張 寧

重度脊柱側(cè)后凸畸形是指側(cè)凸、后凸Cobb角>90°的脊柱畸形[1-2]。其病理改變復(fù)雜，極易合并嚴重胸廓畸形，嚴重影響病人肺功能，因而病人手術(shù)耐受性差，矯形難度大，并發(fā)癥多，風(fēng)險極高。對于重度脊柱側(cè)后凸畸形，目前常用的手術(shù)為經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(PSO)和后路全脊椎切除術(shù)(PVCR)[3]。因PSO截骨量較小而矯形程度有限，PVCR截骨量過大而風(fēng)險過高[4]，故介于二者之間的楔形截骨倍受臨床青睞。楔形截骨術(shù)是PSO基礎(chǔ)上的4級截骨，需切除臨近椎間盤和上下終板[5]。已有臨床研究[6]表明，經(jīng)后路楔形截骨術(shù)能夠有效降低重度脊柱側(cè)后凸畸形病人的術(shù)中出血量、神經(jīng)功能損傷及感染等風(fēng)險，安全性高，加之其操作簡單的優(yōu)點，是目前臨床的優(yōu)選方案。本研究比較PSO與腰椎后路楔形截骨術(shù)治療重度脊柱側(cè)后凸畸形的臨床療效?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2018年6月收治的80例重度脊柱側(cè)后凸畸形病人作為研究對象，其中男47例，女33例，年齡21～77歲。納入標準：(1)所有病人均經(jīng)X線片檢查診斷為重度脊柱側(cè)后凸畸形；(2)脊髓神經(jīng)功能損傷Frankle分級≤C級；(3)主彎Cobb角>90°；(4)治療依從性好并完成12個月隨訪者。排除標準：(1)合并血液系統(tǒng)疾病者；(2)手術(shù)不耐受者；(3)合并嚴重心、肺等重要臟器功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有病人及家屬均簽署研究知情同意書。將病人隨機分為觀察組和對照組，各40例，觀察組男23例，女17例，年齡22～76歲；對照組男24例，女16例，年齡21～77歲，2組性別、年齡等臨床資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組病人入院后均進行X線片、CT和MRI檢查，對其矢狀面和冠狀面Cobb角進行測量，充分掌握病人脊髓受壓程度及是否合并髓內(nèi)疾病等臨床情況。(1)對照組：實施經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)，具體操作：病人全麻，取俯臥位，在充分暴露擬截骨椎體兩側(cè)的椎弓根后，切除小關(guān)節(jié)突、棘突、分椎板及椎板。然后沿椎弓根外側(cè)骨膜向下剝離至椎體側(cè)緣，將一側(cè)椎體外壁去除后再沿對側(cè)椎弓根對對側(cè)部分椎體進行切除。采用“V”截除椎弓根內(nèi)壁與椎體后壁，降低病人腰橋高度，閉合間隙并臨時固定，然后再處理下一截骨，植骨融合使用切除骨質(zhì)進行。縫合，常規(guī)引流，48 h拔除引流管。(2)觀察組：實施腰椎后路楔形截骨術(shù)，具體操作：病人全麻，取俯臥位，于術(shù)前影像定位的切口位置作正中切口，沿兩側(cè)骨膜向下剝離豎脊肌以充分暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)畸形節(jié)段，并將相應(yīng)畸形節(jié)段椎板切除。暴露脊髓并將硬脊膜向一側(cè)牽引，然后進行兩側(cè)截骨，將椎間盤、骨贅和上下軟骨終板切除?；巫刁w充分松解后，以椎體后緣作為支撐點適度撐開，矯形角度確定滿意后截骨，暴露松質(zhì)骨面后植入自體骨或椎間融合器。最后安裝預(yù)彎固定棒，以雙棒交替加壓和后路加壓固定并矯正脊柱畸形?？p合，常規(guī)引流，48 h拔除引流管。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 麻醉清醒后鼓勵病人進行上下肢活動，在耐受疼痛的情況下指導(dǎo)病人進行四肢關(guān)節(jié)主動活動，包括向上勾腳-鍛煉脛前肌和向下蹬腳-鍛煉小腿三頭肌的踝泵訓(xùn)練，以預(yù)防下肢靜脈血栓(見圖1A、1B)。第3天開始指導(dǎo)并鼓勵病人對股四頭肌等進行長收縮運動，逐步進行高抬腿練習(xí)(見圖1C)。第5天床旁攝片確定無異常之后，指導(dǎo)病人緩慢搖高床頭，使病人處于半臥位進行相關(guān)鍛煉，然后視病人情況逐步進行仰臥挺腹訓(xùn)練和五點支撐訓(xùn)練以鍛煉腰背肌(見圖1D、1E)。7 d后可進行床沿坐位和站位交替訓(xùn)練，10 d后視情況在支護器具輔助下慢步行走訓(xùn)練，視病人耐受程度適當增加運動量，2周后拆線。出院后指導(dǎo)病人及家屬，輔助多作四肢運動，但要盡量避免扭軀、彎腰和側(cè)屈等活動，以防脊柱內(nèi)固定釘棒斷裂。同時飲食禁過飽，功能鍛煉要適度。支護器具佩戴時間不得少于6個月，同時加強腹肌和背肌訓(xùn)練，以及聳肩和擴胸運動，鍛煉平衡肌力。隨訪12個月。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)測量2組病人術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后12個月的Cobb角矯正情況；(2)于術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月評價Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日常生活活動能力(ADL)評分。ODI評分：包括疼痛、單項功能、綜合功能三個方面共10項，每項0～5分，得分越高說明腰部功能障礙越嚴重。ADL評分：包括進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10項，共100分，得分越高說明日常生活活動能力越強。(3)術(shù)前和術(shù)后12個月對病人脊髓神經(jīng)功能進行Frankle分級：A級，損傷平面以下感覺和肌肉運動功能完全消失；B級，殘留部分感覺功能，隨意運動功能消失；C級，感覺功能存在，殘留部分無實用價值的運動功能；D級，感覺運動功能存在，但有神經(jīng)損傷癥狀和體征；E級，正常。(4)記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、平均固定節(jié)段數(shù)等臨床手術(shù)指標資料。(5)記錄出血過多、椎管狹窄、腰背疼痛加劇等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組Cobb角矯正情況比較 2組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后Cobb角差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后Cobb角明顯低于術(shù)前(P<0.01)；但術(shù)前和術(shù)后2組間Cobb角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。典型病例：女，23歲，L1先天性脊柱側(cè)后凸畸形，病人Cobb角從術(shù)前82°矯正為33°(見圖2)。

表1 2組手術(shù)前后的Cobb角比較

2.2 2組功能障礙和日常生活活動能力比較 2組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后ODI和ADL評分差異均有統(tǒng)計意義(P<0.01)，2組間術(shù)后6個月、12個月的ODI和ADL評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組手術(shù)前后ODI和ADL評分比較分)

2.3 2組脊髓神經(jīng)神經(jīng)損傷分級比較 術(shù)前2組間Frankle分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個月2組間Frankle分級差異有統(tǒng)計意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組手術(shù)前后Frankle分級比較[ n；百分率(%)]

2.4 2組臨床手術(shù)資料比較 觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均明顯低于對照組(P<0.01)，2組間手術(shù)時間和平均固定節(jié)段數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組臨床手術(shù)資料比較

2.5 2組并發(fā)癥比較 觀察組沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；對照組出現(xiàn)1例腰背疼痛加劇，經(jīng)對癥治療3 d后緩解，1例出血過多轉(zhuǎn)入ICU，7 d后病情緩解而轉(zhuǎn)入普通病房。

3 討論

對于陳舊性胸腰椎骨折、退行性側(cè)凸等角狀后凸畸形且手術(shù)耐受差的高創(chuàng)傷矯形手術(shù)病人，楔形截骨術(shù)有比較大的優(yōu)勢。本研究中Cobb角均從100°左右矯正至40°左右，矯正率超過60%。這與閆煌等[7]報道的結(jié)果接近，其矯正率可達68.1%。姜超等[8]得到的術(shù)后Cobb角改善率為(59.6±22.05)%，與本研究的結(jié)果基本相當。本研究中有一年輕女性病人Cobb角從術(shù)前82°矯正為33°，顯示了楔形截骨術(shù)對重度脊柱側(cè)后凸畸形的良好效果。PSO要對全部椎弓根、棘突、椎板和部分關(guān)節(jié)突和椎體進行切除，極易破壞脊柱的穩(wěn)定性和周圍血運。腰椎后路楔形截骨術(shù)則可有效減少截骨處骨與骨之間的直接接觸，可盡量保留椎弓根。因此，腰椎后路楔形截骨術(shù)一方面可以通過減少截骨處骨與骨的直接接觸而達到保護周圍血運的作用，確保截骨術(shù)后快速融合，避免失血量過大而導(dǎo)致病人死亡等不良事件[8-9]。另一方面，腰椎后路楔形截骨術(shù)對椎弓根的保留能夠提供穩(wěn)定支點，可以減少該水平內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力和不穩(wěn)定，從而降低內(nèi)固定失敗率及連接釘棒系統(tǒng)斷裂的概率[10]。而PSO發(fā)生連接釘棒系統(tǒng)斷裂、椎體脫位、假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險極高，有研究[11-12]表明，PSO術(shù)后連接釘棒系統(tǒng)斷裂和假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率高達32%，直接對截骨處的骨融合產(chǎn)生不良影響。

本研究結(jié)果顯示，腰椎后路楔形截骨術(shù)病人的功能障礙改善和日常生活活動能力提高顯著優(yōu)于行PSO的病人，其原因正是如此。腰椎后路楔形截骨術(shù)切除上下椎間盤控制了病人部分椎體活動度，使得椎體中、后柱能夠承擔大部分應(yīng)力[6,13]，加之科學(xué)有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，不僅消除了病人康復(fù)過程中的悲觀、焦慮情緒，而且通過脊柱彈性主動訓(xùn)練、肺功能訓(xùn)練、喚醒試驗訓(xùn)練等康復(fù)方式保證了手術(shù)療效[14-15]，從而改善了病人功能障礙，提高了病人日常生活活動能力。

脊髓神經(jīng)損傷是手術(shù)過程中難以避免的并發(fā)癥。對于重度脊柱側(cè)后凸畸形來講，因脊髓長時間處于牽張狀態(tài)，部分病人術(shù)前因脊髓缺血缺氧或受壓而早已發(fā)生神經(jīng)功能障礙。在本研究中，術(shù)前并發(fā)神經(jīng)功能障礙而Frankle分級為A級者近20%，而術(shù)后Frankle分級B級+C級者也高達近30%。這國內(nèi)外文獻報道的0～30.7%基本吻合[16-17]。本研究結(jié)果顯示，腰椎后路楔形截骨術(shù)的神經(jīng)功能障礙Frankle分級明顯優(yōu)于PSO，顯示了更好的手術(shù)安全性。根據(jù)WANG等[18]的報道，其神經(jīng)障礙并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.7%，低于本研究。究其原因，可能是在手術(shù)操作過程中固定釘棒雙側(cè)交替矯正時截骨端發(fā)生移位，或者是截骨端對合時可能造成脊髓扭曲、褶皺及壓迫，抑或是上下位椎板邊緣咬除過程中減壓不夠充分而導(dǎo)致脊髓神經(jīng)發(fā)生機械性壓迫。本研究中，腰椎后路楔形截骨術(shù)的術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間明顯少于PSO。本組中就有1例行PSO的病人發(fā)生出血量過大而轉(zhuǎn)入ICU。AKGüL等[19]認為，術(shù)中出血量過多不僅會導(dǎo)致術(shù)后輸血和并發(fā)癥發(fā)生率增高，而且還因為住院時間延長而增加病人家庭經(jīng)濟負擔。

綜上所述，腰椎后路楔形截骨術(shù)創(chuàng)傷小，結(jié)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可改善病人腰椎功能和脊髓神經(jīng)功能障礙，提高病人生活質(zhì)量。但是，本研究隨訪時間較短，加之病例數(shù)不多，不足以說明腰椎后路楔形截骨術(shù)對傳統(tǒng)截骨術(shù)的長期優(yōu)勢，因此還需要進一步的研究驗證。