王芳芳，閆惠，王婭如，暴銀素

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的可預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)的氣流受限，并伴有氣道和肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)[1]。COPD 的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2020 年將成為世界第三大死亡原因[2]。大多數(shù)COPD 患者在日?；顒?dòng)中伴有一種或多種令人煩惱的癥狀，如呼吸困難、疲勞、疼痛、運(yùn)動(dòng)耐受性下降、焦慮和抑郁[3]。疲勞是COPD 一個(gè)重要但被忽視的癥狀，調(diào)查顯示COPD 患者疲勞的患病率為47.2%～60.0%[4]。研究人員對(duì)COPD 患者疲勞的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，COPD 患者疲勞的嚴(yán)重程度明顯高于普通人群[5]。有研究顯示，疲勞對(duì)COPD 患者的工作、家庭、活動(dòng)耐力及情緒等多方面都產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，顯著降低了患者的生活質(zhì)量[6-7]。因此本文對(duì)國(guó)內(nèi)外COPD 患者疲勞的研究狀況進(jìn)行綜述，以期為今后的研究提供參考。

1 COPD 患者疲勞的特征以及測(cè)評(píng)工具

1.1 COPD 患者疲勞的特征

疲勞是一種多維感知，定義為“每天都會(huì)發(fā)生的疲倦、疲憊或缺乏能量的潛意識(shí)感覺[8]。通常情況下，疲勞分為急性疲勞和慢性疲勞，慢性疲勞持續(xù)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。COPD 患者的疲勞不同于一般的疲勞，它是是由多種因素，是COPD 常見的一個(gè)并發(fā)癥，表現(xiàn)為身體的乏力和精神的疲憊，而休息或者睡眠不能起到完全的緩解的作用，且隨著身體狀況和外界環(huán)境的變化而波動(dòng)。有研究稱疲勞是COPD 嚴(yán)重程度、死亡率和發(fā)病率的一個(gè)標(biāo)志[9]。但是到目前為止，COPD 患者疲勞產(chǎn)生的機(jī)制與變化原因尚不明確。

1.2 COPD 患者疲勞的測(cè)評(píng)工具

評(píng)價(jià)COPD 患者疲勞程度最方便可靠的方法是問卷調(diào)查，由于疲勞的特殊性及評(píng)估工具的多樣化，在評(píng)估過程中應(yīng)該選擇合適的量表以便能夠更真實(shí)的反應(yīng)患者的疲勞狀態(tài)。目前COPD 患者疲勞評(píng)估的量表主要有疲勞程度量表 (Fatigue Severity Scale,FSS)、修訂版慢性病治療功能評(píng)估-疲勞亞量表(Modified Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale,MFACIT-F)、曼徹斯特COPD 疲勞量表 (Manchester COPDFatigue Scale,MCFS)等。其中FSS 是COPD 患者應(yīng)用最普遍，該量表由疲勞本身的體驗(yàn)、疲勞的原因以及疲勞的影響三個(gè)維度九個(gè)條目組成。每個(gè)條目采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，由1 分非常不同意逐漸過渡到7 分非常同意，9 個(gè)條目得分的均值即為受試者FSS 的總分，F(xiàn)SS ≥4 分被定義為疲勞，分支越高說明疲勞程度越嚴(yán)重[10]。該量表?xiàng)l目清晰簡(jiǎn)單，便于患者理解，且能真實(shí)地反應(yīng)患者的疲勞程度，已被證明具有真實(shí)性、高靈敏度和內(nèi)部的一致性[11]。

2 COPD 患者疲勞的相關(guān)因素

2.1 個(gè)體和社會(huì)因素

COPD 患者的疲勞與性別、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)支持、自然條件有關(guān)。Faro,M 等人的研究顯示在慢病患者中，女性比男性更容易患疲勞[12]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，運(yùn)動(dòng)顯著改善了COPD 患者疲勞程度[13]。Selda Arslan 等人的研究顯示，COPD 患者經(jīng)過每周3 次，共計(jì)8 周的步行運(yùn)動(dòng)后，其疲勞程度顯著下降，提示運(yùn)動(dòng)可影響COPD 患者的疲勞[14]。Peter Frith 等對(duì)COPD 患者的主要照顧者開展個(gè)性化的教育，鼓勵(lì)照顧者采取行動(dòng)來幫助患者，研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者在疲勞、掌握力、活力和一般健康狀況均有改善[15]。主要照顧者在COPD 患者治療過程中給予真誠(chéng)的情感交流和充分的物質(zhì)支持以及醫(yī)護(hù)人員提供針對(duì)性的健康教育更有利于提高患者應(yīng)對(duì)疲勞的能力。一項(xiàng)對(duì)COPD 患者疲勞的質(zhì)性訪談表明冬季和夏季以及雨天，患者的疲勞程度會(huì)加重[16]。因此，我們應(yīng)該給予COPD 患者更多的關(guān)注，為期提供更全面的支持，緩解其疲勞狀況，從而提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 生理生化因素

2.2.1 疾病的活動(dòng)度

COPD 患者的疲勞與疾病活動(dòng)度之間有著密切的聯(lián)系。Ying Yang等人對(duì)210名COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，疾病嚴(yán)重程度越大，疲勞程度越重，生活質(zhì)量越差[17]。Ranjita R 等研究發(fā)現(xiàn)，COPD 急性加重期會(huì)增加患者患疲勞與焦慮的概率[18]。因此，醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注COPD 患者的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注COPD 患者疾病活動(dòng)度與疲勞的關(guān)系，增加對(duì)COPD 患者疲勞的預(yù)見性護(hù)理。相關(guān)研究表明疲勞和COPD 的嚴(yán)重性存在明顯正相關(guān)，患者因經(jīng)常缺氧以及呼吸做功增加，長(zhǎng)時(shí)間具有疲勞感，然而隨著疾病的不斷發(fā)展患者的體重會(huì)逐漸降低，排痰能力減弱，呼吸肌的疲勞感會(huì)加重，而疲勞會(huì)加深患者的生命無意義感[19]。

2.2.2 生物標(biāo)志物

Dantzer R 等研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子可以誘導(dǎo)患者產(chǎn)生疲勞、減壓、焦慮、嗜睡和痛覺過敏等癥狀[20]。在慢性疲勞患者中，炎癥因子白細(xì)胞介素(IL)-6 與疲勞有關(guān)，甚至被稱為“睡眠因素”[21]。Khaled Al-shair 等對(duì)120 名COPD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，TNF-a較高的患者在6 分鐘步行試驗(yàn)后更容易疲勞，COPD患者疲勞評(píng)分與TNF-a 呈弱相關(guān)[22]。然而Huong Q Nguyen 等對(duì)302 例COPD 患者疲勞與全身炎癥的生物標(biāo)志物無關(guān)[23]。因此，關(guān)于COPD 患者疲勞與炎癥細(xì)胞因子的研究還有待進(jìn)一步研究。

2.3 相關(guān)癥狀因素

2.3.1 呼吸困難

研究表明，疲勞和呼吸困難之間存在著顯著的相關(guān)性，隨著呼吸困難嚴(yán)重程度的增加，疲勞的程度也會(huì)增加[24-25]。COPD 最常見的癥狀是呼吸困難，隨著病情加重，呼吸困難變得突出，導(dǎo)致他們放棄活動(dòng)，缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)增加COPD 患者的疲勞，最終降低他們的生活質(zhì)量。在一組中度至重度COPD 患者中，半數(shù)患者存在嚴(yán)重疲勞，但COPD 患者的疲勞與氣流受限的程度相關(guān)性較差[26]。所以COPD 患者的疲勞與呼吸困難及氣流受限之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

2.3.2 睡眠障礙

流行病學(xué)調(diào)查顯示70%的COPD 患者存在睡眠障礙[27]。睡眠障礙產(chǎn)生與夜間氧飽和度降低有關(guān)，血氧飽和度的降低進(jìn)會(huì)進(jìn)一步加重焦慮和抑郁癥狀[28]。所以應(yīng)該關(guān)注患者睡眠期間的血氧飽和度并積極的探索解決方案，減少相關(guān)癥狀的發(fā)生。睡眠障礙主要分為3 個(gè)亞類：睡眠呼吸障礙、失眠和睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)功能障礙[29]。失眠可能是導(dǎo)致COPD 患者白天出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、慢性疲勞、嗜睡和生活質(zhì)量全面下降等癥狀[30]。

2.3.3 疼痛

Sabina Antonela Antoniu 等人的研究表明疼痛是繼COPD 患者疲勞的第二大癥狀[31]。COPD 患者的疼痛是由多種因素引起，如久坐生活方式、全身炎癥過程惡性膨脹引起的胸壁位置異常、關(guān)節(jié)位置異常和活動(dòng)度受限的，以及骨關(guān)節(jié)炎和骨擠壓病等共病[32]。研究報(bào)道，COPD 患者主要在肩部、頸部、上臂和胸部有更強(qiáng)的疼痛感[33]。在一項(xiàng)COPD 患者疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者疼痛程度比健康參與者的疼痛程度高2.5 倍，日常活動(dòng)受到疼痛干擾的程度高3.7 倍[34]。Naciye Vardar-Yagli 的研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者疲勞與疼痛相互影響[35]。因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注COPD 患者的疼痛，給予患者疼痛的健康教育，積極地控制疼痛，從而緩解COPD 患者的疲勞，提高其生活質(zhì)量。

2.3.4 肌肉力量缺乏

COPD 患者呼吸肌肉疲勞誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)血管收縮，使其耐力下降，更容易出現(xiàn)疲勞。Calik-Kutukcu等人的研究發(fā)現(xiàn)COPD 患者疲勞與肌肉力量缺乏有關(guān)[36]。Viktor Strandkvist 等人的研究發(fā)現(xiàn)COPD患者手臂的握力與疲勞之間存在負(fù)相關(guān)[37]。研究報(bào)告上肢活動(dòng)困難，特別是在無支撐的手臂活動(dòng)時(shí)，需要更高的代謝和呼吸，從而引發(fā)疲勞和呼吸困難癥狀[38]。COPD 患者的下肢肌肉的耐力下降，肢體肌肉功能障礙，更容易使患者產(chǎn)生疲勞[39]。

2.4 心理及精神因素

Maochun Wu 等人的研究表明COPD 患者五大癥狀群之一就是心理及精神問題[40]。疲勞導(dǎo)致的每日限制導(dǎo)致了沉重的精神負(fù)擔(dān)，也就是一些參與者所說的精神疲勞[41]。疲勞導(dǎo)致孤獨(dú)、抑郁、擔(dān)心、焦慮、憤怒、絕望、失去生活的樂趣和生活的意愿[42]。心理癥狀的出現(xiàn)往往與自我效能感的降低有關(guān)，而自我效能感的降低可能會(huì)導(dǎo)致應(yīng)對(duì)疾病的能力下降[43]。研究表明COPD 患者抑郁和焦慮會(huì)導(dǎo)致患者死亡率的增加[44]。

3 COPD 患者疲勞的護(hù)理干預(yù)

3.1 肺康復(fù)

減輕疲勞是COPD 患者綜合治療的目標(biāo)之一。肺康復(fù)(PR)計(jì)劃最重要的組成部分，可以增加運(yùn)動(dòng)能力，減少呼吸困難和疲勞，并改善COPD 患者的情緒和生活質(zhì)量。N U Ahmed 等人的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)中度穩(wěn)定型COPD 患者實(shí)施60 天的家庭肺康復(fù)治療后，其呼吸困難和疲勞癥狀均有改善[45]。Leandro Nobeschi等對(duì)30 名重度COPD 患者進(jìn)行了每周3 次，連續(xù)12周的肺康復(fù)訓(xùn)練，研究的結(jié)果COPD 患者的睡眠質(zhì)量得到顯著的改善[46]。

3.2 運(yùn)動(dòng)

近年來，運(yùn)動(dòng)療法用來干預(yù)COPD 患者的疲勞，且治療效果較為顯著。Zeng Y 等人的研究表明控制COPD 患者疲勞的一個(gè)策略是體育活動(dòng)[47]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)COPD 患者的感知疲勞有積極影響[48]。Lok Sze Katrina Li 等研究顯示運(yùn)動(dòng)在COPD 改善患者運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難、疲勞和健康狀況方面是有效和安全的[49]。

3.3 睡眠干預(yù)

COPD患者由于疾病的特殊性存在睡眠質(zhì)量問題。Walter T McNicholas 等認(rèn)為COPD 患者的睡眠質(zhì)量與疲勞有密切相關(guān)[50]。良好的睡眠可以提高身體的免疫力、有效的緩解疲勞、有助于身心健康。所以醫(yī)護(hù)人員及患者家屬應(yīng)該積極地探索有效的方法，改善COPD 患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 飲食干預(yù)

流行病學(xué)的調(diào)查顯示25%的COPD 患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的問題。Ulrike Ha? 等研究顯示抗炎飲食可以降低慢性患者的疲勞[51]。Calder PC 等隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)表明，含有高劑量脂肪酸、維生素D 和高質(zhì)量蛋白質(zhì)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于血壓和血脂、運(yùn)動(dòng)引起的疲勞和呼吸困難均有積極作用[52]。朱凌燕等研究表明低碳水化合物飲食有助于改善COPD 患者的呼吸狀況和生活質(zhì)量[53]。因此，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，制定出既滿足營(yíng)養(yǎng)需求又能緩解疲勞的飲食方案，提高患者的生活質(zhì)量。

3.5 心理干預(yù)

COPD 患者的疲勞與心理及精神因素顯著相關(guān)，有效的心理干預(yù)，如心理咨詢、行為認(rèn)知療法、心理教育等被用來解少患者的心理痛苦，緩解其不良情緒，改善患者的生活中質(zhì)量。Hannele Siltanen等研究發(fā)現(xiàn)，COPD 疲勞患者存在心理問題未被重視與解決的現(xiàn)象[54]。有報(bào)道稱心理干預(yù)可以降低COPD患者的疲勞[55]。一項(xiàng)COPD 患者行為認(rèn)知療法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，行為認(rèn)知療法可以改善COPD 患者的焦慮、抑郁和生活質(zhì)量[56]。因此，護(hù)理人員應(yīng)給與COPD 疲勞患者系統(tǒng)化的心理護(hù)理，減輕其焦慮抑郁等不良情緒，提高患者的應(yīng)對(duì)疾病的能力。

3.6 自我管理

COPD 患者的自我管理干預(yù)的目標(biāo)是激勵(lì)和支持患者積極調(diào)整其行為并發(fā)展技能，以便更好地管理其疾病[57]。耿蓄芳將自我管理運(yùn)用于緩解穩(wěn)定期COPD 患者的疲勞，研究結(jié)果顯示自我管理在緩解COPD 患者疲勞方面取得了顯著的效果。Rachel O’Conor 等發(fā)現(xiàn)COPD 患者自我管理的依從性比較差的原因是健康素養(yǎng)和認(rèn)知能力的缺乏，因此護(hù)理人員在護(hù)理和教育COPD 患者時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者健康知識(shí)水平和認(rèn)知能力的建設(shè)[58]。自我管理可以讓患者了解更多與疾病相關(guān)的知識(shí)，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，有利于減輕患者的疲勞，緩解疾病的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。

3.7 中醫(yī)療法

COPD 患者疲勞的發(fā)病機(jī)制尚不明確，癥狀復(fù)雜。中醫(yī)療法作為中華文化的重要組成部分，在慢性病的治療上有其獨(dú)特的功效?；诘澜陶軐W(xué)和中醫(yī)理論的氣功是中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的基本要素之一，長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是一種身心干預(yù)的形式，它能同時(shí)鍛煉身心，治療各種慢性疾病。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示六字訣氣功能有效緩解COPD 患者疲勞[59]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在應(yīng)對(duì)COPD 患者疲勞的價(jià)值，豐富疲勞的應(yīng)對(duì)策，提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，疲勞是COPD 患者的常見癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。國(guó)外對(duì)COPD 患者疲勞研究較早并且取得了一定的成就，但是在疲勞的發(fā)病機(jī)制、短期內(nèi)疲勞波動(dòng)的評(píng)估工具以及系統(tǒng)的干預(yù)措施方面仍需要進(jìn)一步的研究。國(guó)內(nèi)對(duì)COPD 患者疲勞的特性和影響因素的認(rèn)識(shí)尚不充分，對(duì)患者疲勞的干預(yù)研究比較的少。因此，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該關(guān)注COPD 患者的疲勞，學(xué)習(xí)國(guó)外最新的研究成果，深入挖掘COPD 患者疲勞的發(fā)病機(jī)制，掌握疲勞特性，并結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀，制定出適合CDOP 患者疲勞的干預(yù)措施，改善患者的疲勞癥狀，提高其生活質(zhì)量。