院,由具備較高技術水平的醫(yī)師進行操作。

復張組中完全復張及部分復張術后KPS評分及氣促評分無顯著差異,尤其術后KPS評分差異甚微。說明少部分肺不張對患者生活質量影響較小?？紤]到惡性腫瘤的浸潤性生長方式,腫瘤可能與周圍臟器和血管關系密切,為避免支氣管鏡介入治療術中出現(xiàn)大出血等嚴重并發(fā)癥,根據(jù)成本-效益原則,研究者建議不苛求一定要將病變完全清除或一定要使不張的肺組織完全復張。

對全肺不張患者進行削瘤治療需要多種技術、甚至是多學科的聯(lián)合。在本研究中,大多數(shù)停止繼續(xù)削瘤治療的原因是病灶出血,263例病例中有2例因術中大出血緊急行支氣管動脈栓塞術,無轉外科手術及術中死亡病例。2例術中大出血患者均為2015年以前病例,研究者所在醫(yī)院自2015年開展血管介入治療后,支氣管鏡介入治療術前均行增強CT檢查,如病變有明顯強化則支氣管鏡介入治療前先行支氣管動脈栓塞術。2015年后,支氣管鏡介入治療術中出血量明顯減少,未再出現(xiàn)由惡性腫瘤導致氣道阻塞的患者進行支氣管鏡削瘤術中大出血情況。

支氣管鏡介入治療能夠迅速、有效地緩解呼吸困難癥狀,能夠使大部分肺不張組織復張,但該項治療操作難度較大,建議在有足夠經驗的醫(yī)院由具備較高技術水平的醫(yī)師進行。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突