朱麗婷 袁拯忠 陳念昭 蔡慎初 程錦國(guó)

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江，溫州325000 2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 3.溫州醫(yī)科大學(xué)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）首次在湖北省武漢市被發(fā)現(xiàn)，并迅速波及全國(guó)各省、市、自治區(qū)，甚至境外多個(gè)國(guó)家和地區(qū)都有病例報(bào)道。截至2020年3月18日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告COVID-19確診病例80 928例，累計(jì)治愈出院病例70 420例，全國(guó)本土新增確診病例數(shù)首次清零，與此同時(shí)海外新增確診病例數(shù)激增至15 084例。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中[1]，將本病明確歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾猓⒓尤刖唧w的證治方案。在疫情防控工作中，中醫(yī)藥發(fā)揮了不可取代的重要作用。

《傷寒雜病論》是我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展史上的一本恢弘巨作，后世醫(yī)家對(duì)“傷寒”的理解各有千秋。仲景生活的年代（150—219年），正是瘟疫多流行之時(shí)，其在《傷寒雜病論》中所論述的對(duì)“傷寒病”的各種認(rèn)識(shí)，比如六經(jīng)辨證、分經(jīng)論治、預(yù)防調(diào)護(hù)等，與本次新型冠狀病毒（以下簡(jiǎn)稱新冠病毒）引發(fā)的疫情十分契合。本研究從時(shí)間、空間、疾病傳變等多個(gè)維度對(duì)兩者進(jìn)行比較，期望為抗擊COVID-19提供思路和借鑒。

1 COVID-19與傷寒的相似性

1.1 發(fā)病氣候相似 此次COVID-19疫情最早發(fā)現(xiàn)于2019年12月，為己亥年終?！端貑枴ちo(jì)大論篇》曰：（己亥年）“終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲?！碧锖系摰萚2]運(yùn)用五運(yùn)六氣理論分析，認(rèn)為己亥年終之氣（農(nóng)歷的十一月、十二月）會(huì)發(fā)生“溫厲”疫病。當(dāng)時(shí)武漢市正處于冬季的低溫潮濕氣候，陰雨連綿。新冠病毒對(duì)熱敏感，56℃下30min就可有效滅活病毒，而低溫潮濕環(huán)境十分利于該病毒的滋生，也為疫情的蔓延提供了條件[1]?！秱s病論》約成書于東漢末年，該段時(shí)期我國(guó)氣候異常，氣溫有下降的趨勢(shì)[3]，加之降雨豐沛[4]，氣候持續(xù)寒冷高濕，至少有三次重大疫情爆發(fā)于此背景之下，而同期較為溫暖的年份，幾乎無大型疫情發(fā)生[5]。故當(dāng)時(shí)曹植[6]在《說疫氣》中感嘆：“此乃陰陽失位，寒暑錯(cuò)時(shí)，是故生疫。”與仲景年代之傷寒病所發(fā)生時(shí)的氣候相仿，本次COVID-19疫情發(fā)生于冬季，氣候寒濕，因此許多醫(yī)家總結(jié)新冠病毒感染的特點(diǎn)，提出本次疫情的病因首推寒濕[7-8]。

1.2 發(fā)病地域相近 從《傷寒雜病論》成書的年代考證，仲景所在的南陽郡，今屬河南鄧州市，處于黃河中下游地區(qū)，人口密集，氣候寒冷，故外感病以寒邪居多。人之生稟天地之氣，人感天地之癘氣而為疫?！端貑枴の宄Ｕ笳摗酚性疲骸暗赜懈呦拢瑲庥袦貨?，高者氣寒，下者氣熱?！碧崾疚烈甙l(fā)生的地理位置在一定程度上可以決定病邪的性質(zhì)。武漢作為湖北省省會(huì)，地處長(zhǎng)江中游，洞庭以北，屬東漢十三州之荊州，覆蓋了當(dāng)時(shí)的南陽郡，在地理位置上兩地相近。

1.3 疾病傳染性相仿 自COVID-19疫情爆發(fā)以來，其基本傳染數(shù)（basic reproduction number，R0）約為2～3.5[9]，國(guó)家衛(wèi)健委其納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施。仲景在《傷寒論》序中寫到：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十年，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七……雖未能盡愈諸病，庶可見病知源……”結(jié)合《素問遺篇·刺法論篇》所說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，可以推測(cè)當(dāng)時(shí)仲景所經(jīng)歷的疫病，也有著病癥類似、傳染性強(qiáng)、死亡率高的特點(diǎn)，絕非普通的外感熱病或者內(nèi)傷雜病，而是屬于瘟疫性質(zhì)，這也更證實(shí)了《傷寒雜病論》是仲景治疫的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其理論體系適用于本次COVID-19的治療和防護(hù)。

2 證候特點(diǎn)的一致性

根據(jù)各地區(qū)的臨床報(bào)道和筆者在隔離病房的觀察，COVID-19的患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等癥狀，后期甚至出現(xiàn)大熱煩渴、喘憋氣促、譫語神昏、視物錯(cuò)瞀等危重證候。死亡病例的病理解剖提示，新冠病毒不僅嚴(yán)重破壞肺部，還涉及全身多個(gè)臟器系統(tǒng)，如腎臟、心臟、脾臟、睪丸等都存在不同程度的損害，從而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征[1]。冬之節(jié)氣，本是君子周密，則不傷于寒，傷寒者，冒觸使然。肺為華蓋，寒濕之邪從口鼻而入，最易侵襲肺衛(wèi)，而后長(zhǎng)驅(qū)直入，五臟六腑各受其氣，表現(xiàn)出的證候既繁雜迥異，又有規(guī)律可循，這些證候表現(xiàn)多可囊括于六經(jīng)病證之中。劉渡舟認(rèn)為，《傷寒論》中的六經(jīng)以三陰三陽為綱，具有物質(zhì)性，是臟腑經(jīng)絡(luò)的客觀表現(xiàn)，如樹木的枝蔓一樣將人體連為整體，具有提綱挈領(lǐng)的作用[10]10。

2.1 三陽病 病邪在三陽經(jīng)時(shí)，患者一般呈現(xiàn)亢奮的狀態(tài)，此時(shí)多正氣充沛，邪氣實(shí)滿，證候多屬熱屬實(shí)。COVID-19初期，疫毒直入肺系，打開營(yíng)門，肺衛(wèi)失宣，輸經(jīng)不利，表氣郁閉，則出現(xiàn)出“太陽病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的太陽經(jīng)證。邪氣進(jìn)一步深入，循經(jīng)傳腑，水蓄下焦，胃津被傷，則出現(xiàn)以“小便不利，發(fā)熱，消渴”為主癥的太陽腑證。病勢(shì)發(fā)展，邪氣由表入里，充斥陽明，陽明多氣多血，耗氣傷津之下，可出現(xiàn)大熱煩渴、喘憋氣促之候?！秱摗返?68條云：“熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！倍笳敖粻?zhēng)劇烈，邪氣與有形實(shí)邪相結(jié)，則出現(xiàn)腹?jié)M、喘息、便秘之陽明腑實(shí)證。因熱中夾濕，濕郁不能發(fā)越，瘀熱在里，臨床上不少患者常出現(xiàn)身目發(fā)黃，此為陽明變證，且可排除與肝損性藥物的使用有關(guān)。如《傷寒論》199條云：“陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃?！鄙訇枠袡C(jī)不利，則可能會(huì)出現(xiàn)少陽病典型的八大癥，如少陽病提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，且可但見一證，不必悉具，提示邪氣已入少陽。

武漢江岸方艙醫(yī)院共收治輕癥和普通型新冠肺炎患者472例，首發(fā)癥狀多以發(fā)熱、干咳、乏力為主，部分伴有咳痰、咽部不適、胸悶憋氣、周身酸痛、胃腸道癥狀等[11]，這時(shí)輕證患者病邪多在三陽，通過95%的中藥覆蓋率，使重癥轉(zhuǎn)化率為0[12]。三陽證相對(duì)于三陰證，病位在表在腑，當(dāng)病情處于此階段，提示正氣尚充足，病邪尚未深入，正確的辨證施治對(duì)鼓邪外出大有裨益，也可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，避免陽氣過度耗散，或生發(fā)太過而攻伐自身，引發(fā)免疫因子風(fēng)暴而導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥。

2.2 三陰病 病邪在三陰經(jīng)時(shí)，病勢(shì)多沉靜，陰邪偏盛，正氣虛衰，證候多屬寒屬虛。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，COVID-19初期，患者往往不會(huì)以單純太陽病為主要證候，該病不同于其他普通外感病，易于傳變?nèi)肜铮比肴?。寒濕上犯，首犯肺衛(wèi)，在肺經(jīng)上常表現(xiàn)為時(shí)有胸悶氣短、喘息、發(fā)熱不甚或持續(xù)低熱；或患者素體脾虛，寒濕之邪阻礙中焦氣機(jī)斡旋，?？杀憩F(xiàn)為低熱、乏力、咽癢咳嗽、納差、腹瀉、欲嘔等。正如《傷寒論》273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！辈≡谏訇?，“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，此時(shí)心腎水火不足，陰陽俱衰，臨床上患者就會(huì)有神疲乏力、四肢不溫、納谷不馨等正虛的表現(xiàn)；邪氣入腎經(jīng)，腎不納氣，呼吸困難、憋悶氣喘的情況進(jìn)一步加重，氧飽和度下降，部分患者還會(huì)發(fā)生心腎等靶器官受損的表現(xiàn)，如心肌酶譜、腎功能指標(biāo)等出現(xiàn)異常。病入厥陰，劉渡舟先生認(rèn)為這是一個(gè)寒至極點(diǎn)的階段，這時(shí)陰極生陽，寒熱錯(cuò)綜，證候十分復(fù)雜[10]342，后期患者則會(huì)出現(xiàn)神昏譫語、動(dòng)輒氣喘、手足逆冷、惡寒、淋漓汗出、下利不止等癥狀，甚至導(dǎo)致邪陷三陰，病情也發(fā)展到危重的地步。

《溫病條辨》曰：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)?！盵13]223病入三陰，往往提示病邪深入且變化多端、傳變迅速，此時(shí)迅速而準(zhǔn)確地辨證救治，可以盡可能地阻止患者的病情惡化，降低死亡率。

3 傳變規(guī)律的一致性

COVID-19患者雖然“病狀相似”，但是對(duì)于不同的個(gè)體，由于體質(zhì)稟賦、飲食習(xí)慣、地域環(huán)境、抗病能力強(qiáng)弱等的不同，或是病邪的進(jìn)退緩急，導(dǎo)致疫病常常呈現(xiàn)出多種多樣的證候表現(xiàn)?？偨Y(jié)此類患者的臨床表現(xiàn)，從中可以追溯到傷寒六經(jīng)傳變的跡象。在疾病初期，邪氣多先入太陽經(jīng)或直入太陰經(jīng)。《溫病條辨·卷四》也有提及：“足太陽如人家大門，由外以統(tǒng)內(nèi)，主營(yíng)衛(wèi)陰陽；手太陰為華蓋，三才之天，由上以統(tǒng)下，亦由外以包內(nèi)，亦主營(yíng)衛(wèi)陰陽，故大略相同也?！盵13]225疾病進(jìn)一步發(fā)展，可由太陽順經(jīng)傳至陽明、少陽；太陰寒濕郁久化熱，也可轉(zhuǎn)入陽明，或累及少陽。結(jié)合患者發(fā)熱而不惡寒、咳嗽、咽干、口苦、目眩，或高熱不退、息高聲粗、煩渴而欲飲水等證候特點(diǎn)，在疾病中期，可歸納出其多屬陽明病、少陽病，或太陽陽明合病，或太陽少陽合病。

此次疫情雖普遍易感，但多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的老年人。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的44 672例確診病例中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者年齡在30～79歲（86.6%），多數(shù)為60歲及以上[14]。老年人腎氣不固，命門火衰，以致腠理疏松；或平素?cái)z生失宜，后天氣血不足，正氣不足以抗邪，故老年人感染新冠病毒，常無明顯三陽證的表現(xiàn)，可直入少陰。又由于新冠病毒以“寒濕”為主要病理特性，寒邪耗損陽氣，凝滯收引，濕邪重濁粘滯，使陽氣消耗迅速，膠著不解，病邪可以很快轉(zhuǎn)入少陰、厥陰經(jīng)?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，炎癥因子風(fēng)暴導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)過度激活，細(xì)胞因子的過度表達(dá)，是導(dǎo)致COVID-19許多嚴(yán)重并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性腎損傷、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等的重要原因，也是大多數(shù)重癥患者死亡的最終原因[1]?！秱摗返?99條：“少陰病六七日，息高者，死?！碧崾敬藭r(shí)肺腎之氣俱衰，肺主氣在上，司呼吸，腎主納氣在下，為氣之根，上下離絕，息淺而浮于上，體現(xiàn)患者呼吸困難、氣悶喘憋的狀態(tài)，與COVID-19并發(fā)癥ARDS相類似。《傷寒論》第295條：“少陰病，惡寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治?！钡?46條：“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也?！贝藭r(shí)患者陽氣極度衰敗，陰陽不相順接，陽氣不能達(dá)于四末，不能溫煦固攝腠理分肉，與COVID-19循環(huán)衰竭、凝血功能障礙時(shí)的癥狀相似，這時(shí)亟需活血化瘀、回陽救逆，臨床上常用桃核承氣湯、抵擋湯、桂枝茯苓丸等活血類方及四逆輩。

4 臨床用藥的指導(dǎo)意義

國(guó)家中醫(yī)醫(yī)藥管理局宣布，根據(jù)臨床總結(jié)和實(shí)踐，篩選出有明顯抗疫療效的“三藥三方”，三藥是金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液，三方有清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方[15]。其中金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊兩方均由麻杏石甘湯和銀翹散加減化裁而來，清肺排毒湯主要由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散組成，化濕敗毒方由麻杏石甘湯、藿樸夏苓湯加減而來，宣肺敗毒方由麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯等化裁而來。其中清肺排毒湯為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)推薦方劑，更是集《傷寒論雜病論》四個(gè)經(jīng)典名方于一身，實(shí)踐證明其總有效率達(dá)90%以上[16]，表明了經(jīng)方抗疫的有效性。

麻杏石甘湯是本次抗疫的代表經(jīng)方?！秱摗返?3條言：“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”其“無大熱者”為表無大熱，邪氣入里化熱，肺熱壅盛而喘，里熱蒸騰津液故汗出，全方奏清肺清熱、降逆平喘之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯具有解熱、抗炎、抗病毒和鎮(zhèn)咳平喘等作用，常用于治療肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病[17]，因此可用于COVID-19患者發(fā)熱、咳喘等的對(duì)癥治療。

五苓散為祛濕劑，具有利水滲濕、溫陽化氣的功效，在《傷寒論》一書中被多次提及。如71條：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”條文中多以口渴、小便不利、脈浮為主癥，一方面該方可以化氣利水，使?jié)裥坝兴雎?；另一方面可以顧護(hù)衛(wèi)陽，防止寒邪進(jìn)一步耗損陽氣，還兼有解表的作用。五苓散常常應(yīng)用于新冠肺炎的初期與中期階段，COVID-19患者肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示存在部分實(shí)變，病理表現(xiàn)為肺部的炎性反應(yīng)，肺泡壁水腫，肺泡腔內(nèi)充滿滲出的漿液、纖維蛋白[18]，而后滲出物形成有形之痰。初期病變范圍較小，肺部水腫較輕，用五苓散淡滲利濕，開調(diào)中焦水道，以助肺部水的轉(zhuǎn)輸，減輕肺水腫的癥狀，防止肺部炎癥進(jìn)一步加重。后期隨著病情發(fā)展，肺部病灶增多，范圍擴(kuò)大，重癥者雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”[19]，臨床上表現(xiàn)為ARDS，病理解剖顯示肺泡腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成[1]，這時(shí)可用葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲、滌痰開閉?！堕L(zhǎng)沙藥解》云：“葶藶苦寒迅利，行氣瀉水，決壅塞而排痰飲，破凝瘀而通經(jīng)脈?！盵20]該方效力很強(qiáng)，有險(xiǎn)癥用峻藥之意?，F(xiàn)代研究提示，該方具有明顯的強(qiáng)心、利尿作用，且能夠抑制炎癥的水腫、滲出[21]。

麻杏薏甘湯出自 《金匱要略·痙濕喝病脈證第二》：“一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！甭樾愚哺蕼猩⒑獗怼⒔∑⒊凉裰?，契合寒濕型感染患者。

小柴胡湯為和解劑，是少陽證的主方。小柴胡湯證主要見八大癥：邪氣交爭(zhēng)客于表里之間，則往來寒熱；少陽樞機(jī)不利，上焦火郁，則口苦咽干、心煩；膽腑內(nèi)熱，蒸騰胃津，中焦胃虛，則默默不欲飲食、嘔逆；疏泄失常，氣化失司，下焦飲逆，則水飲上行，故目眩、胸脅苦滿。小柴胡湯的八大癥也體現(xiàn)在COVID-19患者發(fā)病早期，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明小柴胡湯有解熱鎮(zhèn)痛抗炎、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等作用[22]。

射干麻黃湯為《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中的方劑：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！鄙涓陕辄S湯具有溫肺化飲、散寒祛痰的作用，可用于寒邪入里，客于臟腑，痰飲滯于肺而致喘咳，現(xiàn)代藥理表明其可平喘、減輕氣道反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫性炎癥通路[23]。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中指出，危重期患者表現(xiàn)出明顯呼吸困難、動(dòng)輒氣喘，或需要機(jī)械通氣，同時(shí)伴神昏、煩躁、汗出肢冷，提示多伴發(fā)ARDS、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。此時(shí)患者凝血功能、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，而未出現(xiàn)吐血、衄血等出血表現(xiàn)，表示邪氣深入營(yíng)血，氣血凝結(jié)，瘀血內(nèi)阻，該階段可用活血類方，如桃核承氣湯、桂枝茯苓丸加減行氣活血化瘀。

5 醫(yī)案舉隅

患者林某某，女，69歲，2020年2月13日初診。既往高血壓病史3年，血壓控制可。主訴：乏力納差10天，發(fā)熱伴咳嗽咳痰5天。現(xiàn)病史：患者于10天前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，呈持續(xù)性，休息時(shí)不能緩解，無發(fā)熱畏寒，當(dāng)時(shí)未就醫(yī)。5天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.4℃，伴畏寒，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查胸部CT示兩肺感染性肺炎，新冠病毒核酸檢驗(yàn)陽性，考慮COVID-19，予連花清瘟膠囊、干擾素吸入、阿比多爾及洛匹那韋利托那韋軟膠囊抗病毒及止咳化痰等治療，癥狀無改善，轉(zhuǎn)至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院繼續(xù)治療。體格檢查：T 36.9℃，P 63次/min，BP 163/82mmHg，R 19次/min，血氧飽和度93%，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無殊。西醫(yī)診斷：COVID-19（重型）、高血壓病。入院后完善相關(guān)檢查，予阿比多爾、α-干擾素抗病毒，頭孢克肟抗感染，沙利度胺片免疫調(diào)節(jié)治療及補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

2020年2月13日中醫(yī)初診。患者昨日發(fā)熱，神疲乏力，咳嗽，痰白粘，大便量少，難解，口干欲熱飲，口苦，納差，時(shí)有惡心，晨起欲吐，睡眠一般，舌淡紅苔厚微膩。中醫(yī)診斷：疫病，疫毒閉肺證；治法：宣肺止咳、清熱解毒，兼以化濕；方用麻杏石甘湯合小陷胸湯、葦莖湯加減。處方：麻黃5g，燀苦杏仁10g，石膏20g，蘆根30g，燀桃仁15g，冬瓜子30g，瓜蔞子10g，瓜蔞皮10g，姜半夏15g，陳皮12g，竹茹12g，石菖蒲15g，莪術(shù)12g，甘草10g，茯苓30g，浙貝母15g，郁金10g，仙鶴草30g，豆蔻6g。共3劑，每日1劑，水煎，每次200mL，早晚溫服。

2020年2月16日中醫(yī)二診?；颊呱衿７α徑猓人?，痰白粘減輕，無咽喉疼痛，大便溏軟，口干欲熱飲，口苦，納可，睡眠可，舌淡紅苔厚微膩。處方：原方去豆蔻6g，浙貝母增至20g，加葛根20g。共3劑，每日1劑，水煎，每次200mL，早晚溫服。

2020年2月19日中醫(yī)三診?；颊呔窨?，身疼痛，偶有咳嗽，痰白粘，無咽喉疼痛，大便2日未解，口干欲熱飲，口苦，納可，睡眠可，舌淡紅苔厚微膩。處方：原方去葛根20g，加北沙參30g、炒牛蒡子15g、玄參15g。共3劑，每日1劑，水煎，每次200mL，早晚溫服。

2020年2月22日中醫(yī)四診?；颊呔窨?，稍乏力，偶有咳嗽，痰白粘，咳嗽時(shí)稍胸悶，右膝仍疼痛，較前緩解，口苦，無口干，無咽喉疼痛，納可，大便暢，睡眠可，舌淡紅苔厚微膩。處方：原方去北沙參30g、炒牛蒡子15g、玄參15g，加人參片6g、薤白15g、川芎9g。共3劑。每日1劑，水煎，每次200mL，早晚溫服。

2020年2月27日起，隔日檢測(cè)患者新冠病毒核酸2次，均為陰性，糞便新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，影像學(xué)檢查明顯改善，體溫正常超過3天，經(jīng)核心專家組討論后，予以出院。

按：本案例為COVID-19重型患者，老年女性，起病初期主要為乏力納差、發(fā)熱伴咳嗽咳痰等太陽經(jīng)證，住院期間主要臨床特征為高熱、乏力、納差、咳嗽，血氧飽和度下降，考慮感疫癘之氣，上犯肺衛(wèi)，肺氣被郁，邪毒內(nèi)閉，痰熱結(jié)于胸中，出現(xiàn)高熱、咳嗽及血氧飽和度下降。溫州地處沿海潮濕之地，人群體質(zhì)多易夾濕，濕邪為患，最易困脾，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)乏力、納差。本案例六經(jīng)辨證為太陽陽明合病，立足肺脾，治以宣肺止咳、清熱解毒，兼以化濕，方選麻杏石甘湯合小陷胸湯、葦莖湯加減治療。麻杏石甘湯宣肺清泄，小陷胸湯合葦莖湯方清肺化痰，佐以姜半夏、陳皮健脾化濕。諸藥合用，共奏宣肺止咳、清熱解毒，兼以化濕之功。

6 結(jié)語與展望

COVID-19證候復(fù)雜，變化多端，因地因時(shí)因人各有不同，給防治工作帶來困難。通過考證古今文獻(xiàn)，探析《傷寒雜病論》古義，筆者得出結(jié)論，COVID-19疫情的流行氣候、地域、疫病的傳染性、傳變規(guī)律及患者的癥狀體征等都與傷寒病有著高度的一致性，因此《傷寒雜病論》中揭示的傷寒病的辨證思路和理法方藥對(duì)于COVID-19的防治具有指導(dǎo)意義。國(guó)家中醫(yī)藥管理局根據(jù)臨床總結(jié)和實(shí)踐，篩選出有明顯抗疫療效的“三藥三方”，三藥為金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液，三方為清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方[15]，均由經(jīng)方化裁而成，該系列方藥的成功應(yīng)用再次印證了經(jīng)方抗疫的有效性。在特效藥和疫苗空白的情況下，臨床醫(yī)師可以深入發(fā)掘《傷寒雜病論》中的方藥，用于臨床上COVID-19的防治；并可對(duì)其具體藥理成分加以分析，提取分離其中的活性成分，為研發(fā)傳染病治療新藥奠定基礎(chǔ)。深入發(fā)掘《傷寒雜病論》中治療疫病的治法方藥等，對(duì)中醫(yī)藥防治傳染病具有重大意義。