范青峰，楊小軍，陳宇橋，李 飛

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見疾病，其病情反復發(fā)作、病程日久、難治愈等特點嚴重影響患者的生活質量，且病死率較高，給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。楊小軍教授是重慶市中醫(yī)院消化內科(脾胃科)主任醫(yī)師，博士生導師，長期診治消化內科的常見病和多發(fā)病，臨床經驗豐富。楊教授在疑難病癥會診及門診觀察到，胃腸功能紊亂是導致COPD患者生活質量下降的主要因素之一，胃腸功能紊亂是一系列胃腸綜合征的總稱，臨床癥狀表現(xiàn)為噯氣、胃脘脹滿或腹脹、腹痛、惡心嘔吐、厭食、便秘或便溏等。楊教授注重發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，善于運用中醫(yī)經典理論，現(xiàn)總結楊教授對COPD伴胃腸功能紊亂的認識與治療經驗，以饗同道。

1 金郁泄之

肺郁即金郁，乃肺氣郁閉、郁而不宣之意?！敖鹩粜怪崩碚摚滓娪凇端貑枴ちo大論》，經文謂：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣，過者折之以其畏也，所謂瀉之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C十九條中提到：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，闡述了在泉或司天或勝復之風、寒、濕、火、熱、燥之氣均可引起膹郁病證，在五臟應屬肺。晉代巢元方秉承《黃帝內經》的思想將郁稱為結氣，在《諸病源候論·氣病諸候·結氣候》中說：“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”，指出憂思會導致結氣，并用《養(yǎng)生方》之導引法進行調護。金元醫(yī)家劉完素以火熱病機理論闡釋郁證，《素問玄機原病式·六氣為病》中云：“腠理閉塞，陽氣怫郁”，火熱外邪侵襲，陽氣怫郁，必使機體氣機失調阻滯，熱邪郁遏，不能宣散，而產生汗閉、蒸郁、阻閉不通等諸多病變[2]。至此金郁之病因病機理論得以發(fā)展。

明代醫(yī)家張景岳在《類經》中言：“凡金郁之病，為斂、為閉、為燥、為塞之屬也。其臟應肺與大腸，其主在皮毛聲息，其傷在氣分；故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可謂之泄也。”[3]唐代王冰為注解“運氣七篇”第一人，其釋曰：“泄，謂滲泄之，解表利小便也?！盵4]清代李用粹在《證治匯補·郁癥》中論述了五臟郁證，在金郁治法上除利小便外還論述到：“肺受火爍，化令不行，致水源郁而滲道閉者，宜清肅金化，滋以利之，又如肺氣郁，非利肺氣不足以疏通之，此皆泄之之法也”。《醫(yī)宗金鑒·五運六氣要訣二》曰：“凡金郁之病，燥為火困也。宜以辛宣之，疏之，潤之，以苦泄之，降之，清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也?！本C上，外邪、內傷、情志、飲食等均可致金郁發(fā)生，其治療在于泄之，此為后世醫(yī)家提供了理論依據(jù)。

2 COPD伴胃腸功能紊亂的病因病機

中醫(yī)學中尚無慢性阻塞性肺疾病名稱，根據(jù)其臨床癥狀可歸于“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇?！端貑枴ご谭ㄕ撈谄呤吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！盋OPD多見于中老年人，正氣虧損，臟腑虛弱是導致COPD發(fā)生的主要內因，因此眾多醫(yī)家將COPD的病機總結為“本虛標實，下虛上實”，本虛、下虛是指肺、脾、腎三臟虧虛，標實、上實則指風、寒、濕等外邪及痰、瘀、毒等內邪，這些內外諸邪均是COPD及病情加重的原因。夏夢幻等[5]提出COPD的發(fā)展過程是肺氣虛→脾氣虛→腎氣虛→陰陽兩虛的過程。肺臟感邪，遷延失治，故而COPD多由久病咳喘為始逐步發(fā)展而來，COPD病程多綿長，且本病患者多年老體弱，自身正氣隨年齡增長而日漸虛弱，加之外邪侵襲肺，咳喘日久，痰瘀稽留，實邪進一步損傷正氣，肺虛日久，子病及母，累及母臟脾土，致脾失健運，水谷精微不化，脾胃虛不能散精歸肺致肺更虛弱。《醫(yī)學從眾錄》中提到：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺?！笨芍档男纬膳c肺、脾、腎三臟功能失調密切相關，脾胃虛弱受損無法運化體內水飲濕邪，從而生痰，痰濕之實邪郁阻于肺中，致病情進一步加重從而形成惡性循環(huán)，故COPD患者久病而發(fā)展至肺脾虛則易出現(xiàn)胃腸功能紊亂及營養(yǎng)不良，臨床上常表現(xiàn)為食欲不振、納呆、腹脹、便溏等，進而可因化源匱乏而四肢百骸失養(yǎng)導致肌肉瘦削、萎軟無力，對患者營養(yǎng)狀況及生存質量均會產生不利影響。

《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導之府?！敝嗅t(yī)學認為，肺與大腸相表里，肺與大腸在生理功能上相互協(xié)同，在發(fā)病時可相互影響。如肺氣肅降正常，則大腸傳導如常，大便通暢；若肺臟功能失常，肺氣被郁，壅塞不降，津液不能下達，則濁氣填塞中焦，大便秘結。大腸傳化功能還可進一步影響肺的宣發(fā)肅降，若大腸失于傳導，致腑氣不通，濁氣上逆乘于肺，肺氣無以肅降，則加劇肺氣之壅塞郁閉，加重咳嗽、氣喘、胸悶等。于麗麗等[6]報告了COPD患者臨床癥狀納呆急性期發(fā)生率為59.6%，穩(wěn)定期發(fā)生率為29.5%，胃脘脹滿急性期發(fā)生率為34.4%，穩(wěn)定期發(fā)生率為15.9%。張元兵等[7]基于60例COPD急性發(fā)作期患者研究發(fā)現(xiàn)，有86.7%的患者有大便異常表現(xiàn)，其中59.6%表現(xiàn)為大便不爽。COPD急性加重期患者更易發(fā)生胃脘痞滿或腹部脹滿、口黏膩、納呆、食少、痰多、大便不暢或便秘等胃腸功能紊亂。

夏夢幻等[5]認為脾胃對情志刺激有較強的易感性，并歸納為5個原因：①能量化源，根于中土；②五神之中，皆蘊脾“意”；七情發(fā)生，皆有脾“思”；③七情氣道，權在中氣；④心脾相關，肝脾相連；⑤怒思憂三郁，均傷脾胃。焦慮情緒是COPD患者發(fā)病時最易出現(xiàn)的不適情緒，短暫的焦慮情緒在呼吸困難解除后可自行緩解，但當焦慮情緒進展為焦慮障礙時，往往會影響COPD的治療效果及預后，增加其急性加重率[8]及病死率等[9]。COPD 患者大多存在病程長、病情易反復等特點，需長期治療，且COPD對患者肺功能及免疫力影響較大，這些因素都極易使患者出現(xiàn)抑郁、悲觀等負面情緒。故COPD患者因焦慮情緒而導致脾胃癥狀，常見口干口苦、吞咽困難、反酸燒心、腹痛腹脹等胃腸功能亢進的表現(xiàn)。而抑郁情緒引發(fā)的脾胃癥狀多有早飽、噯氣、便秘或腹瀉等胃腸功能下降的表現(xiàn)。

3 “金郁泄之”指導原則下的辨證論治

目前，治療COPD合并胃腸功能紊亂主要參考胃腸功能紊亂、胃病、腸炎等治療方案，缺乏針對性，治療效果欠佳。楊小軍教授將人體看作一個整體，認為五臟六腑生理病理相互聯(lián)系、相互影響，不可僅局限于治療脾胃腸，應以“金郁泄之”為指導原則，將COPD合并胃腸功能紊亂患者辨證分型具體論治。

3.1 邪熱壅肺、腑氣不通證

外邪犯肺，郁而化熱，或素有宿痰，內蘊日久化熱，痰熱交結，壅滯于肺，宣降失司，肺氣不得宣發(fā)，可見咳嗽、咳痰黃稠、喘息、胸悶等癥狀。肺主宣發(fā)肅降是調節(jié)一身之水液代謝的內在基礎，《黃帝內經》曰：“脾氣散精，上歸于肺，調入道，下輸膀胱?！狈螢榫⑽镔|輸送及水液代謝的重要基礎，肺氣被郁，肅降功能失常，水道不利，則水液停聚，膀胱氣化不利，可見水腫、脹滿、小便不利等癥狀[10]。肺與大腸相表里，津液無法到達大腸，腸道失于濡養(yǎng)，加之肺氣壅滯，肺氣不得肅降，大腸腑氣不通或停滯便會出現(xiàn)腹脹、便秘、大便不通或排便不暢等癥狀。邪熱蒸騰，陽盛則熱，內熱傷津，可見小便短赤，發(fā)熱、口渴，大便干結，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。治療則以宣肺、清熱、豁痰、降逆通腑為主，祛除實邪，使肺恢復宣發(fā)肅降功能，患者的胃腸功能紊亂亦可得到很好緩解，楊教授主方用宣白承氣湯合桔梗湯，若痰多咳喘、胸悶不得臥者，再合用小半夏湯加麻黃、葶藶子(包煎)；若脘腹脹悶，加木香、焦檳榔、厚樸等，大便秘結且5天以上不解者加大黃、芒硝通腑泄熱，待大便解，以炒火麻仁、郁李仁、杏仁緩圖之。

3.2 肺脾氣虛證

王利廣[11]以“泄之”為主要指導原則治療功能性便秘，其觀點不僅限于宣肺降逆法，更提出了“養(yǎng)陰潤肺法”及“補肺益氣法”，使“金郁泄之”的內涵不斷外延，對臨床治療功能性便秘有重要指導意義。肺脾氣虛證多見于COPD穩(wěn)定期，病程綿長，久病多虛，子病及母，肺病日久多累及脾土，脾虛則不運化體內痰濕，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，故見納差、痰多。而濕易阻氣機，故見腹脹。肺與大腸相表里，肺氣郁閉，肺虛不能輸布津液至大腸，腸道失于濡養(yǎng)，加之肺脾氣虛，無以推動腸道蠕動，故見咳嗽、喘息、氣短，動則加重，便秘，排便費力。肺脾氣虛還可見乏力、神疲，易感冒，自汗，惡風。舌體胖大、齒痕，舌質淡、舌苔白。脈沉、細、緩、弱[12]。治法為補肺健脾，益氣化痰。楊教授常以香砂六君子湯合黃芪建中湯為主方加減，納呆、食少之飲食導致積滯嚴重者，加神曲、枳實、檳榔消食導滯；脘腹脹悶者，加厚樸、沉香、萊菔子，而沉香有納氣歸原之功；排便費力、大便干結者，常增加黃芪用量(常用至50 g)，加黨參、白術與黃芪共增補氣之功，加玄參、生地黃、麥冬則可滋陰潤燥助通便。

3.3 肝郁脾虛證

COPD患者因情志抑郁或情緒焦慮致肺氣郁閉加重時亦可影響脾胃功能?！鹅`樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈，其支者，復從肝別，貫膈，上注肺”，說明肺氣的動力源于肝之疏泄升發(fā)，人一身之氣有賴于肝的疏泄調達，肝主情志，若肝氣郁滯，肺氣亦可郁閉，木郁化火，木火刑金，則肺氣進一步受損；肝郁克脾土，脾失健運，水谷不化，而子病及母，肺氣的郁閉又進一步影響脾胃功能，故常見食少、腹脹、便溏等，患者多急躁易怒或情志抑郁，兼見善太息，舌體偏瘦小，舌邊輕微齒痕，苔薄白，脈弦細?！蹲C治匯補》言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”故COPD患者出現(xiàn)情志抑郁、情緒焦慮時，當首選認知行為療法、肺康復治療(包括有氧運動及肺功能訓練)、心理治療[13]。其次再輔以中藥治療，以補虛瀉實為治療原則，以調暢情志與氣機、疏肝理氣為法，使肺功能得以宣發(fā)肅降，不良情緒得到緩解疏導，則胃腸功能紊亂得消。方以四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、化痰解郁湯等為主，酌情加減，楊教授對于焦慮情緒重者，加合歡皮、郁金、玫瑰花、薄黃；腹痛甚者，加延胡索、香附；煩躁易怒者，加牡丹皮、梔子；大便稀溏甚至泄瀉者，加秦皮、石榴皮、木瓜、烏梅、黨參等。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一

鐘某，男，81歲，退休人員；2019年12月10日因“便秘10年，加重1周”前來門診就診。既往史：慢性阻塞性肺疾病史40余年。平素反復咳嗽、咳痰，咳較多白色黏痰，于秋冬季節(jié)多發(fā)，完善檢查后診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經治療后咳嗽、咳痰癥狀好轉。10年前患者活動后出現(xiàn)喘累、氣促不適，并伴便秘，大便干結，量少，4～5天1次，患者經西藥治療后咳嗽、咳痰，活動后喘累、氣促等不適癥狀可緩解，但便秘癥狀依然存在，且加重1周，近7天未解大便，遂就診于門診?？滔伦C見：患者神清，精神狀態(tài)較差，慢性病容，大便近7天未解，排便費力，伴腹脹明顯，無腹痛不適，小便正常，納差，少氣懶言，四肢乏力，時有咳嗽，咳較多白色黏痰，偶有喘累、氣促，感口干，無口苦，舌淡紅，苔薄黃稍膩，尤以舌前中部明顯，舌邊齒痕，脈沉滑。辨證為脾胃氣虛、熱結腸燥證，予以健脾益氣、培土生金、潤腸通下為治則治法，方選香砂六君子湯合小半夏湯加減，處方：太子參10 g、茯苓10 g、白術10 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、木香10 g、砂仁10 g(后下)、炒火麻仁10 g、郁李仁10 g、麩炒枳殼10 g、沉香5 g(后下)、瓜蔞皮10 g、白芍15 g、山銀花10 g、菊花10 g、姜厚樸10 g。共7劑，煎服，一次用量150 mL，每日1劑，每日3次。2019年12月18日復診，患者訴7劑藥服完后，大便排出通暢，1～2日1次，大便成形，食欲、精神狀態(tài)較前明顯好轉，四肢較前有力，偶感腹脹，咳嗽、咳痰次數(shù)較前明顯減少，活動后輕微感喘累，氣促、口干消失，繼續(xù)予以上方5劑鞏固療效。

按：患者為老年男性，脾胃日漸虧損，加之40余年慢性阻塞性肺疾病，子病及母，肺臟受損，病程日久則累及脾胃，致脾胃進一步虛弱。本案抓便秘為主證，運用“金郁泄之”“肺與大腸相表里”“培土生金”“釜底抽薪”等理論為處方原則，以香砂六君子湯合小半夏湯為主方，其中，太子參、茯苓、白術健脾益氣除濕，半夏、陳皮、瓜蔞皮止咳化痰，黃連苦，大寒，患者脾胃本虛，故去之，砂仁醒脾和胃，木香、枳殼行氣、理氣助化濕，少量佐以沉香，助行氣還可助納氣平喘之效，火麻仁、郁李仁、白芍潤腸通便，姜厚樸下氣助通便，觀患者舌前中部苔薄黃膩，知痰濕之邪位于上中焦，病程日久，痰濕之邪易郁而化熱，方中山銀花歸肺、胃經，菊花歸肺、肝經，共同清郁熱，故而可達肺宣便通之效。

4.2 驗案二

唐某，男，61歲，退休人員。2020年1月10日，因“腹脹痛伴胸悶1年”前來門診就診，既往病史：20年COPD病史，平素時有咳嗽、咳痰，晨起咳嗽明顯，天氣變化或受涼后加重，咳黃色或白色黏痰，患者曾住院治療，出院后患者長期使用孟魯司特、金喬麥、布地奈德及沙丁胺醇吸入氣霧劑治療，咳嗽、咳痰癥狀時有反復。1年前患者因慢阻肺癥狀反復發(fā)作，情緒逐漸焦慮，新發(fā)腹脹痛，伴胸悶，無明顯氣促、胸痛等不適?？滔伦C見：患者陣發(fā)性感腹脹痛，伴胸悶為主要癥狀，無氣促、胸痛，餐后腹脹加重，常噯氣、嘆氣不舒，情緒焦慮時，腹脹痛、胸悶不適明顯加重，胸脅部脹悶尤甚，無明顯燒心、反酸，大便稀溏甚，1日3～4次，次數(shù)多時可達1日5～6次。易早飽，時有咳嗽、咳痰，痰量不多，小便正常，睡眠一般，食欲欠佳，舌質紅，苔薄黃，舌邊輕微齒痕，脈弦細。辨證為肝郁脾虛證，予以疏肝解郁、健脾和胃、止咳化痰為治則治法，方選柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減，處方：北柴胡10 g、陳皮10 g、醋香附10 g、麩炒枳殼10 g、白芍10 g、黨參10 g、茯苓10 g、白術10 g、姜半夏10 g、木香10 g、砂仁10 g(后下)、瓜蔞皮10 g、沉香粉5 g(后下)、金銀花10 g、菊花10 g、大腹皮10 g、合歡皮10 g、郁金10 g、竹茹10 g、川芎10 g、石榴皮10 g、秦皮10 g。共12劑，一次用量150 mL，每日1劑，每日3次。2020年1月25日隨訪患者，服12劑中藥后，患者腹脹痛、胸悶不適癥狀明顯緩解，情緒焦慮較前明顯減輕，心情較之前明顯改善，大便由稀溏變?yōu)椴怀尚危?日1～2次，食欲好轉，偶有咳痰，生活質量較前大有改善。

按：本案抓患者主證，基礎疾病COPD，病情反復致情緒日漸焦慮，情緒癥狀突出，四診合參辨為肝郁脾虛證，方中柴胡、合歡皮、郁金疏肝解郁，香附、川芎助疏肝且理氣止痛，枳殼、木香、大腹皮增強行氣、理氣之功，陳皮、姜半夏止咳化痰，瓜蔞皮、竹茹清熱化痰，佐以金銀花清熱，黨參、茯苓、白術健脾益氣除濕，砂仁醒脾和胃，菊花疏肝清郁熱，白芍養(yǎng)血柔肝，少量佐以沉香助行氣止痛，石榴皮、秦皮固澀止瀉。明辨金郁與土虛之病因根源，通過現(xiàn)象看本質，治病求本，故臨床效果顯著。

5 結語

楊小軍教授強調中醫(yī)治療疾病以整體觀念、辨證論治為指導原則，善于將中醫(yī)理論運用于臨床，根據(jù)病情特點靈活加減藥味，制定個體化用藥方案，從角度入手，不固守一方，大道至簡，常見方運用準確療效亦顯著，“金郁泄之”作為五行屬金臟腑所發(fā)病證的治療原則，已不單為五運六氣治療金郁的方法，“金郁泄之”的內涵外延不斷發(fā)展，對臨床治療COPD患者胃腸功能紊亂有著重要的指導意義。總之，辨證時瞄準“金郁”，尋金郁之病因，思金郁之病機，采取“泄之”治則，必能取得良好的臨床效果，對于病情復雜且長期用藥的患者尤為適合，故應更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢。