武紅園，陳紅躍，栗粟，楊萌萌，婁永慶

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院 甲狀腺乳腺科，河南 鄭州 450002）

0 引言

非哺乳期乳腺炎是一類特殊的乳腺炎性疾病，中醫(yī)稱之為粉刺性乳癰，多見于女性，主要包括漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis,PCM）和肉芽腫性乳腺炎（Granulomatous mastitis,GM/GLM）。好發(fā)年齡為25-40 歲，尤其是妊娠后5 年內(nèi)[1]發(fā)病顯著；發(fā)病率約占乳房良性疾病的4%-5%，并逐年增長(zhǎng)。主要臨床表現(xiàn)包括非周期性的乳房疼痛，伴或不伴乳頭溢液，局部紅腫成膿，膿腫破潰形成瘺管等，病程可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久，部分患者病情進(jìn)展迅速，容易反復(fù)而遷延不愈，給患者的身心造成極大的創(chuàng)傷。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍《肘后備急方》、《劉涓子鬼遺方》、《心法》、《外科啟玄》等均有記載此病[2]。中醫(yī)認(rèn)為：NPM 患者素有乳頭凹陷或畸形，乳絡(luò)不暢。因情志抑郁，肝郁氣滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，聚結(jié)成塊，郁蒸腐肉釀膿而成，潰后容易成瘺。若氣郁化火，可迫血妄行，而致乳頭溢血。

西醫(yī)認(rèn)為：由于乳頭凹陷或乳腺導(dǎo)管阻塞，乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞脫落及大量脂類分泌物積聚于導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致其擴(kuò)張，積聚物分解產(chǎn)生的化學(xué)性物質(zhì)刺激導(dǎo)管壁而引起管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生。病變逐漸擴(kuò)展累及部分腺葉形成腫塊，炎癥呈急性發(fā)作時(shí)可形成膿腫，膿液中常夾有脂質(zhì)樣物質(zhì)，膿腫破潰后可形成通往輸乳孔的瘺管。

眾多研究發(fā)現(xiàn)與NPM 的發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：超重/肥胖、初潮年齡（＞14 歲）、乳頭內(nèi)陷、首次足月妊娠年齡（＞27 歲）、外部撞擊、被動(dòng)吸煙、自身免疫異常（IFN-γ、IL-12A、IgA、IgM、C4、總補(bǔ)體等）、化學(xué)刺激（海鮮、辛辣食物等）、泌乳素水平升高、長(zhǎng)期服用抗精神病藥物（利培酮等）、口服避孕藥、細(xì)菌感染等[3-5]。目前學(xué)術(shù)界對(duì)這些危險(xiǎn)因素尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。單純從中醫(yī)或西醫(yī)的角度認(rèn)識(shí)此病都不夠全面，應(yīng)采取中西結(jié)合的方式進(jìn)行綜合評(píng)估、綜合診療。

2 治療

漿細(xì)胞性乳腺炎常見病變部位在乳頭乳暈周圍，早期主要表現(xiàn)為局部導(dǎo)管擴(kuò)張，后期以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；而肉芽腫性乳腺炎為一種非干酪樣壞死，病變部位較深，主要發(fā)生在乳腺小葉的末梢導(dǎo)管和腺泡。二者雖為不同的疾病，但發(fā)病機(jī)制有異曲同工之處[6]，臨床表現(xiàn)也極其相似。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將NPM 分期為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期[7]。林毅[8,9]、潘立群[10]等認(rèn)為二者可“異病同治”，我院治療經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)二者病雖不同，證卻同一。隨著人們生活水平的提高以及生活節(jié)奏的加快，患者對(duì)于乳房外觀及治愈時(shí)長(zhǎng)等各方面都有了更高的要求。我院在NPM 的長(zhǎng)期治療過(guò)程中，面對(duì)各種疑難雜癥，采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，根據(jù)不同臨床分期采取不同的治療方案，不僅療效可觀，而且復(fù)發(fā)率低、乳房外形滿意度較高、大大縮短了患者的住院時(shí)長(zhǎng)。

2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前，大多數(shù)專家學(xué)者較認(rèn)同NPM 屬一種局部自身免疫性疾病，但尚無(wú)公認(rèn)的特異性免疫指標(biāo)，是否存在細(xì)菌感染歷來(lái)爭(zhēng)議較大[11]。臨床上需先檢測(cè)患者血泌乳素水平，詢問(wèn)具體病史，查找可能的發(fā)病誘因，以對(duì)癥處理，如：口服溴隱亭以降低泌乳素水平、停用避孕藥、更換抗精神病藥物、清淡飲食、避免過(guò)度勞累、保持舒暢心情等；同時(shí)根據(jù)患者具體癥狀制定個(gè)體化的治療方案。倪毅[12]等在臨床上對(duì)比單純中醫(yī)、單純西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療的效果，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療的效果更佳，滿意度更高；夏亞琳[13]等對(duì)2013-2017 年5 年內(nèi)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療漿細(xì)胞性乳腺炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明，中西醫(yī)合璧不僅能發(fā)揮中醫(yī)在治療漿細(xì)胞性乳腺炎中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，也能進(jìn)一步提高西醫(yī)的治療療效。

女子乳房屬胃，乳頭屬肝，脾胃運(yùn)化失司，肝郁而疏泄不暢，痰濕聚結(jié)于局部，形成腫塊。林毅[14]、劉麗芳[15]等認(rèn)為此期當(dāng)屬陰證，治宜舒肝和胃，溫陽(yáng)散寒，軟堅(jiān)散結(jié)。潘立群[16]、郭宇飛[17]、劉麗芳[18]等認(rèn)為宜辨證施治，內(nèi)外合治，內(nèi)服和外敷相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)在此病中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張帥[19]等通過(guò)總結(jié)、分析文獻(xiàn)中漿乳的各期用藥特點(diǎn)，通過(guò)“以方測(cè)證”的方法來(lái)分析各期證型：腫塊期多為肝氣瘀滯、熱毒熾盛；膿腫期主要為熱毒壅盛，氣血兩虛；瘺管期多為熱毒未清證；圍手術(shù)期主要為氣血兩虛證。古人也根據(jù)各期證型總結(jié)出消、托、補(bǔ)三大治則[20]，溢液期和腫塊期患者內(nèi)治宜以消為主（陽(yáng)和湯加減），成膿后宜服用托里透膿之劑（瓜蔞牛蒡湯加減），經(jīng)久不愈成瘺者或愈合期宜輔以補(bǔ)益氣血之劑（托里消毒散加減）。外敷以如意金黃散、回陽(yáng)散、雙柏散等軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛。

2.1.1 溢液期

PCM 患者常以乳頭溢液為最初癥狀，多為自發(fā)性、間歇性，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，性狀多為黃色漿液樣，也可為乳汁樣或血性。乳頭凹陷患者乳孔多有粉渣樣分泌物，常伴臭味；而GM 患者較少發(fā)生乳頭溢液。除檢查免疫功能、檢測(cè)泌乳素水平等并進(jìn)行對(duì)癥處理外，需行乳管鏡診療，其優(yōu)點(diǎn)在于：①乳管鏡對(duì)于乳管內(nèi)微小病變的早期診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有助于排除乳管內(nèi)乳頭狀瘤、早期乳腺癌等[21]，臨床上確有極少數(shù)患者診斷為非哺乳期乳腺炎合并乳腺癌；②用0.9%氯化鈉注射液可局部沖洗乳管內(nèi)堆積的脫落導(dǎo)管上皮細(xì)胞及脂性分泌物，疏通堵塞的乳管；③加入慶大霉素及地塞米松混合液沖洗可抑制細(xì)菌增殖及局部炎癥反應(yīng)，療效確切。

溫健[22]等對(duì)301 例乳管內(nèi)非占位性病變?nèi)轭^溢液患者（包括乳管擴(kuò)張癥、乳管炎、乳管擴(kuò)張癥合并乳管炎）行乳管鏡下沖洗治療，先后使用0.9%氯化鈉、地塞米松5mg 和慶大霉素80000U 混合液，治療后6 個(gè)月隨訪的281 例患者中，治愈率55.5%，有效率86.5%?；颊咧委熤形丛V明顯不適，治療后亦無(wú)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。其分析治療無(wú)效的患者可能由于內(nèi)分泌疾病繼發(fā)乳頭溢液，或溢液乳管深處仍存在病變致未沖洗徹底。因此，乳管鏡對(duì)于乳頭溢液的診療發(fā)揮著不可替代的作用。

2.1.2 腫塊期

乳房腫塊是NPM 最為常見的臨床表現(xiàn)，常起病突然，進(jìn)展迅速，數(shù)天內(nèi)直徑可增至5cm 以上，甚至10cm 以上也較多見。腫塊形狀多不規(guī)則，邊界欠清，質(zhì)地韌硬，活動(dòng)度差，常與皮膚粘連，局部乳房疼痛不適，可伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)反應(yīng)性增大、壓痛，伴或不伴乳頭溢液。因此易與乳腺癌、乳腺結(jié)核等相混淆。此期是NPM 治療最關(guān)鍵的時(shí)期，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，易化膿破潰成瘺，治療及病程更加復(fù)雜。

此期需根據(jù)患者證型辯證服用中藥湯劑，輔以中藥溻漬、封包等中醫(yī)治療。與此同時(shí)，合并乳頭溢液的患者需聯(lián)合乳管鏡介入治療，部分患者可完全治愈；劉玉娟[23]等對(duì)腫塊期患者采用中醫(yī)聯(lián)合乳管鏡介入治療，治愈率為63.6%，有效率高達(dá)90.91%。對(duì)于中醫(yī)聯(lián)合乳管鏡未治愈患者：①腫塊明顯縮小、范圍較局限的患者，可行單純手術(shù)切除炎性腫塊+外成型；②中藥聯(lián)合乳管鏡治療無(wú)效患者（較少見），若腫塊范圍小，邊界較清，也可直接行單純手術(shù)切除炎性腫塊+外成型；而腫塊較大，邊界不清，予以中藥口服外敷或聯(lián)合乳管鏡治療無(wú)效的患者，臨床上少之又少，需考慮是否合并其它乳腺疾病。

2.1.3 膿腫期、瘺管期

膿腫期患者常表現(xiàn)為乳房皮膚局部紅腫，疼痛明顯；若膿液較多，則出現(xiàn)局部波動(dòng)感甚至皮膚菲薄將破；再往后則發(fā)展為瘺管期，膿腫自潰，膿液中夾雜粉刺樣物，常形成與乳頭孔相通的瘺管，周圍僵塊反復(fù)腫痛、化膿，經(jīng)久不愈。來(lái)院就診的患者多處于這兩期，部分腫塊期患者自己未予以充分重視，而部分患者則因就診醫(yī)生對(duì)此病無(wú)充分認(rèn)識(shí)而被誤診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

此期首選手術(shù)治療，若患者膿液不多，則可按照炎性腫塊期的療法予以處理；膿液較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，使膿液充分引流，徹底清除壞死組織。瘺管期的外科治療方式與膿腫期相似，應(yīng)做到充分引流，徹底清除壞死組織，但需選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。具體手術(shù)方式主要包括：①單純手術(shù)切除炎性腫塊+外成型；②手術(shù)切除+帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移；③充分?jǐn)U創(chuàng)手術(shù)（切口敞開）；④擴(kuò)創(chuàng)后一期閉合切口+置管引流；⑤擴(kuò)創(chuàng)+VSD 負(fù)壓吸引治療；⑥超聲指導(dǎo)微創(chuàng)旋切術(shù)治療。同時(shí)加用中藥湯劑、理療等進(jìn)行輔助治療，以加速患者康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。

陳淑如[24]等人根據(jù)不同的臨床分型，對(duì)50 例患者采用不同的手術(shù)方式，其中8 例患者采用切開引流術(shù)，6 例進(jìn)行瘺管切除術(shù)，22 例行乳腺區(qū)段切除術(shù)，13 例采取乳腺擴(kuò)大區(qū)段切除+腺體皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，1 例患者因病灶累及全乳，建議行保留乳頭乳暈的經(jīng)皮全乳切除+硅膠假體植入術(shù)，因患者個(gè)人原因未行手術(shù)治療。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪3-15 個(gè)月，3 例復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)治療后痊愈。

童怡蘭[25]等對(duì)20 例NPM 患者采用小切口手術(shù)聯(lián)合可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療，結(jié)果18 例患者創(chuàng)面一期愈合，2 例通過(guò)負(fù)壓引流聯(lián)合換藥后愈合，1 例復(fù)發(fā)，余19例患者對(duì)乳房外觀及愈合瘢痕相對(duì)滿意。且作者根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，采取不同的手術(shù)方式：對(duì)周圍無(wú)明顯炎癥的單純質(zhì)硬腫塊行腫塊切除術(shù)；對(duì)膿腫形成、邊界局限的患者行膿腫切除清創(chuàng)術(shù)；對(duì)邊界不清、慢性乳腺瘺管形成的患者行乳腺瘺道切除術(shù)。

劉彥章[26]等對(duì)36 例NPM 患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)后輔以持續(xù)負(fù)壓引流。結(jié)果24 例患者一期愈合，8 例患者局部反復(fù)沖洗治療后治愈，4例患者術(shù)后5 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，二次行微創(chuàng)手術(shù)后痊愈，復(fù)發(fā)率為11.1%。

2.2 單純中醫(yī)治療

潘立群、林毅、周健、劉麗芳等均主張內(nèi)外合治，即內(nèi)服外敷相結(jié)合[16,18]。根據(jù)患者不同發(fā)病時(shí)期、不同證型，采取分期治療[27]。予中藥以軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝清熱、脫毒消癰、益氣和營(yíng)、生肌去脂；中醫(yī)外治法包括中藥、手術(shù)及其他治療方式，具體包括：貼敷法、針刺抽膿法、切排法或擴(kuò)創(chuàng)切開法、搔爬法、瘺管切除法、祛腐生肌法、提膿祛腐法、棉墊綁縛法等。謝芳[28]等對(duì)100 例非哺乳期患者采用乳癰方結(jié)合外治法的治療方式，外治法采用該院自治芙蓉膏、復(fù)方化毒膏和鐵箍散1∶1 混合，根據(jù)病程分別外敷。結(jié)果患者痊愈率72%，有效率26%，無(wú)效率1%，復(fù)發(fā)率3%，但患者的平均治療時(shí)長(zhǎng)為62.52天，且對(duì)于膿腫較多或已形成竇道的患者，每日換藥給患者的身心造成巨大的痛苦和壓力。而趙衛(wèi)兵[29]等對(duì)134 例非哺乳期患者在門診采取內(nèi)外合治的中醫(yī)療法，患者的平均治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)132.3 天，其中6例患者放棄治療。如此長(zhǎng)時(shí)間的治療，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，甚至失去治愈的信心，對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼。

2.3 單純西醫(yī)治療

西醫(yī)治療NPM 的方式主要包括藥物和手術(shù)治療。藥物治療主要包括激素、抗生素、三聯(lián)抗菌、西黃丸等。施瑩瑩[30]將110 例漿乳患者隨機(jī)分為激素抗炎組和三聯(lián)抗菌組，分別采用激素藥物+抗生素（甲潑尼龍+廣譜抗生素）和三聯(lián)抗菌藥（異煙肼+利福平+乙胺丁醇）治療12 個(gè)月。結(jié)果激素抗炎組和三聯(lián)抗菌組的有效率分別為80%、96.36%，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為20%、9.09%，復(fù)發(fā)率分別為16.36%、7.27%。顯然，二者的復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率都相對(duì)較高，且NPM 是否存在細(xì)菌感染歷來(lái)都備受爭(zhēng)議。

3 討論與展望

非哺乳期乳腺炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜，單純西醫(yī)或中醫(yī)治療效果均欠佳，臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，雖然手術(shù)治療已成為目前普遍認(rèn)同的首選治療方式，但中醫(yī)藥內(nèi)服外敷對(duì)于腫塊消散、創(chuàng)面愈合、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、外形保留度方面都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，使患者對(duì)治療時(shí)長(zhǎng)、治療過(guò)程、乳房外形等方面更加滿意。而部分患者雙乳先后發(fā)病或復(fù)發(fā)、乳房腺體較少而病損較大、更甚者需行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，增加了患者的治療時(shí)長(zhǎng)、對(duì)疾病的恐懼以及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我們需對(duì)NPM的病因病機(jī)有更深入的探究，探索更加行之有效的診斷、治療方式，從而更有效地預(yù)防、診斷，采用及時(shí)有效的個(gè)體化治療方案，使患者對(duì)治療效果獲得更高的滿意度。