洪橋梅，周文琪，羅小兵，李 寧，馮 茹，劉曦慧，袁 正

膝前痛(anterior knee pain,AKP)包括髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征在內(nèi)的多種情況，典型癥狀是膝關(guān)節(jié)前的疼痛，下跪、下蹲和跑步等可使髕股關(guān)節(jié)壓力增大的動(dòng)作會(huì)誘發(fā)或加重癥狀[1]。AKP目前主要采用非手術(shù)治療，但保守治療如非甾體類消炎藥、物理療法、針灸、膝關(guān)節(jié)矯形器、足弓墊、肌內(nèi)效貼等方法療效不佳[2-8]，而運(yùn)動(dòng)療法對(duì)減輕AKP病人的疼痛有積極作用[9-12]。股四頭肌作為髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)最主要的原動(dòng)肌，其柔韌性的改善從運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)和生物力學(xué)機(jī)制上分析，對(duì)于改善髕股關(guān)節(jié)的不良應(yīng)力和穩(wěn)定性有重要作用。研究[13]證實(shí)，AKP的發(fā)生與股四頭肌柔韌性不足明顯相關(guān)。但目前尚無(wú)股四頭肌拉伸訓(xùn)練對(duì)AKP康復(fù)效果研究的相關(guān)報(bào)道?；诖耍狙芯繑M探討股四頭肌拉伸訓(xùn)練對(duì)于AKP不同誘發(fā)因素的干預(yù)效果，以期為AKP病人選擇具有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月于四川省骨科醫(yī)院門診就診的AKP病人42例。其中男24例，女18例；年齡18～44歲；身高150～185 cm；體質(zhì)量44～90 kg。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各21例，2組病人性別、年齡、身高、體質(zhì)量以及患肢柔韌性具有可比性。

AKP診斷參考《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》和《美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的相關(guān)研究[3,14]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)膝前或者髕后的隱匿性疼痛≥6周；(2)疼痛可由以下至少1種動(dòng)作誘發(fā)：屈膝久坐、跪、下蹲、跑、跳、上/下樓梯、髕骨觸診；(3)排除明確的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性(如肌腱、韌帶、半月板等)損傷，排除明確診斷的膝關(guān)節(jié)疾患(如骨折、髕骨脫位或半脫位、退行性骨關(guān)節(jié)炎等)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述AKP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～40歲；(3)情緒、心智正常，能配合臨床實(shí)驗(yàn)；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(2)膝關(guān)節(jié)有積液、腫脹；(3)由髖關(guān)節(jié)、腰椎或其他骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)傷病引起的下肢的疼痛；(4)合并相關(guān)心、肺、腎等嚴(yán)重臟腑病變，無(wú)法接受實(shí)驗(yàn)方案的其他疾病(如精神病等)。

1.2 方法 本研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)、單盲、臨床對(duì)照試驗(yàn)，治療前避免向病人透露分組、治療等相關(guān)信息，研究過(guò)程中避免向測(cè)試人員透露分組、治療等信息。第一次揭盲時(shí)，將樣本分配序列號(hào)與分組情況記錄表進(jìn)行核對(duì)，按不同組將結(jié)果資料分類以供分析。數(shù)據(jù)分析結(jié)束后進(jìn)行第二次揭盲，各組樣本分配序列號(hào)所記錄的治療措施與分組情況記錄表核對(duì)，確定觀察組和對(duì)照組2組，查看分析結(jié)果。

2組病人均于治療前進(jìn)行股四頭肌柔韌性的測(cè)試，均接受門診常規(guī)康復(fù)治療，治療方案為口服雙氯芬酸鈉緩釋片，每日1片；中醫(yī)電針治療每周3次，循經(jīng)及局部取穴：血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、風(fēng)市；行針手法：平補(bǔ)平瀉。觀察組加用弓步跪姿拉伸股四頭肌訓(xùn)練，操作方式為保持核心穩(wěn)定，禁止塌腰；支撐側(cè)腿弓步在前，小腿垂直地面，大腿平行地面；拉伸側(cè)髖關(guān)節(jié)最大幅度后伸，大腿遠(yuǎn)端跪貼于軟墊上固定，同側(cè)手盡量拉足跟貼近臀部，股四頭肌充分拉伸感；均勻呼吸，每組保持30 s，共3組，組間休息30 s(見(jiàn)圖1)。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)治療師教授動(dòng)作，囑病人回家進(jìn)行每周5次、連續(xù)6周的訓(xùn)練。為了保證治療方案實(shí)施質(zhì)量，建立微信群，要求病人每次訓(xùn)練拍照上傳，由專人監(jiān)督動(dòng)作完成質(zhì)量，并記錄，要求病人每2周到醫(yī)院進(jìn)行一次動(dòng)作質(zhì)量檢查和改善。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在初次治療前和全部治療結(jié)束后，對(duì)病人進(jìn)行Kujala評(píng)分(anterior knee pain scale,AKPS)問(wèn)卷調(diào)查和日常生活、屈膝久坐、上樓梯、下樓梯、下蹲、10 km/h跑步機(jī)慢跑動(dòng)作的疼痛VAS評(píng)分。指定一名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的測(cè)試人員對(duì)所有入組病人進(jìn)行治療前后的評(píng)估測(cè)試，測(cè)試人員除評(píng)估外不參與入組病人、康復(fù)治療等其他試驗(yàn)過(guò)程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組均無(wú)提前退出試驗(yàn)者和不良事件發(fā)生。2組病人治療前AKPS評(píng)分和各項(xiàng)VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組病人AKPS評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，除屈膝久坐VAS評(píng)分(P>0.05)外，其他各項(xiàng)VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且治療后觀察組AKPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，除屈膝久坐VAS評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其他各項(xiàng)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組治療前后AKPS評(píng)分和VAS評(píng)分比較(n=12；分)

3 討論

AKPS是量化AKP病人功能障礙的最常用的量表之一，由13個(gè)選擇題組成，用于衡量AKP病人臨床癥狀和相關(guān)功能活動(dòng)的受限程度。整體評(píng)分最低得分為0，表示膝關(guān)節(jié)癥狀和功能受限很嚴(yán)重。最高得分為100，表示膝關(guān)節(jié)既無(wú)任何疼痛癥狀，也沒(méi)有任何日常功能受限。AKPS用于評(píng)價(jià)AKP病人膝關(guān)節(jié)疼痛和功能狀況，有很好的信效度，已被廣泛用于臨床試驗(yàn)。在常用的膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表中，AKPS囊括了關(guān)于影響AKP病人的常見(jiàn)癥狀和功能限制的具體問(wèn)題，所以是可用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)特殊運(yùn)動(dòng)狀況的量表[15]。研究[16]證明，中國(guó)病人在心理上能夠接受AKPS的中文翻譯版本，且其測(cè)量結(jié)果是可靠和有效的。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人治療后AKPS有明顯升高，且治療后高于對(duì)照組，提示拉伸訓(xùn)練可有效改善AKP病人臨床癥狀和相關(guān)功能活動(dòng)受限。

由各種功能活動(dòng)誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛是AKP最主要的病理特征和臨床癥狀，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。目前尚無(wú)研究證明非甾體類消炎藥對(duì)于減輕AKP病人的疼痛癥狀有效果，且目前關(guān)于硫酸氨基葡萄糖和皮質(zhì)類藥物在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的效果也尚不能確定[14]。中醫(yī)治療方面，針對(duì)股四頭肌扳機(jī)點(diǎn)部位的針刺治療效果亦欠佳[3]。本研究結(jié)果表明，對(duì)照組病人臨床疼痛癥狀改善效果不佳，而股四頭肌拉伸訓(xùn)練對(duì)于AKP病人上樓梯、下樓梯、下蹲和慢跑動(dòng)作誘發(fā)的疼痛癥狀都有較好的緩解作用，觀察組病人改善程度大于常規(guī)治療組，但在屈膝久坐疼痛方面，2組病人均無(wú)明顯改善，可能是由于屈膝久坐是一種靜態(tài)姿勢(shì)，對(duì)于股四頭肌本身功能要求不高，故股四頭肌拉伸對(duì)于其疼痛癥狀改善無(wú)明顯效果，其有效治療方式還需進(jìn)一步試驗(yàn)研究。

綜上所述，股四頭肌拉伸訓(xùn)練對(duì)AKP病人疼痛和功能受限有較好改善作用，對(duì)于其疼痛常見(jiàn)誘因亦有積極的干預(yù)作用，可以作為臨床上AKP病人康復(fù)治療的選擇。