陳慧玲，黃 寧

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合皮膚病高校重點實驗室，福建 福州 350001)

三因制宜，即因時、因地、因人制宜，指的是根據(jù)時令、氣候、物候、地域、人事等的特點及變化規(guī)律來制定相應的治療方法。中醫(yī)學理論體系有兩大特點，一是整體觀念，二是辨證論治，而三因制宜理論正是這兩大特點的集中體現(xiàn)，不斷指導著世代醫(yī)家遣方用藥。三因制宜理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖內(nèi)經(jīng)中并無系統(tǒng)具體地將其單獨羅列出來，但無論是描述人體生理或病理狀態(tài)的篇章，涉及養(yǎng)生還是治病的內(nèi)容，都處處滲透著三因制宜的思想，強調(diào)天、地、人三者的密切關系。而后代醫(yī)家如東漢張仲景、金元四大家、溫病四大家等，均有自己獨特的學術(shù)思想，但無一背離這一基本的治療原則，并在此基礎上進行發(fā)揮。

皮膚是人體與天、地之間聯(lián)系最直接、最密切的屏障，因此臨證治療皮膚病時，除了圍繞人本身的特點辨證分析，還應觀察天、地的變化作用于人而產(chǎn)生的影響，三因制宜，更有利于抓準病機，尤其對難治性皮膚病的診療具有重要意義。

特應性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種遺傳過敏相關的炎癥性皮膚病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚干燥作癢、濕疹樣皮疹，具有慢性復發(fā)性的特點及年齡階段特征，常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎等變態(tài)反應性疾病。從流行病學角度來看，我國AD的患病率呈逐年明顯上升趨勢。本病至中后期，皮損多呈現(xiàn)干燥、肥厚性改變或結(jié)節(jié)性癢疹樣皮損，且瘙癢劇烈難忍，中醫(yī)學將此歸為血虛風燥型，西醫(yī)學則稱為青少年及成人期特應性皮炎。此類患者因外觀損害及長期反復的瘙癢，生活質(zhì)量嚴重降低，因此，現(xiàn)階段醫(yī)者的任務便是探尋行之有效的治療方法，減輕患者的痛苦。

顧植山教授認為，辨證時將某一時間點上采集到的癥狀和體征集合在一起，分析其寒熱虛實等屬性，是空間的、靜態(tài)的思維方式；抓病機則要求從動態(tài)的、時間的、相互關系的、綜合的角度看問題[1]。辨證論治是基礎，審察病機是關鍵。筆者由此產(chǎn)生了思考，血虛風燥型特應性皮炎患者，長期反復發(fā)作，證同治亦同，轉(zhuǎn)歸卻出現(xiàn)差異，原因何在？只用“證”去概括問題，可能存在一定的局限性，無法全面解釋疾病的發(fā)生發(fā)展，不同時空的人出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)，治法應隨病機靈活調(diào)整，這便體現(xiàn)了三因制宜的優(yōu)勢。

1 因時制宜，病可與期

人上合于天，稟承木、火、土、金、水等五常之氣，生理狀態(tài)下，自然界呈現(xiàn)出生、長、化、收、藏的規(guī)律時，人體順應四時的變化而出現(xiàn)陰陽消長，得以生生化化。《素問·四氣調(diào)神大論》：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變；逆夏氣，則太陽不長，心氣內(nèi)洞；逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M；逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨沉。”反之，逆天之紀，則臟腑受損，百病叢生。因此，臨證療疾，必須謹候其時。

1.1 先立其年，以明其氣

《素問·至真要大論》有云：“謹候氣宜，無失病機?！睍r間的劃分是固定的，而時氣卻處于不停的變幻當中，掌握運氣的變化，把握準確的病機，對預測疾病的走向、指導臨床用藥至關重要。王靜等[2]對使用運氣司天方治療濕疹顯效的兩則醫(yī)案進行分析，認為其“同人同病，異時而作，則驗方不驗；異人同病，同時為治，卻一中即一”的原因皆在于運氣。

《素問·五常政大論》云：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……咳嚏鼽衄鼻窒，瘡瘍寒熱胕腫……少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從……喘嘔寒熱，嚏鼽衄鼻窒，大暑流行，甚則瘡瘍燔灼?！被馃嶂笆侵嗅t(yī)外科疾病中最主要的致病因素，火熱之氣容易通過影響肺氣的宣發(fā)肅降，從而使皮毛、鼻竅產(chǎn)生病變。血虛風燥型特應性皮炎患者，皮膚屏障功能受損，表現(xiàn)為皮膚干燥、經(jīng)表皮水分丟失增加，若遇火熱之氣，一則肺失宣降、肌膚失養(yǎng)，二則津液燔灼、虛燥更甚，何以避之？王海燕等[3]認為，特應性皮炎患者皮膚屏障功能受損應責之肺脾功能失調(diào)，此時，注重調(diào)節(jié)肺脾功能，保證津液正常的輸泄，修復皮膚屏障，才能應對“虛邪賊風”。

1.2 春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰

《醫(yī)防治學總論》將因時制宜解釋為兩層含義，其一是指發(fā)病年份、季節(jié)、晝夜不同，治療應有區(qū)別；其二是指選擇最佳的時間按時施治。所謂春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，并非指不同季節(jié)一定要用不同的“養(yǎng)”法，而是相對的概念，即根據(jù)人體的狀態(tài)靈活選擇最有利于調(diào)整陰陽的時間或依據(jù)時節(jié)氣候的特點選擇最有利于調(diào)整人體陰陽的方法。

特應性皮炎患者，病情常在春夏季節(jié)加重，而發(fā)展至血虛風燥型時，卻往往在秋冬更易復發(fā)。秋主收，冬主藏，雨水稀少，空氣干燥，尤其秋季，以燥盛為特點，閩醫(yī)肖氏皮科流派傳承人肖定遠教授認為，燥邪最易耗傷肺陰，繼而損傷皮膚屏障，耗傷陰血，使它邪乘虛而入，出現(xiàn)干燥、瘙癢、脫屑等表現(xiàn)，因此秋季治療皮膚病之時，常在辨證基礎上酌加養(yǎng)陰潤肺、輕宣潤燥之品，如生地、玄參、百合等[4]。燥性干澀，易傷津液，易侵犯皮膚，血虛風燥型特應性皮炎患者，屬陰偏衰之人，故秋冬時節(jié)應注重固護陰血、忌辛散藥，適當食用寒涼之品。

1.3 應時之變，與時俱進

把握時代特征亦為因時制宜的含義之一。隨著社會的進步，氣候環(huán)境、人們的生活習慣等各方面都發(fā)生了變化，人體的氣血盛衰也不同以往。劉宏偉[5]研究20世紀50-80年代慢性腎小球疾病的證候變遷，結(jié)果提示脾腎陽虛型明顯減少，而陰虛證卻明顯增多，從而修正了慢性腎小球疾病以陽虛為主的觀念。全球氣候變暖，冬短夏長，且現(xiàn)代人常熬夜，容易暗耗陰津，普遍存在陰虛燥熱的表現(xiàn)。處于這樣的時代，對血虛風燥型特應性皮炎患者而言，無疑是雪上加霜，故在辨證基礎上可酌加養(yǎng)陰之品；社會環(huán)境改變，生活節(jié)奏加快，人們更容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等消極情緒，在如今“生物-心理-社會”的醫(yī)學模式下，要重視心理因素對人的影響，囑患者調(diào)暢情志，在辨證基礎上可酌加疏肝解郁之品。時代更迭帶來體質(zhì)等因素的改變，治療要“與時俱進”。

2 因地制宜，權(quán)衡燥濕

人仰賴天地之氣及其化生的物質(zhì)得以生存，因此人的生命形態(tài)不僅受天的影響，地的變化也時刻影響著人。張介賓云：“地勢不同則氣習有異，故治法亦隨而不一也?！睂W習古代醫(yī)家經(jīng)驗，必須立足于其地理環(huán)境，如“滋陰派”鼻祖朱丹溪，地處婺州義烏，結(jié)合南方人體質(zhì)柔弱的特點，力倡“陽常有余，陰常不足”之說，善用滋陰降火之法。

《素問·氣交變大論》曰：“東方生風……南方生熱……中央生濕……西方生燥……北方生寒?！辈煌赜蛴胁煌淖兗膊∽呦虻囊蛩?，按內(nèi)經(jīng)“燥勝則干”的理論，推測特應性皮炎血虛風燥型的地域分布特點，應是西北地區(qū)多見。而蔣有讓等[6]對重慶地區(qū)200例特應性皮炎患者進行聚類分析研究，結(jié)果顯示臨床證型分布中血虛風燥型占15.5%，僅次于脾胃虛弱型。川渝地區(qū)的氣候以濕熱為特點，血虛風燥型所占比重卻不在少數(shù)，緣由為何？燥與濕兼。

《素問·至真要大論》曰：“陽明厥陰，不從標本，從乎中也?！迸R床辨證時我們一般將燥與濕放在對立面，認為燥能祛濕，但內(nèi)經(jīng)中卻常見“燥與濕兼”的相關描述[7]。細究燥、濕的關系，能知兩者并不矛盾，張仲景不拘泥于內(nèi)經(jīng)“燥者濡之”的思想，在《傷寒雜病論》中明確提出了燥證的另一病機是津液輸布障礙，而濕邪為患，有礙氣機，影響津液正常敷布，不能濡養(yǎng)肌膚腠理，產(chǎn)生了燥象，燥濕互化，病程纏綿[8]。

同理，血虛風燥型特應性皮炎，病位在血分，本為陰虧，機體津液不足，呈現(xiàn)一派干燥之象，若久居濕熱之地，易感濕熱之邪，熱邪傷津，使其不行濡潤之功，濕邪亦趁虛侵襲肌膚，占據(jù)津液正常運行的通道卻不行其生理功能，使津液輸布異常，進一步加重了燥象，燥濕相兼為患，病情反復，可見舌體胖大、裂紋?！稌r病論》云：“南方之人，體氣不實，偶觸糞土沙穢之氣，即腹痛悶亂。”我國南方為潮濕溫熱之地，尤其東南沿海地區(qū)，臨海風盛，故眾人腠理疏松，易犯風、濕、熱等邪氣，閩醫(yī)肖氏皮科流派傳承人肖定遠教授位居福州，針對此地氣候濕熱氣重，易生濕熱、熱毒的特點，臨證用藥常予金銀花、連翹、土茯苓、綿萆薢、薏苡仁等清熱、解毒、燥濕之類[4]。朱仁康教授認為，導致異位性皮炎發(fā)生的外因責之濕、熱、風三者，主張固本同時，治以祛風止癢、清熱利濕[9]。

《素問·五常政大論》曰：“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之?！睗駸嶂兀Ｓ们鍩崂麧裰?，藥性寒涼，易損脾陽，而東南之人多瘦小柔弱，不受攻伐，故用藥宜輕靈，避免用寒太過。處東南方的血虛風燥型特應性皮炎患者，養(yǎng)血潤燥同時，應兼以祛風清熱利濕，而苦寒之藥易化燥傷陰，滋膩之藥易“閉門留濕”，如何權(quán)衡燥濕？“辛以潤之”，用苦宜微苦，用辛溫宜潤而不燥。

3 因人制宜，以人為本

《醫(yī)學源流論》指出：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！比司犹?、地之間，感知天地的變化而出現(xiàn)陰陽消長，在相同的時空坐標下可能表現(xiàn)出不同特點，故治療疾病始終要以人為中心，而三因制宜的重點也在于因人制宜，即指根據(jù)人的體質(zhì)、年齡、性別、飲食、生活習慣等不同采取相應的治療手段。

3.1 因體質(zhì)制宜

體質(zhì)影響人對致病因素的敏感性及疾病發(fā)展的傾向性，從某種程度上來說，因人制宜的本質(zhì)是因質(zhì)制宜。體質(zhì)存在相對穩(wěn)定性，同時受各種因素影響，可變、可測、可調(diào)。肖定遠教授臨床每遇久病不愈的患者，多放眼整體，著重于改善病人體質(zhì)，看似藥不對癥，卻常收獲滿意療效[4]。秦爽[10]基于中醫(yī)體質(zhì)因素對海南地區(qū)特應性皮炎的研究結(jié)果顯示，隨年齡增加，平和質(zhì)開始減少，單一體質(zhì)也逐漸轉(zhuǎn)向兼夾體質(zhì)，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)在青春期及成人期特應性皮炎患者中的比例明顯高于嬰幼兒及兒童期，這表明，經(jīng)歷漫長的病情反復，病機逐漸復雜，患者體質(zhì)不再單一，陽虛、氣虛、濕熱、血瘀、氣郁等體質(zhì)特點可能是影響本病走向的重要因素，因此臨床治療時要考慮體質(zhì)的影響，改善體質(zhì)的偏頗，為“治未病”提供可能。此外，秦爽[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，相比男性患者，女性患者血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)明顯較多，平和質(zhì)較少，說明性別差異亦有可能導致疾病發(fā)生發(fā)展的不同?！夺t(yī)學正傳》曰：“婦女宜調(diào)其血以耗其氣，男子宜調(diào)其氣以養(yǎng)其血。”依據(jù)性別的不同生理特點，采取針對性的治法，能取得不錯的臨床療效。

3.2 因年齡制宜

特應性皮炎具有明顯的年齡階段特征，因此年齡是本病臨床辨治的重要依據(jù)之一。隨著生長發(fā)育及病程遷延，除了考慮年齡增長本身帶來的生理變化，長久養(yǎng)成的不良習性也是“人致病”的一種。國醫(yī)大師禤國維教授對特應性皮炎患者分不同年齡階段及皮損特點進行論治，認為青年及成人期患者多由嬰幼兒發(fā)展而來，一是病程日久，氣血虧損；二是起居不慎，煩勞、熬夜無度，耗氣傷血，腎之氣陰不足，無以溫煦、推動、濡養(yǎng)；三是飲食不節(jié)，嗜食辛辣炙煿之品，釀生濕熱；四是情志失常，本病長期的折磨、困擾，社會和生活壓力的增大，都可能使患者出現(xiàn)焦躁不安等肝郁氣滯的表現(xiàn)，故治療時以補腎固氣為大法，善用女貞子、旱蓮草等滋腎填陰藥物，兼以疏肝、清熱、利濕、止癢[11]。

4 結(jié)語

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“用藥之道，貴因時、因地、因人，活潑斟酌，以勝病為主?！毖擄L燥型特應性皮炎的產(chǎn)生，必定是三邪共同作用的結(jié)果，因此要求臨證時以人為本，結(jié)合天、地對人的影響，在整體觀念指導下分析病機，從而制定相應的治療方案。以三因制宜原則為基礎，在一定程度上補充了辨證的不足，能避免有所疏忽，更加全面看待疾病本身，給予治療血虛風燥型特應性皮炎以啟發(fā)，從而進一步提高臨床療效。