張世媛 毛霞 黃亮

基于嵌合抗原受體修飾的T細胞（chimeric antigen receptors-modified T cells，CAR-T）療法是通過基因修飾使T細胞表達腫瘤特異性嵌合抗原受體的一種新型腫瘤免疫療法，是當前血液腫瘤治療領域最具前景的研究方向之一［1-3］。CAR-T細胞治療技術在急性B淋巴細胞白血?。˙-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）和B細胞非霍奇金淋巴瘤（B-cell non-Hodgkin lymphoma，B-NHL）的治療中取得了巨大突破，目前最常用于B細胞腫瘤患者CAR-T治療的靶點是CD19［4］。臨床研究結果表明，CAR-T療法在治療淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤方面有諸多優(yōu)勢，但不良反應仍不容忽視。其中最值得關注的不良反應包括細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）、神經(jīng)毒性、噬血細胞綜合征、腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）、凝血功能障礙以及脫靶效應等［5］。由于CAR-T治療臨床應用時間較短，病例數(shù)也有限，因此其遠期不良反應尚缺乏觀察和報道。本文報道2例CAR-T治療后繼發(fā)第二腫瘤病例，其中1例為由濾泡性淋巴瘤轉化的大B細胞淋巴瘤（transformed follicular lymphoma，tFL）患者在接受CAR-T治療后繼發(fā)腺癌；1例為B-ALL患者在CAR-T治療后繼發(fā)急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）。現(xiàn)分析這兩例患者的臨床療效并復習相關文獻，以期為臨床診治提供參考。

1 病例資料

病例1，男性，60歲。2011年7月于本院行淋巴結活檢診斷為濾泡性淋巴瘤Ⅰ級Ⅳ期，根據(jù)《中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南（2020年版）》［6］，先后給予4周期標準劑量R-CHOP及2周期標準劑量E-CHOP（依托泊苷、環(huán)磷酰胺、長春新堿、表柔比星、地塞米松）方案化療，未達完全緩解（complete response，CR）。2015年患者腋窩及腹股溝淋巴結逐漸增大，無疼痛，未行特殊處理。2017年2月患者出現(xiàn)腹部疼痛不適，腹部彩超提示肝門區(qū)及腹膜后腫大淋巴結。先后予以沙利度胺+氟尿嘧啶、沙利度胺+依托泊苷、環(huán)磷酰胺+依托泊苷+潑尼松方案治療，患者自覺腹脹癥狀未改善。2017年9月送腹水行流式細胞學檢查，提示濾泡性淋巴瘤，部分大B細胞轉化，腹水細胞熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測提示TP53基因缺失，BCL6及BCL2基因斷裂重排。二代測序檢出TP53及RRAGC基因突變。綜合以上資料診斷為tFL。診斷后行標準R-CHOP方案及卡鉑腹腔化療誘導緩解，并以DHAP（地塞米松、順鉑、阿糖胞苷）方案動員及采集干細胞。2018年3月患者在本院參加聯(lián)合CAR-T細胞輸注和自體造血干細胞移植的臨床研究（ChiCTR-OPN-16009847）。在接受BEAM（卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、馬法蘭）方案預處理后輸注自體造血干細胞，并于第12天起共回輸CD19 CAR-T細胞3.3×106/kg和CD22 CAR-T細胞7×106/kg。在治療過程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱、炎癥因子升高等不良反應。治療后評估療效為CR。之后患者定期接受隨訪，一直維持CR，無進展生存期為28個月。直至2020年7月，患者再次出現(xiàn)乏力、腹痛腹脹，胸腹部B超提示大量胸腹水，腹部CT提示肝門、腹主動脈及腸系膜軟組織密度影，部分相互融合。胸腔積液細胞學見成團細胞、核較大，疑腺癌細胞（圖1）。胸水、腹水和骨髓流式細胞學檢查均未檢出異常成熟單克隆性B淋巴細胞。結合上述檢查結果，考慮診斷：⑴濾泡性淋巴瘤Ⅰ級Ⅳ期（CAR-T治療后）；⑵多漿膜腔積液，為腺癌可能性大。后因患者拒絕進一步診療，要求出院，未能進一步觀察。

病例2，女性，27歲。2014年5月因“重度貧血”行骨髓細胞學診斷為B-ALL。骨髓行流式細胞學檢測查及單克隆幼稚B淋巴細胞，其白血病相關免疫表 型（leukemia associated immunophenotypy，LAIP）為CD19+、CD34?、CD10+、CD20?、CD58+、CD38+、CD13P+。骨髓FISH未檢出MLL（11q23）基因斷裂重組，也未檢測到IKZF1基因IKAROS6剪接變異體。診斷為B-ALL（common-B），根據(jù)《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2016版）》［7］，以標準劑量DVCP（柔紅霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、地塞米松）方案誘導達CR。之后以CAM（環(huán)磷酰按、阿糖胞苷、6-巰嘌呤）、HD-MTX（大劑量甲氨蝶呤）+L-Asp（左旋門冬酰胺酶）等方案強化治療并維持CR。2016年3月復查骨髓細胞學提示幼淋巴細胞占有核細胞9%，骨髓活檢提示淋巴細胞明顯增多，部分偏幼稚，結合流式細胞學檢查結果考慮B-ALL復發(fā)。2016年8月患者在本院參加CAR-T細胞輸注的臨床研究（ChiCTR-OIN-16007723），行CAR-T細胞治療前以FC（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）方案預處理，然后共回輸CD19 CAR-T細胞3×106/kg。治療過程中出現(xiàn)間斷發(fā)熱，未見其他不良反應，復查骨髓細胞學提示CR。治療后患者定期接受隨訪，一直維持CR，無進展生存期為14個月。2017年10月復查骨髓細胞學示原始幼稚細胞占有核細胞6%。骨髓活檢示增生略減低（40%），髓系原始細胞明顯增生，CD34+（大部分），MPO（+）；流式細胞學檢查未見明顯異常幼稚B淋巴細胞，髓系原始細胞約占全部有核細胞16.2%，表達CD45、CD117、CD34、CD13、CD33、HLA-DR、CD56、CD7，部分表達CD38，考慮為髓系原始細胞可能性大（圖2）。診斷為AML。

2 討論

第二腫瘤，又叫重復癌，是指同一器官、成對器官組織、同一系統(tǒng)不同部位以及不同系統(tǒng)的器官組織中同時或先后發(fā)生2個或2個以上各自獨立的原發(fā)腫瘤。惡性血液腫瘤患者在病程中出現(xiàn)第二腫瘤的情況可能有兩種，一種是出現(xiàn)新發(fā)的實體腫瘤，即第二腫瘤與原發(fā)腫瘤并非同一來源；另一種是在原發(fā)病治療過程中發(fā)生了譜系轉換，多見于急性白血病，即新出現(xiàn)的腫瘤與原發(fā)腫瘤的原始細胞來自同一個白血病克隆。

本研究中病例1初診為濾泡性淋巴瘤，經(jīng)多次化療后復發(fā)，采用CD19及CD22 CAR-T治療2年余后，出現(xiàn)多漿膜腔積液，腺癌可能性大。患者除濾泡性淋巴瘤外，既往沒有其他腫瘤病史，在前期多次化療過程中也未發(fā)現(xiàn)其他腫瘤，且經(jīng)CAR-T治療后新出現(xiàn)的胸腔積液中的腺癌細胞與原發(fā)病細胞來源并不相同，因此考慮本病例屬于第二腫瘤發(fā)生的第一種情況，且可能與其接受的化療及CAR-T治療相關。既往多項研究也報道，前期化療和CAR-T聯(lián)合自體移植的預處理BEAM方案均可能增加第二腫瘤的發(fā)生風險，尤其是烷化劑、蒽環(huán)類藥物［8-9］。綜上考慮CAR-T治療后可能會繼發(fā)第二腫瘤，但兩者的直接相關性尚需進一步研究證實。同時這也需在臨床上引起重視，在長期隨訪中應注意觀察繼發(fā)第二腫瘤的可能性。此外，CAR-T治療后繼發(fā)第二腫瘤需與原發(fā)腫瘤復發(fā)鑒別，若誤診為原發(fā)腫瘤復發(fā)，可能會采用錯誤的治療方案，延誤第二腫瘤的診斷和治療。

病例2初診為B-ALL，經(jīng)多次化療后復發(fā)，于2016年8月行CD19 CAR-T治療。經(jīng)CAR-T治療1年余復查骨髓活檢提示出現(xiàn)AML?？紤]該患者在治療過程中發(fā)生了譜系轉換，即新出現(xiàn)的AML與原發(fā)ALL的原始細胞來自同一個白血病克隆。譜系轉換是指急性白血病復發(fā)時與初治時相比，向不同譜系轉化的情況，可以出現(xiàn)細胞形態(tài)、組織化學和免疫類型的改變［10-11］。本例患者行CAR-T治療后1年余復查骨髓活檢，流式細胞學提示幼稚細胞由淋巴細胞轉變?yōu)樗柘导毎?，相關免疫表型也由B系典型的CD10、CD19轉變?yōu)樗柘档湫偷腃D13、CD33、CD117及MPO，譜系轉換較為明顯。同時有研究證實，CAR-T治療后出現(xiàn)譜系轉換主要發(fā)生在攜帶E2A/PBX、MLL易位的B-ALL患者。但本例患者并沒有相關易位。已有研究顯示，譜系轉換后原有白血病克隆分化方向會改變，開始表達髓系標志，不再表達CD19等CAR-T靶點，從而導致CAR-T治療后的疾病復發(fā)［12-14］。目前關于譜系轉換發(fā)生的機制有幾種假說，一是原有白血病克隆在分化上處于早期干細胞、祖細胞階段，CAR-T治療誘導的克隆選擇可能抑制或消除診斷時明顯的白血病克隆，有利于擴增具有不同表型的亞克隆，或者破壞造血環(huán)境以增加進一步的選擇壓力［15］。二是CAR-T治療導致白血病細胞譜系重新編程，即發(fā)生了跨分化，使原本表型不再表達而分化出髓系標志，但這種假說目前尚有爭議。

CAR-T療法在治療時用人工改造的靶向腫瘤抗原的嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）修飾T細胞，將抗原抗體的高親和性與T細胞的殺傷效應相結合［16］，可以用于急性淋巴細胞白血病、B-NHL、多發(fā)性骨髓瘤以及一些實體瘤的治療［17-18］。CAR-T療法的不良反應主要為CRS、移植物抗宿主病、TLS、神經(jīng)毒性、靶點外毒性和過敏反應［19］。本次報道的2例病例為CAR-T治療后出現(xiàn)了第二腫瘤，既往少有研究報道。最近，發(fā)表于新英格蘭雜志的一篇關于應用CD19 CAR-T治療彌漫大B細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤的5年隨訪文章，報道了CAR-T治療后6例患者出現(xiàn)第二腫瘤的現(xiàn)象，包括2例小細胞肺癌，急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、前列腺癌和黑色素瘤各1例［20］。因此，CAR-T治療后的遠期毒性及其與第二腫瘤之間的相關性值得關注。

綜上所述，CAR-T療法是近年來極具潛力的新型療法，給惡性血液腫瘤患者的治療帶來了巨大希望，也為開發(fā)其他癌癥治療策略奠定了基礎。但這一療法在臨床應用時仍存在諸多不良反應，且關于CAR-T治療后包括繼發(fā)第二腫瘤在內(nèi)的遠期不良反應仍知之甚少，仍需今后在臨床實踐中注意觀察和應對，才能不斷提高安全性，改善患者長期生存。