黃 丹，張 潔，陳明嶺

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

SAPHO(Synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome)綜合征是一組以滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎為病變的臨床綜合征。其發(fā)生機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物、環(huán)境因素及前列腺素有關(guān)，以骨關(guān)節(jié)病變及皮膚病變?yōu)槌Ｒ娕R床表現(xiàn)[1]。因此病發(fā)病率較低，且發(fā)病機(jī)制尚不明確，病情纏綿難愈，目前尚未形成比較系統(tǒng)且完善的治療方法，現(xiàn)多采用對(duì)癥支持療法?？v觀目前臨床已有的治療報(bào)道，中西醫(yī)結(jié)合是治療該病提高臨床療效的重要治療趨勢(shì)。而中醫(yī)藥治療可發(fā)揮其整體審查、辨證論治的優(yōu)勢(shì)，通過對(duì)病因病機(jī)的分析以抓住疾病本質(zhì)，提出根本治法，從而提升該病臨床療效。陳明嶺教授師承全國著名皮外科專家艾儒棣教授，為國家中醫(yī)藥管理局“四川文氏皮外科流派傳承建設(shè)項(xiàng)目”負(fù)責(zé)人及主要繼承人。陳明嶺教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，善用經(jīng)方，革故鼎新，擅長以中醫(yī)藥防治皮膚病。現(xiàn)將陳教授采用中醫(yī)藥治療SAPHO綜合征1例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男性，33歲，1年多前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌面及雙足跖面散在膿皰，伴有少量點(diǎn)狀出血，上覆鱗屑，自覺瘙癢，偶感腰痛不適，于四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科就診，診斷為“掌跖膿皰病”，予以外用藥治療(具體不詳)后無緩解。2019年3月4日，患者自感腰背部疼痛加重，于四川省人民醫(yī)院行全身骨顯像，結(jié)果提示：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及第5腰椎均有病變。2019年8月21日，患者因“反復(fù)腰骶部疼痛1+年，前胸疼痛伴皮疹半年，加重3月”于四川省骨科醫(yī)院住院治療，診斷為SAPHO綜合征。住院期間予以沙利度胺片25 mg，每晚1次；來氟米特20 mg，每晚1次，調(diào)節(jié)免疫，結(jié)合中醫(yī)治療如針灸推拿、中藥貼敷等溫經(jīng)通絡(luò)止痛。出院后患者仍覺關(guān)節(jié)疼痛。之后皮疹反復(fù)發(fā)作，發(fā)生規(guī)律為爆發(fā)性出疹2周，好轉(zhuǎn)消失維持1周，現(xiàn)患者為求中藥長期維持治療以緩解癥狀，遂于陳教授門診就診。查體：雙手掌部可見大量米粒大小膿皰，部分融合，雙足跖面可見少量散在膿皰，部分干涸伴有大量脫屑，胸鎖關(guān)節(jié)及第五腰椎棘突處有輕微壓痛。Schober征(+)、雙側(cè)4字征(±)、骨盆擠壓及分離試驗(yàn)(-)、雙髖關(guān)節(jié)叩痛(-)。

輔助檢查：2019年3月4日SPECT示：①雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及雙側(cè)肋軟骨結(jié)合處點(diǎn)病變，慢性炎性病變？與免疫疾病鑒別。②第五腰椎病變。

2019年8月21日胸鎖關(guān)節(jié)CT示：胸鎖關(guān)節(jié)及右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)密度增高，關(guān)節(jié)面毛糙；C4～C6胸椎緣毛糙、模糊，密度增高。

2019年8月21日腰椎CT示：腰椎序列連續(xù)，腰曲變直，T11、12及L2～L5椎體緣見斑片狀異常信號(hào)，局部終板毛糙、侵蝕、許莫氏結(jié)節(jié)形成；脊柱改變多系血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

2019年4月25日查血示：C-反應(yīng)蛋白12.2 mg/L↑，免疫球蛋白G18.66 g/L↑，免疫球蛋白Ag/L↑，白蛋白39.5 g/L↓。

2020年5月23日血常規(guī)示：白細(xì)胞10.6×109/L，紅細(xì)胞6.8×1012/L，血小板346×109/L；尿便常規(guī)正常。

2 診療經(jīng)過

一診(2020年7月20日)：患者訴胸鎖關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)處疼痛，彎腰活動(dòng)困難；雙手掌部有大量米粒狀大小膿皰，雙足跖面可見大量鱗屑；伴有怕冷、口干口苦，納可，二便正常；舌質(zhì)淡暗，苔白膩而厚，脈弦細(xì)。診斷為SAPHO綜合征，辨證為少陽病證，治以和解少陽，寒熱平調(diào)。方用小柴胡湯合桂枝芍藥知母湯加減，處方：竹葉柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參15 g、干姜10 g、大棗10 g、甘草6 g、薄荷5 g、桂枝10 g、白芍20 g、知母10 g、白附片10 g、麻黃10 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)20 g、醋延胡索20 g、蜈蚣2條、青蒿20 g、獨(dú)活10 g)，共6劑，配合院內(nèi)制劑白疕軟膏外用皮損處。

二診(2020年7月27日)：患者訴關(guān)節(jié)疼痛無明顯緩解，雙手掌部膿皰明顯減少，可見大量鱗屑，伴有口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈弦。治以上方改白附片20 g、蜈蚣1條、醋延胡索30 g，共7劑，囑仍配合外用白疕軟膏。

三診(2020年8月24日)：患者訴關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，手掌部膿皰明顯減少，鱗屑減少，口干改善，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治以上方改白附片30 g、白芍易為酒白芍30 g、加骨碎補(bǔ)30 g，共7劑，外治同前。

四診(2020年9月28日)：患者訴上次就診次日出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，皮疹爆發(fā)約2周后消失，自訴就診當(dāng)日曾急速跑步。上述癥狀約2周后緩解，刻下：胸鎖關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)未覺不適，腰腿痛明顯減緩，自覺脅肋部不適，但未觸及明顯壓痛點(diǎn)，手足部膿皰明顯緩解，且目前已維持半月余未發(fā)，好轉(zhuǎn)時(shí)間延長，治以上方去蜈蚣，易太子參為人參片15 g，加用桑寄生30 g，夏天無6 g，共7劑，外治同前。

1個(gè)月后電話隨訪，患者反饋服藥后關(guān)節(jié)疼痛較前大有好轉(zhuǎn)，手足部膿皰數(shù)目明顯減少，且發(fā)生頻率明顯降低，未出現(xiàn)皮疹爆發(fā)現(xiàn)象。目前患者仍在門診定期口服中藥治療，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示正常，病情維持穩(wěn)定。

3 討論

SAPHO綜合征的發(fā)生是在人體正氣虧損的基礎(chǔ)上，外來邪氣乘虛而入，最終導(dǎo)致濕熱毒邪作用于骨、關(guān)節(jié)從而出現(xiàn)骨痛、腫脹，作用于筋脈肉皮膚從而出現(xiàn)各種皮損[2]。在中國古代文獻(xiàn)中并沒有關(guān)于SAPHO綜合征的中醫(yī)病名具體論述，但對(duì)于其所主要表現(xiàn)出的骨關(guān)節(jié)及皮膚的病變分別都有古文論述。其中，骨關(guān)節(jié)受累以胸鎖肋關(guān)節(jié)最常見，其次是脊柱、骶髂等。《素問·長刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹”。皮膚病變以對(duì)稱性掌跖膿皰病以及痤瘡最為多見[3]。本案患者以掌跖膿皰病的皮膚病變?yōu)橹?，類似于中醫(yī)“瘑瘡”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載[4]：“瘑瘡每發(fā)指掌中，兩手對(duì)生茱萸形，風(fēng)濕癢痛津汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)久生蟲”“此證生于指掌之中，形如茱萸，兩手相對(duì)而生，亦有成攢者，起黃白膿皰，癢痛無時(shí)，破津黃汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)，極其疲頑”，詳細(xì)描述了掌跖膿皰病的發(fā)生部位、臨床特征。在辨證方面，陳教授從六經(jīng)辨證入手，依《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸肋、肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用”；結(jié)合《素問·厥論》言：”少陽厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧[5]”，考慮此患者病變所累及的胸鎖關(guān)節(jié)、前胸壁、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)為足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)循行處，結(jié)合患者伴隨癥狀，辨為少陽病證?；颊咚伢w正虛，又因六淫之邪外感乘虛侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，經(jīng)氣不利，關(guān)節(jié)疼痛遷延不愈；少陽樞機(jī)長久不利，營衛(wèi)氣血失調(diào)，體內(nèi)津液敷布障礙，致痰濕停聚，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，失于通利宣泄，蘊(yùn)結(jié)成毒，發(fā)于肌膚而成掌跖膿皰??；少陽經(jīng)陽氣薄弱，受邪后正邪抗?fàn)?，邪勝則陽微而怕冷；少陽受邪而病，邪熱熏蒸，膽熱循經(jīng)上泛而致口苦，津?yàn)闊嶙?，不能上榮清竅則口干；少陽布于脅肋部，邪犯少陽，經(jīng)氣不利，不通則通，故見脅肋不適；患者病久，關(guān)節(jié)痹阻疼痛，內(nèi)有痰濕積聚，郁而化熱，加之少陽膽氣郁阻，脈象緊張，故見舌淡暗，苔白膩而厚，脈弦細(xì)。

在治法方藥方面，陳教授以小柴胡湯為主方進(jìn)行加減，以和解少陽、通利樞機(jī)為治療大法，配合桂枝芍藥知母湯寒熱平調(diào)、清熱除濕，以達(dá)到藥至病所的目的，極大改善了患者關(guān)節(jié)疼痛，減少掌跖部皮損發(fā)作數(shù)量，降低復(fù)發(fā)率。原方以柴胡為君藥，其苦而微寒，可入肝膽經(jīng)，從而疏散伏藏于肝經(jīng)之郁熱；與黃芩合用，結(jié)合其清熱燥濕、瀉火解毒涼血之效，可清散少陽證之半表半里之郁熱；正如施今墨言其“既可調(diào)肝膽之氣機(jī)，又能傾瀉內(nèi)蘊(yùn)之濕熱”[6]。運(yùn)用太子參及大棗以扶正祛邪，并健脾益氣以防止邪氣內(nèi)傳；以干姜代替生姜，并與白附片、甘草合用，取其回陽通脈之效，使陽氣得以溫煦四肢末端；桂枝可溫通經(jīng)脈，助陽化氣，與白芍同用，一方面可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛，另一方面可調(diào)和營衛(wèi)，同時(shí)與附子合用亦可達(dá)助陽解表之功用；防風(fēng)、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕止痛，可緩解關(guān)節(jié)疼痛；加用蜈蚣通絡(luò)止痛，搜風(fēng)止痙，醋延胡索行氣止痛。諸藥合用，通利少陽樞機(jī)，佐以清熱除濕止痛以達(dá)和解少陽、寒熱平調(diào)之效。二診時(shí)加大白附片及醋延胡索劑量，以加強(qiáng)溫經(jīng)行氣止痛功效。三診時(shí)繼續(xù)加大附子、白芍劑量以溫經(jīng)緩急止痛，基于腎主骨的中醫(yī)理論，加用骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎強(qiáng)骨。四診時(shí)，陳教授考慮短暫病情加重與患者運(yùn)動(dòng)時(shí)身體應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)引發(fā)，加用桑寄生以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；夏天無以行氣止痛。治療過程中始終輔以院內(nèi)制劑白疕軟膏(生黃柏、制黃精、當(dāng)歸、苦參、地膚子、花椒、青黛、冰片等)以清熱解毒、潤燥止癢，發(fā)揮內(nèi)治結(jié)合中醫(yī)特色外治的優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，柴胡具有鎮(zhèn)痛解熱、增強(qiáng)免疫功能的作用；附子可抗寒冷、抗炎，調(diào)節(jié)免疫功能以達(dá)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；骨碎補(bǔ)可促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收，推遲骨細(xì)胞退行性病變，降低骨性關(guān)節(jié)病發(fā)生率；白芍可調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞及體液免疫，可松弛骨骼肌，具有明顯的鎮(zhèn)痛抗炎作用[7]；蜈蚣、苦參等均為治療過敏性皮膚病的要藥，其中苦參是一種免疫抑制藥，可治療多種免疫性疾病[8]。

4 結(jié)語

陳明嶺教授以中醫(yī)療法論治SAPHO這一骨關(guān)節(jié)合并皮膚病變的難治性綜合征，發(fā)揮了中醫(yī)整體觀念及辨證論治優(yōu)勢(shì)，取得了良好的臨床療效，表明中醫(yī)藥對(duì)SAPHO綜合征這一難治性疾病有其優(yōu)勢(shì)。長遠(yuǎn)來看，本病的中西醫(yī)結(jié)合治療將是未來的主要趨勢(shì)，中醫(yī)治療理論博大精深，治療手段多樣，因此中醫(yī)藥治療SAPHO綜合征仍需進(jìn)一步深入探索。