陳梅霞 樓慧玲

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院老年病科，廣州市 510180，電子郵箱：2434495177@qq.com)

【提要】 肌肉與骨骼在維持姿勢、協(xié)調(diào)運動、保護人體各個重要組織器官及保持機體內(nèi)環(huán)境平衡等方面扮演著無可替代的角色。隨著年齡增長，人體肌肉和骨骼相關(guān)的疾病發(fā)病率逐漸上升，其中肌肉減少癥、骨質(zhì)疏松癥較常見，當兩種疾病相伴出現(xiàn)則被稱為“肌少-骨質(zhì)疏松癥”，使老年人發(fā)生跌倒、骨折的風(fēng)險增高，甚至成為老年人群致殘、致死的重要因素。相較于骨質(zhì)疏松癥，肌肉減少癥最近十年才被人們深入研究，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準及治療方法。本文就肌肉減少癥與骨質(zhì)疏松癥的定義、相關(guān)發(fā)病機制及診治方法進行綜述。

老年人常合并多種代謝性疾病，如糖尿病、肌肉減少癥(以下簡稱肌少癥)、骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)、老年性肥胖癥等，而其中肌少癥與OP為常見的老年代謝性疾病，可導(dǎo)致個體的平衡能力下降,脆性骨折發(fā)生率也隨之增加，常引起失能、跌倒等，導(dǎo)致老年人的生活質(zhì)量降低甚至死亡等不良結(jié)局[1-2]。因此，深入了解肌少癥與OP具有重要意義。本文就肌少癥與OP的定義、相關(guān)發(fā)病機制及診治方法進行綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對這兩種疾病的認識。

1 肌少癥和OP概述

1.1 肌少癥概述 國際肌少癥工作組將肌少癥定義為伴隨年齡增加而發(fā)生全身肌肉量、肌肉強度、肌肉功能下降或減退的一類疾病[3]。2018年歐洲肌少癥工作組的最新共識將低肌肉力量作為診斷肌少癥不可缺少的要素，并將所測得的肌肉質(zhì)量作為確診和嚴重程度分類的重要標志性指標[4]。由此看出，肌少癥可被定義為一種隨年齡增長而出現(xiàn)的退行性病變,并以伴隨骨骼肌質(zhì)量下降、力量減少及功能障礙為特點的代謝性疾病。肌少癥按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者是增齡相關(guān)的各組織器官功能衰老退化所引起的肌肉質(zhì)量、力量和功能下降；后者常常由某些致病因素所致，包括疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、腦血管疾病、惡性腫瘤疾病等)、營養(yǎng)狀況異常(如能量與蛋白質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)吸收障礙、胃腸功能紊亂、厭食癥等)或者喪失活動能力(如長期臥床、失用性肌肉萎縮等)等[5]。

1.2 OP概述 2017版的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》指出，OP是骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)退化損壞，致使骨骼脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。OP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者常由于增齡改變、激素水平變化所致，包括絕經(jīng)后、老年性及特發(fā)性O(shè)P三種類型；后者繼發(fā)性于其他疾病所致的OP，包括代謝相關(guān)性疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等[6]。目前OP常用的診斷方法有兩種。(1)基于雙能X線吸收測定法測量骨密度的診斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的OP診斷標準，在絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性人群中，測定其骨密度值——T值，與同性別、同種族健康成人的骨密度值對比以診斷：T值≥-1.0個標準差(下降1個標準差)為正常人群，-2.5個標準差

2 肌少癥和OP的關(guān)系及作用機制

肌少癥與OP的關(guān)系主要通過肌肉與骨骼之間相互作用來體現(xiàn)，而骨骼與肌肉的相互作用主要通過生物力學(xué)作用、內(nèi)分泌激素的變化、營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等機制來實現(xiàn)。

2.1 肌肉和骨骼的生物力學(xué)關(guān)系 肌肉由肌細胞組成，肌細胞在運動神經(jīng)系統(tǒng)支配下發(fā)生興奮，并在鈣離子的調(diào)節(jié)下釋放乙酰膽堿，從而引起三磷酸腺苷分解釋放能量，供人體肌肉骨骼活動[8]。骨骼由骨細胞(包括成骨細胞、破骨細胞)組成，骨細胞數(shù)量龐大，具有強大的自我修復(fù)能力；骨骼除了骨細胞外，還由鈣、磷酸鹽等礦物質(zhì)組成[9]。

隨著肌細胞數(shù)目的增加，肌肉的體積逐漸增加，為應(yīng)對增加的負載，骨骼質(zhì)量、尺寸和強度也隨之增加[10]。研究表明，隨著年齡增長，人體全身肌肉質(zhì)量下降，50～60歲時人體肌肉質(zhì)量可減少40%，相當于自身體重的1%[11]。隨著人體全身肌肉質(zhì)量減少可出現(xiàn)肌肉萎縮，萎縮的肌肉無法在骨骼上產(chǎn)生強大的負荷，易觸發(fā)“失用性模式”，致使骨組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)包括骨小梁逐漸失去原有的生物學(xué)作用和效應(yīng)[12]。Fielding等[3]的研究顯示，在年齡>50歲的人群中，肌肉質(zhì)量以0.6 kg/10年的速度丟失。如此大量的肌肉質(zhì)量減少足以改變肌肉的生物力學(xué)特點，造成肌肉形態(tài)與功能出現(xiàn)顯著變化，進而引起骨骼的相應(yīng)改變。同時，隨著老齡化改變，骨質(zhì)吸收增加、骨質(zhì)逐漸變薄、變脆，機體對垂直、托舉、扭轉(zhuǎn)和彎曲等動作的抵抗性減少，易在重力下發(fā)生骨折[13]。除了肌肉“流失”可導(dǎo)致肌肉形態(tài)和功能發(fā)生變化，骨骼強度減弱也可改變肌肉的生物力學(xué)特性，從而使得肌肉形態(tài)和功能發(fā)生變化[14]。

2.2 人體生物化學(xué)內(nèi)分泌變化 肌細胞與骨細胞兩者均具有內(nèi)分泌功能，受許多相似的因子共同調(diào)控，兩者的關(guān)系密不可分。研究表明，與肌肉骨骼系統(tǒng)調(diào)節(jié)相關(guān)的內(nèi)分泌激素包括性激素、生長激素、類固醇激素、1,25-二羥維生素D、生長因子胰島素樣生長因子1、基質(zhì)金屬蛋白酶2、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-7等，其中IL-6、IL-7在肌肉和骨骼的分解中扮演著重要的角色，其余因子對骨骼肌肉系統(tǒng)的平衡發(fā)揮著不可取代的作用[15-16]。隨著年齡增長，特別是年齡>60歲之后，某些激素水平的變化(比如性激素水平下降、類固醇激素水平相對增多)會使得骨量損失、骨密度水平降低，危及骨重建的平衡，甚至最終增加骨折風(fēng)險[1]。有研究顯示，生長激素/胰島素樣生長因子1軸和雌激素/睪酮是影響骨骼肌肉代謝的重要的激素之一[17]。而生長激素/胰島素樣生長因子1可誘導(dǎo)肌肉肥大以及骨發(fā)育和骨量的保存，生長激素缺乏會導(dǎo)致肌肉與骨質(zhì)量丟失、脂肪含量增多；胰島素樣生長因子1可增強肌肉母細胞的增殖以及在肌肉修復(fù)過程中與現(xiàn)有肌纖維的整合[18]。雌激素和睪酮均參與調(diào)節(jié)骨骼和肌肉的生長發(fā)育。無論性別如何，睪酮在肌肉和骨骼的整合發(fā)育和維持中起到重要作用，睪酮水平與骨密度和肌肉強度呈正相關(guān)[19-20]。而雌激素水平與體質(zhì)量、肌肉質(zhì)量、肌肉強度呈正相關(guān)[21-22]。另有研究顯示，65歲及以上女性的雌激素水平與肌肉質(zhì)量無關(guān)[23]。此外，雌激素還是一種抗氧化劑和肌纖維膜穩(wěn)定劑，它可以保護骨骼肌的收縮性能并防止肌肉損傷[24]。因此，生長激素/胰島素樣生長因子1和雌激素/睪酮是維持骨量和力量的關(guān)鍵物質(zhì)。

2.3 其他可能影響肌肉和骨骼的因素 除生物力學(xué)作用、人體激素的影響外，營養(yǎng)狀態(tài)、體力運動、炎癥等因素也可影響肌肉和骨骼的關(guān)系。研究顯示，正常飲食可以滿足機體對多種微量元素、多種維生素的需要(如鈣磷離子、維生素A、維生素C等)，然而許多消化道疾病包括炎性疾病可導(dǎo)致人體消化吸收功能出現(xiàn)異常，造成鈣磷離子、1,25-二羥維生素D等的吸收障礙，繼而導(dǎo)致代謝性疾病，包括OP、甲狀旁腺功能亢進等，從而使得骨質(zhì)丟失及肌肉質(zhì)量下降[25]。另有研究表明，適當?shù)目棺枇\動可增高骨骼質(zhì)量、肌肉量，改善肌肉調(diào)控、平衡及協(xié)調(diào)功能，減少跌倒、骨折甚至死亡風(fēng)險[26]。Edwards等[27]發(fā)現(xiàn)，對于習(xí)慣性的運動缺失，如老年人臥床、癱瘓等則會快速引起大量的骨礦物質(zhì)丟失。

3 肌少癥及OP的治療

肌少癥與OP有著共同的病因、發(fā)病機制及相似的不良健康結(jié)局。因此，營養(yǎng)支持、運動鍛煉、藥物干預(yù)治療可以共同防治肌少癥與OP，也可減少跌倒發(fā)生、降低骨折率，改善人們的晚年生活質(zhì)量。

目前，臨床上尚無特效藥物治療肌少癥。營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練被認為是治療肌少癥的關(guān)鍵和核心[7]。蛋白質(zhì)(包括乳清蛋白)和維生素D的補充在營養(yǎng)支持方面是必不可少的[28]。另外，抗阻力運動鍛煉可刺激肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，運動方案為每周至少3次的抗阻力運動，每次運動時間持續(xù)20～30 min[29]。研究表明，高強度的抗阻運動相比于低中強度的抗阻運動能明顯提高人體的肌肉力量[30]。

對于OP的防治，基礎(chǔ)措施包括足量鈣劑與維生素D的攝入、均衡膳食、調(diào)節(jié)生活方式[31]。鈣劑與維生素D的補充：鈣劑成人每日攝入劑量推薦為800 mg/d，50歲以上人群可以增加到1 000～2 000 mg/d，但注意高鈣血癥和高鈣尿癥患者避免使用；維生素D成人每日攝入劑量推薦為400 IU/d，65歲以上人群建議增至600 IU/d，OP患者每日攝入劑量為800～1 200 IU/d。均衡飲食方面包括高鈣、低鹽飲食，保證充足蛋白質(zhì)的攝入(每日蛋白質(zhì)需要量為0.8～1.0 g/kg，包括每日攝入300 mL以上牛奶及相當?shù)哪讨破?。生活方式方面應(yīng)保證充足的日照時間，同時應(yīng)進行如負重運動、抗阻運動、打太極拳、舞蹈等的運動，并戒煙限酒、限制攝入咖啡和碳酸飲料[32]。除上述基礎(chǔ)措施外，對于OP患者還應(yīng)適時增加抗骨質(zhì)疏松藥物治療。啟動抗骨質(zhì)疏松藥物治療的時機如下：(1)椎體或髖部脆性骨折；(2)雙能X線骨密度測定T值≤-2.5；(3)骨量低下(-2.5

4 小 結(jié)

本研究從疾病的定義、病因機制、診斷及防治闡述了老年人肌少癥及OP的相互關(guān)系，這種與年齡相關(guān)的，以肌肉骨骼退化、損害為特征的疾病不僅可降低人體的整體機動性，而且其所致的不良健康結(jié)局包括增加跌倒和并發(fā)骨折的風(fēng)險，會降低老年患者的生活質(zhì)量。但目前對于兩者關(guān)系的發(fā)病機制、診斷治療等方面研究尚不明確，有待于進一步深入研究。