張曉芬，王安然，馬紅學(xué)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 脾胃病科，山西 太原 030024)

經(jīng)方主要見于《傷寒論》和《金匱要略》，以六經(jīng)辨證為主，具有藥少而精、配伍嚴(yán)謹(jǐn)、煎服有法、針對性強(qiáng)的特點(diǎn)，翻閱古籍不乏有起死回生之驚人療效。經(jīng)方后之藥方，我們稱之為時(shí)方，以靈活組方為主，是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，具有獨(dú)到之處，有靈活多變、照顧面廣的特點(diǎn)[1]。馬紅學(xué)老師是山西省第三批優(yōu)秀中醫(yī)領(lǐng)軍人才，曾師從唐旭東、賈六金、李廷荃等名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅于經(jīng)方、時(shí)方并用，效果顯著。筆者有幸跟隨馬紅學(xué)老師臨證學(xué)習(xí)，受益頗多，今舉驗(yàn)案三則，以饗讀者。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 小柴胡湯合平胃散治療痞滿

患者劉某，男，73歲，2020年8月2日因“間斷胃脘部脹滿1月余”就診于我院脾胃科門診。患者自述1月前因情緒不暢出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，生氣后尤甚，伴胃脘部隱痛、胸悶、咽部不適，無燒心、反酸、噯氣、呼吸困難、吞咽困難等癥狀，口淡不渴，納差，眠可，小便正常，大便偏干，1～2日一行。舌體胖，舌質(zhì)暗，苔白厚，脈弦滑。即刻行胃鏡示：慢性淺表性胃炎，Hp(-)。便常規(guī)、肝功、腹部彩超等檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷為痞滿，辨證屬肝胃不和；處方：柴胡9 g，黃芩9 g，姜厚樸10 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，白術(shù)30 g，麩炒枳實(shí)10 g，木香10 g，紫蘇梗15 g，砂仁10 g，廣藿香12 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，炒雞內(nèi)金20 g，六神曲20 g，炒萊菔子20 g，醋延胡索15 g，郁金12 g，炒白芍15 g，甘草6 g。6劑，開水150 mL沖服，1劑/d，早晚溫服。囑患者清淡易消化飲食，調(diào)暢情志。2020年8月22日患者因他病來診，訴服藥后諸證皆消，期間未再出現(xiàn)上述癥狀。

按：患者因“間斷胃脘部脹滿1月余”就診，屬中醫(yī)“痞滿”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)生滿病?！瘪R紅學(xué)老師認(rèn)為痞滿的病位雖在脾胃，但與肝息息相關(guān)?；颊吣昀象w衰，脾胃已損，卒然生氣，土虛木乘，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)食后胃脘脹滿，大便不暢，納差；不通則痛，出現(xiàn)胃脘部隱痛；胃氣上逆，出現(xiàn)胸悶、咽部不適；舌體胖，舌質(zhì)暗，苔白厚，脈弦滑是肝郁脾虛、濕阻氣滯兼有瘀血的表現(xiàn)。經(jīng)方小柴胡湯見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”[2]“但見一證便是，不必悉具”。原方主治少陽半表半里證，被稱為“少陽機(jī)樞之劑，和解表里之總方”，可疏肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)。方中柴胡配黃芩使邪熱外透內(nèi)清，半夏配生姜和胃降逆，人參、甘草、大棗益氣實(shí)里扶正。時(shí)方平胃散見于《太平惠民和劑局方》，為治濕滯脾胃之主方，可化濕運(yùn)脾和胃。方中蒼術(shù)燥濕健脾，厚樸消脹除滿，陳皮醒脾和胃。本方中白術(shù)易蒼術(shù)加枳實(shí)以通腑而不傷脾，白術(shù)重在健脾而蒼術(shù)以運(yùn)脾為主，谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、六神曲、萊菔子以消食和胃助脾運(yùn)化，藿香、木香、砂仁、蘇梗以化濕醒脾，延胡、郁金、芍藥、甘草以行氣、緩急止痛。馬老師擅于雙方合用辨證加減以疏肝理氣、化濕健脾、顧護(hù)胃氣，使肝氣暢、脾氣升、胃氣降，機(jī)體脾胃功能恢復(fù)，諸證向愈。

1.2 苓桂術(shù)甘湯合天王補(bǔ)心丹治療背寒

患者劉某，女，57歲，2019年12月9日就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科門診，主訴：后背部發(fā)涼1月余?；颊咴V自覺后背部發(fā)涼1月余，伴莫可名狀的不適，天冷更甚，但皮溫未見明顯異常，伴手足心熱、口干，無胃涼、胃脘痛、燒心、反酸等癥狀，眠差，大便不暢，2～3日一行，量少，小便可，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)。馬紅學(xué)老師辨證為陰陽失調(diào)，治以調(diào)和陰陽，擬用苓桂術(shù)甘湯合天王補(bǔ)心丹加減；處方：茯苓15 g，桂枝9 g，白術(shù)15 g，炒酸棗仁15 g，麥冬12 g，地黃12 g，桔梗12 g，太子參12 g，北沙參12 g，玄參15 g，柏子仁15 g，當(dāng)歸12 g，制遠(yuǎn)志12 g，石菖蒲12 g，砂仁6 g，甘草(后煎)6 g。6劑，水煎400 mL，1劑/d，早晚空腹溫服，囑其注意御寒保暖。12月16日二診，后背涼有所緩解，口干減輕，大便尚可，日一行，但手足心熱未見明顯好轉(zhuǎn)，仍入睡困難。在原方基礎(chǔ)上調(diào)整為桂枝12 g、砂仁10 g，去地黃、柏子仁，加川芎12 g、知母12 g、合歡皮15 g、首烏藤15 g、生龍牡各30 g(先煎)。6劑，用法同前。12月25日電話隨訪，患者訴已無背部發(fā)涼感，余證均明顯改善。

按：患者所述的后背感涼、口干、苔白，屬脾陽虛之征象，陽虛不化，水飲內(nèi)停，飲留心下，阻心下之陽，陰陽失調(diào)，督脈失于溫煦，故后背感涼；津不上承，故口干；苔白是陽虛之象?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載：“夫心下有留飲，其人背寒，如手大。”清代李珥臣在《金匱要略廣注》中亦云：“背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹于背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也。”[3]所以治療此疾，首先要以溫藥健脾陽、助氣化，以達(dá)到散寒除濕消飲之目的。處方以經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯加味，體現(xiàn)了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第15條“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治法，其中茯苓甘淡滲濕以利水飲；桂枝辛溫宣導(dǎo)以通陽利水；白術(shù)燥濕以健脾陽；甘草和中。手足心熱、大便不通、眠差、舌紅、脈細(xì)數(shù)，屬陰虧內(nèi)熱、心腎不交之征象。陰不制陽，虛熱內(nèi)擾，故手足心熱；熱灼津傷，故大便不暢、質(zhì)干；水火失濟(jì)，故心煩、眠差；舌紅、脈細(xì)數(shù)是虛熱內(nèi)擾的表現(xiàn)。治宜滋陰清熱、養(yǎng)血安神，處方以時(shí)方天王補(bǔ)心丹加減。其中生地，一滋腎水以補(bǔ)陰，水盛則能制火，一入血分以養(yǎng)血，血不燥則津自潤；玄參、北沙參、麥冬甘寒滋潤以清虛火；太子參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅安神；炒酸棗仁、柏子仁，既可養(yǎng)心安神又可通便；桔梗載藥上行；砂仁理氣和胃。經(jīng)方以溫脾陽，時(shí)方以滋腎水濟(jì)心火，兩方結(jié)合共奏調(diào)和陰陽之功。

1.3 四逆散合六君子湯治療嘔吐

患者王某，女，46歲，2020年9月7日因“惡心、嘔吐1月”來我院脾胃科門診就診。自述1月前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐酸水，情緒激動(dòng)尤甚，伴胃脘痞悶，胸骨后不適，神疲乏力，不思飲食，食入難化，入睡困難，大便黏滯不爽。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈象虛弦。胃鏡示：反流性食管炎。馬紅學(xué)老師辨證為肝郁脾虛證，治宜疏肝健脾、和胃降逆。以四逆散合六君子湯加減，處方：柴胡9 g，白芍12 g，炒枳實(shí)10 g，太子參12 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，甘草6 g，木香10 g，砂仁6 g，醋香附10 g，豆蔻6 g，生姜9 g，竹茹12 g，炒麥芽30 g，炒雞內(nèi)金20 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志12 g，合歡皮15 g。6劑，開水200 mL沖服，1劑/d，早晚溫服。囑患者節(jié)飲食，調(diào)情志。2020年9月16日二診，患者訴嘔吐止、無惡心感，其余諸證皆改善，效不更方，繼服6劑鞏固療效。

按：患者平素性情急躁，久之則木不疏土，土不榮木，出現(xiàn)惡心、嘔吐、痞滿、神疲、納差、眠差等一系列肝脾不調(diào)的癥狀；舌質(zhì)紅、苔白厚、脈象虛弦是肝郁脾虛的表現(xiàn)?！吨T病源候論》有云：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔”，指出嘔吐的病機(jī)乃胃氣上逆，當(dāng)以和胃降逆為治療總原則。經(jīng)方四逆散出自《傷寒論》少陰病篇第318條：“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！盵4]原主傷寒“陽郁四逆”證，以四肢厥冷為主證；后世發(fā)展本方主治肝脾不調(diào)證，列入和解劑之調(diào)和肝脾劑中，雖病因和主證不同，但病機(jī)類同，即肝郁氣滯，脾虛不運(yùn)。時(shí)方六君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由補(bǔ)氣基本方四君子湯加半夏、陳皮而成，可益氣健脾、燥濕化痰，主治脾胃氣虛兼痰濕證。馬紅學(xué)老師將經(jīng)方四逆散和時(shí)方六君子湯巧妙結(jié)合，肝脾胃同治，氣血濕兼調(diào)，升降并用，祛邪扶正并施，應(yīng)用于臨床診治，頗有療效。方中柴胡合白芍補(bǔ)肝體助肝用，合枳實(shí)升降氣機(jī)，透邪舒郁，太子參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，半夏、生姜、竹茹降逆和胃止嘔，陳皮、木香、砂仁、豆蔻理氣化濕，使補(bǔ)而不滯，甘草調(diào)和諸藥。食入難化者，加炒麥芽、炒雞內(nèi)金消食助運(yùn)；眠差者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡皮開郁助眠。

2 結(jié)語

正如劉渡舟教授所言：“方雖有古、今之分，亦有同氣連枝之義?！秱摗窞榉綍?，是源，而時(shí)方乃是方之流也。有源才能有流，有流才能取之不盡，用之不竭?！瘪R紅學(xué)老師認(rèn)為，經(jīng)方是時(shí)方的基礎(chǔ)，時(shí)方是經(jīng)方的豐富和發(fā)展，二者密不可分，臨床治病，不可拘泥于某一方面。只有將經(jīng)方和時(shí)方合用，揚(yáng)長避短，靈活化裁，形成“古今接軌”[5]，才能有效提高臨床療效。”因此，我們作為中醫(yī)學(xué)者，不能尊古卑今，更不能厚今薄古，要力求守正傳薪，經(jīng)方、時(shí)方并用，振興中醫(yī)事業(yè)。